Trattamento dell'asma bronchiale infezione-dipendente

Il programma di trattamento comprende le seguenti aree principali.

Trattamento eziologico (nella fase acuta) - eliminazione del processo infiammatorio acuto o esacerbazione di quello cronico nel sistema broncopolmonare, bonifica di altri focolai di infezione.

In caso di asma bronchiale causato dal fungo Candida è necessario evitare il contatto con muffe sul lavoro e in casa, usare soluzioni fungicide disinfettanti; limitare il consumo di prodotti contenenti funghi lieviti (formaggi, birra, vino, pasta lievitata); disinfettare i focolai di infezione con farmaci antimicotici.

1. Terapia farmacologica: antibiotici (tenendo conto della sensibilità della flora e della tolleranza individuale); sulfonamidi a rilascio prolungato; in caso di intolleranza ad antibiotici e sulfonamidi: nitrofurani, metronidazolo (Trichopolum), antisettici (diossidina), fitoncidi (clorofillite); agenti antivirali.

In caso di presenza di Candida, la disinfezione viene effettuata con levorina e nistatina per 2 settimane. In caso di manifestazioni cliniche gravi di candidosi, il trattamento viene effettuato con agenti antimicotici ad azione sistemica: amfotericina B, diflucan, nizoral, ancotil. Il farmaco di scelta è diflucan (fluconazolo), che non presenta proprietà allergeniche e tossiche.

2. Igienizzazione broncopolmonare - igienizzazione endotracheale, fibrobroncoscopia terapeutica (in particolare per bronchite purulenta, bronchiectasie).
3. Trattamento conservativo o chirurgico dei focolai infettivi negli organi ORL e nel cavo orale.

Desensibilizzazione (nella fase di remissione).

1. Desensibilizzazione specifica agli allergeni batterici.
2. Trattamento con autolisato dell'espettorato. L'espettorato di un paziente con asma bronchiale presenta una composizione antigenica molto eterogenea, acquisisce le proprietà di un autoantigene e svolge un ruolo importante nella patogenesi della malattia. L'espettorato contiene vari antigeni, tra cui cellule batteriche, nonché cellule della secrezione tracheale e bronchiale. Il trattamento con autolisato dell'espettorato è un metodo di iposensibilizzazione specifica, particolarmente efficace nell'asma bronchiale infezione-dipendente. A seconda della gravità della malattia e del tempo trascorso dall'ultima riacutizzazione, le diluizioni dell'autolisato vengono effettuate da 1:40.000-1:50.000 a 1:200.000-1:500.000. L'autolisato dell'espettorato viene iniettato per via sottocutanea nella superficie esterna della spalla. Vengono effettuati 3 cicli di 10-13 iniezioni ciascuno, con intervalli di 2 settimane tra loro. Il ciclo completo di trattamento prevede 30-50 iniezioni. Il trattamento inizia con una dose di 0,1 ml, poi nel primo ciclo 0,2-0,3 ml, nel secondo ciclo 0,3-0,4 ml, nel terzo 0,3 ml. L'intero ciclo di trattamento dura 3,5-4,5 mesi, con pause tra i cicli di 3-6 mesi. Risultati positivi del trattamento si osservano nell'80-90% dei pazienti (AV Bykova, 1996).

Controindicazioni al trattamento con autolisato di espettorato:

• grave esacerbazione dell'asma bronchiale; età superiore a 60 anni;
• dipendenza dai glucocorticoidi.

3. Iposensibilizzazione aspecifica e uso di Intal e Ketotifen.

Agenti immunomodulatori e metodi di terapia extracorporea (emosorbimento, plasmaferesi, irradiazione ultravioletta o laser del sangue).

Impatto sullo stadio patofisiologico.

1. Ripristino della funzione di drenaggio bronchiale: broncodilatatori, espettoranti, drenaggio posturale, massaggio toracico.
2. Fisioterapia.
3. Baroterapia.
4. Terapia in sauna. Si consiglia di frequentare la sauna 2-3 volte a settimana. Dopo una doccia igienica e un successivo massaggio con un asciugamano asciutto, il paziente viene inserito nella cabina della sauna due volte per 6-10 minuti, con un intervallo di 5 minuti, a una temperatura di 85-95 °C e un'umidità relativa del 15%. All'uscita, il paziente fa una doccia calda e riposa per 30 minuti.

Meccanismo d'azione della sauna: rilassamento della muscolatura bronchiale, aumento dell'afflusso di sangue alla mucosa delle vie respiratorie superiori, riduzione della resistenza elastica del tessuto polmonare.

Controindicazioni: pronunciato processo infiammatorio attivo nel sistema broncopolmonare, elevata ipertensione arteriosa, aritmie e alterazioni patologiche nell'ECG, attacco di asma bronchiale e sua marcata esacerbazione.

5. Speleoterapia.

Glucocorticoidi per via inalatoria o orale (le indicazioni e i metodi di trattamento sono gli stessi dell'asma atopico). La necessità di una terapia con glucocorticoidi è più frequente rispetto all'asma bronchiale atopica.

Trattamento della variante disormonale

Correzione dell'insufficienza di glucocorticoidi.

1. Terapia sostitutiva per l'insufficienza surrenalica di glucocorticoidi: somministrazione di glucocorticoidi per via orale o parenterale con somministrazione del farmaco alla dose massima nella prima metà della giornata (tenendo cioè conto del ritmo circadiano delle ghiandole surrenali).
2. Attivazione della funzione della corteccia surrenale: trattamento con etimizolo, gliciram, utilizzo di metodi fisioterapici (DKV, ecografia surrenale). In caso di insufficienza assoluta di glucocorticoidi, l'attivazione è controindicata.
3. Uso di glucocorticoidi per via inalatoria.
4. Trattamento delle complicanze della terapia con glucocorticoidi.

Riduzione della corticodipendenza

1. Metodi di trattamento extracorporei (emosorbimento, plasmaferesi).
2. Trattamento con farmaci che prevengono la degranulazione dei mastociti (Intal, Ketotifen).
3. Irradiazione laser del sangue.
4. Scarico e terapia dietetica in combinazione con l'agopuntura.
5. Nell'asma bronchiale resistente ai corticosteroidi, alcuni autori raccomandano l'aggiunta di immunosoppressori non ormonali (citostatici) alla terapia con glucocorticoidi: 6-mercaptopurina (dose giornaliera iniziale: 150-200 mg, dose di mantenimento: 50-100 mg), matioprina (dose giornaliera iniziale: 200-250 mg, dose di mantenimento: 100-150 mg), ciclofosfamide (dose iniziale: 200-250 mg, dose di mantenimento: 75-100 mg). Il ciclo di trattamento è di 3-6 mesi, con possibilità di ripetere il trattamento dopo 3-6 mesi.

Correzione dei disturbi disovarici.

Le pazienti con asma bronchiale con disturbi disovarici (insufficiente funzionalità del corpo luteo) vengono trattate con progestinici sintetici nella seconda fase del ciclo mestruale. Turinal e Norcolut sono i farmaci più utilizzati (contengono l'ormone del corpo luteo). Il trattamento con progestinici ripristina la funzionalità dei beta2-adrenorecettori, aumenta la loro sensibilità agli effetti dell'adrenalina e contribuisce a migliorare la pervietà bronchiale. L'efficacia del trattamento con progestinici aumenta con la somministrazione concomitante di vitamine E, C, acido folico e acido glutammico, tenendo conto delle fasi del ciclo mestruale.

Schema di applicazione di progestinici sintetici, vitamine e acido glutammico nel trattamento di pazienti con asma bronchiale con disturbi disovarici

Fasi del ciclo mestruale	Giorni del ciclo mestruale
Fase I	1-15 giorni
acido folico	0,002 g 3 volte al giorno per via orale
acido glutammico	0,25 g 3 volte al giorno per via orale
Fase II	16-28 giorni
norkolut (torinale)	0,005 g al giorno per 10 giorni
acido ascorbico	0,3 g 3 volte al giorno per via orale
acetato di a-tocoferolo	una capsula al giorno per via orale (vitamina E)

Il trattamento viene effettuato per 3 mesi (tre cicli mestruali). Se l'effetto è positivo, i cicli di trattamento vengono ripetuti a intervalli di 2-3 mesi.

Il trattamento con progestinici sintetici viene effettuato durante il periodo di attenuazione della riacutizzazione dell'asma bronchiale sullo sfondo della terapia di base o nella fase di remissione.

Controindicazioni al trattamento con progestinici sintetici:

• tumori di qualsiasi localizzazione;
• malattie acute del fegato e delle vie biliari;
• tromboflebite acuta con anamnesi di complicanze tromboemboliche;
• diabete mellito (controindicazione relativa);
• tromboflebite cronica, vene varicose, malattie croniche del fegato e dei reni.

Correzione dei disturbi nella produzione degli ormoni sessuali maschili.

Il trattamento è prescritto agli uomini di età superiore ai 50 anni con manifestazioni cliniche di deficit androgenico e menopausa maschile, soprattutto nei soggetti in trattamento con glucocorticoidi. Il trattamento più appropriato è l'uso di androgeni a lunga durata d'azione: Sustanon-250 o Omnodren 1 ml per via intramuscolare una volta ogni 3-4 settimane.

Broncodilatatori, espettoranti, massaggi.

Servono a ripristinare la pervietà bronchiale (i metodi sono gli stessi utilizzati per l'asma bronchiale atopico).

Trattamento della variante patogenetica autoimmune

Il programma di trattamento comprende le seguenti aree:

1. Limitazione (arresto) dei processi di denaturalizzazione e autosensibilizzazione dei tessuti, lotta contro le infezioni, comprese quelle virali.
2. Trattamento dell'atopia (iposensibilizzazione aspecifica, intatti, agenti antistaminici).
3. Terapia con glucocorticoidi.
4. Terapia immunomodulatoria (farmaci timomimetici - timalina, T-activina; globulina antilinfocitaria quando si riduce il pool di T-soppressori)

La globulina antilinfocitaria contiene anticorpi contro i linfociti, bloccandone l'interazione con gli antigeni. Se prescritto a piccole dosi, il farmaco stimola la funzione soppressiva dei linfociti T e contribuisce a ridurre la sintesi di IgE. La globulina antilinfocitaria viene somministrata per via endovenosa per flebo alla dose di 0,5-0,7 mg/kg. L'effetto positivo si manifesta 3-5 settimane dopo la somministrazione. Sono possibili i seguenti effetti collaterali: aumento della temperatura corporea, brividi, complicazioni infettive. Controindicazioni al trattamento con globulina antilinfocitaria: sensibilizzazione epidermica, intolleranza a proteine e preparati sierici.

Immunosoppressori, citostatici

I pazienti affetti dalla variante autoimmune dell'asma bronchiale sviluppano quasi sempre dipendenza e resistenza ai glucocorticoidi, diverse complicanze della terapia sistemica con glucocorticoidi. In relazione a quanto sopra, si raccomanda di includere i citostatici nel complesso terapeutico. In questo caso, mostrano i seguenti effetti positivi:

• immunosoppressori (sopprimono la formazione di anticorpi antipolmonari formati a seguito della sensibilizzazione dei pazienti agli antigeni del tessuto polmonare); l'asma autoimmune è causata da reazioni allergiche di tipo III-IV;
• antinfiammatorio;
• ridurre significativamente la dose e il numero di effetti collaterali dei glucocorticoidi.

Gli immunosoppressori più comunemente utilizzati sono:

Il metotrexato è un antagonista dell'acido folico, necessario per la sintesi di RNA e DNA, inibisce la proliferazione delle cellule mononucleate e dei fibroblasti, la formazione di autoanticorpi contro il sistema broncopolmonare e riduce la migrazione dei neutrofili verso il sito di infiammazione. Viene prescritto a una dose di 7,5-15 mg a settimana per 6-12 mesi.

I principali effetti collaterali del metotrexato sono:

• leucopenia; trombocitopenia;
• sviluppo di complicazioni infettive;
• epatite tossica;
• stomatite ulcerosa;
• fibrosi polmonare;
• alopecia.

Controindicazioni al trattamento con metotrexato:

• leucopenia;
• trombocitopenia; malattie del fegato e dei reni; gravidanza;
• processo infiammatorio attivo di qualsiasi localizzazione; ulcera peptica.

Il trattamento deve essere effettuato tenendo sotto controllo il numero dei leucociti e delle piastrine nel sangue periferico (1-2 volte alla settimana) e gli indicatori della funzionalità epatica e renale.

La ciclosporina A (sandimmune) è un polipeptide citostatico prodotto dal fungo Tolypodadium inflatum.

Meccanismo d'azione della ciclosporina:

• sopprime selettivamente la funzione dei linfociti T;
• blocca la trascrizione dei geni responsabili della sintesi delle interleuchine 2, 3, 4 e 5, che partecipano all'infiammazione, pertanto la ciclosporina ha un effetto antinfiammatorio;
• inibisce la degranulazione dei mastociti e dei basofili, impedendo così il rilascio da parte di questi di mediatori infiammatori e allergici.

La ciclosporina A viene somministrata per via orale alla dose di 5 mg/kg al giorno per 3-6 mesi.

Il farmaco può presentare i seguenti effetti collaterali:

• iperplasia gengivale;
• ipertricosi;
• disfunzione epatica;
• parestesia;
• tremore;
• ipertensione arteriosa;
• trombocitopenia;
• leucopenia.

Il trattamento viene effettuato sotto controllo del contenuto di piastrine, leucociti e della funzionalità epatica e renale nel sangue. Le controindicazioni alla ciclosporina sono le stesse del metotrexato.

Come immunosoppressori vengono utilizzati anche gli anticorpi monoclonali contro i linfociti T e le citochine, nonché gli antagonisti dell'interleuchina.

Terapia efferente (emosorbimento, plasmaferesi).

Agenti che migliorano la microcircolazione e prevengono la formazione di trombi (eparina 10-20 mila UI al giorno per 4 settimane, curantil fino a 300 mg/giorno).

Broncodilatatori, espettoranti.

Terapia psicotropa (sedativi, farmaci psicotropi, psicoterapia razionale, auto-allenamento).

Trattamento dello squilibrio adrenergico

Nello squilibrio adrenergico, il rapporto tra recettori beta- e alfa-adrenergici è alterato, con i recettori alfa-adrenergici che diventano dominanti. L'attività dei recettori beta-adrenergici in questo tipo di asma bronchiale è drasticamente ridotta. Spesso, la causa principale dello sviluppo di uno squilibrio adrenergico è un sovradosaggio di farmaci adrenergici.

Il programma di trattamento comprende le seguenti aree:

1. Sospensione completa dell'adrenomimetico fino al ripristino della sensibilità dei recettori beta-adrenergici.
2. Aumento dell'attività dei recettori beta2-adrenergici, ripristino della loro sensibilità:
   • glucocorticoidi (principalmente per via parenterale in dosi corrispondenti a quelle per lo stato asmatico, ad esempio idrocortisone emisuccinato inizialmente alla dose di 7 mg/kg di peso corporeo, poi 7 mg/kg ogni 8 ore per 2 giorni, quindi la dose viene gradualmente ridotta del 25-30% al giorno fino alla dose minima di mantenimento);
   • scarico e terapia dietetica;
   • baroterapia;
   • correzione dell'ipossiemia (inalazione di una miscela di ossigeno e aria con un contenuto di ossigeno del 35-40%;
   • sollievo dall'acidosi metabolica mediante somministrazione endovenosa di bicarbonato di sodio sotto controllo del pH plasmatico (solitamente vengono somministrati circa 150-200 ml di soluzione di bicarbonato di sodio al 4%);
3. Somministrazione endovenosa di eufillina in concomitanza con l'uso di glucocorticoidi (dose iniziale di 5-6 mg/kg per flebo per 20 minuti, poi fino al miglioramento alla dose di 0,6-0,9 mg/kg/h, ma non più di 2 pazienti).
4. Trattamento con farmaci stabilizzatori di membrana (Intal, nedocromile sodico), riducono la necessità di inalazione di stimolanti beta2-adrenergici e glucocorticoidi.
5. Attività ridotta dei recettori alfa-adrenergici: uso di pirroxano (0,015 g 3 volte al giorno per via orale per 2 settimane, è possibile utilizzare droperidolo - 1-2 volte al giorno per via intramuscolare 1 ml di soluzione allo 0,25%. Il trattamento con bloccanti alfa-adrenergici viene effettuato sotto attento monitoraggio della pressione sanguigna ed è controindicato in caso di ipotensione arteriosa, gravi lesioni organiche del cuore e dei vasi sanguigni.
6. Diminuzione dell'attività dei recettori colinergici: trattamento con preparati a base di atrovent, troventol, platifschline, atropina, belladonna.
7. Trattamento con antiossidanti (vitamina E, autotrasfusione di sangue irradiato con luce ultravioletta, laser elio-neon).
8. Utilizzo di agenti che ottimizzano la microviscosità della matrice lipidica delle membrane (inalazione di un preparato liposomiale di giglio, a base di fosfato-dilcolina naturale; trattamento con lipostabil).
9. Utilizzo di stimolanti beta2-adrenergici dopo il ripristino della sensibilità dei recettori beta2-adrenergici ad essi.

Trattamento della variante neuropatogenetica

1. Effetti medicinali sul sistema nervoso centrale (effettuati in modo differenziato, tenendo conto della natura dei disturbi dello stato funzionale del sistema nervoso centrale):
   • sedativi (elenium - 0,005 g 3 volte al giorno, seduxen - 0,005 g 2-3 volte al giorno, ecc.);
   • neurolettici (clorpromazina - 0,0125-0,025 g 1-2 volte al giorno); sonniferi (radedorm 1 compressa prima di coricarsi); antidepressivi (amitriptilina - 0,0125 g 2-3 volte al giorno).
2. Effetti non farmacologici sul sistema nervoso centrale: psicoterapia (razionale, patogenetica, suggestione in stato di veglia e ipnotico), training autogeno, programmazione neurolinguistica.
3. Effetto sul sistema nervoso autonomo:
   • agopuntura;
   • elettroagopuntura;
   • blocchi della novocaina (intracutaneo, paravertebrale, vagosimpatico);
   • massaggio puntiforme.
4. Terapia di rafforzamento generale (terapia multivitaminica, adattogeni, fisioterapia, cure termali).

Trattamento dell'asma indotto dall'esercizio fisico

L'asma da sforzo si sviluppa durante o dopo l'attività fisica. Come variante indipendente della malattia, si osserva nel 3-5% dei pazienti con asma bronchiale, nei quali solo l'attività fisica submassimale causa ostruzione bronchiale, in assenza di segni di allergia, infezione o disfunzione del sistema endocrino e nervoso.

Il programma di trattamento per l'asma indotto dall'esercizio fisico comprende le seguenti aree:

1. Uso di agonisti beta2-adrenergici: 1-2 inalazioni 5-10 minuti prima dell'attività fisica.
2. Trattamento con stabilizzatori dei mastociti (Intal, Tailed). Intal viene somministrato per via inalatoria in una dose giornaliera di 40-166 mg, Tailed 4-6 mg. Questi farmaci possono essere utilizzati come trattamento patogenetico dell'iperreattività bronchiale (ciclo di 2-3 mesi), nonché a scopo preventivo 20-30 minuti prima dell'attività fisica.
3. Trattamento con calcioantagonisti (nifedipina). Questo farmaco può essere utilizzato per il trattamento patogenetico (30-60 mg/die per 2-3 mesi) o come misura preventiva 45 minuti prima dell'attività fisica. Le compresse di calcioantagonisti vengono masticate, tenute in bocca per 2-3 minuti e deglutite.
4. Inalazione di solfato di magnesio (dose singola - 0,3-0,4 g, ciclo di 10-14 inalazioni).
5. L'ergoterapia consiste nell'utilizzo di un regime di allenamento di attività fisica di intensità crescente con l'utilizzo di ergometri (cicloergometro, tapis roulant, stepper, ecc.). Un ciclo di ergoterapia di due mesi con 3-4 sedute settimanali su cicloergometro elimina completamente il broncospasmo post-esercizio nel 43% dei pazienti e ne riduce la gravità nel 40%.
6. Controllo volontario del respiro a riposo e durante lo sforzo fisico. Respirare in modalità di ipoventilazione controllata a una frequenza respiratoria di 6-8 al minuto per 30-60 minuti, 3-4 volte al giorno, elimina o riduce significativamente la gravità del broncospasmo post-sforzo.
7. Inalazioni di anticolinergici berodual e troventol come trattamento terapeutico e preventivo.
8. Un ciclo di trattamento con inalazioni di eparina.

È stato dimostrato che le inalazioni di eparina prevengono lo sviluppo di attacchi d'asma dopo uno sforzo fisico. L'eparina agisce come un bloccante specifico dei recettori dell'inositolo trifosfato e blocca il rilascio di calcio nei mastociti e in altre cellule.

9. Utilizzo del massaggio puntiforme. Arresta le reazioni ostruttive a livello dei grandi bronchi, eliminando l'iperventilazione in risposta allo sforzo fisico. Viene utilizzato il metodo frenante, il tempo di massaggio di un punto è di 1,5-2 minuti, e non vengono utilizzati più di 6 punti per la procedura.
10. Prevenzione del broncospasmo indotto dall'aria fredda e dall'attività fisica:
    • respirando attraverso una speciale maschera condizionante, che crea una zona di scambio di calore e di massa che riduce in modo uniforme la perdita di calore e umidità dai bronchi;
    • impatto vibratorio sull'intero corpo con vibrazioni meccaniche di frequenze infrarosse e basse per 6-8 minuti prima dell'attività fisica.

Il meccanismo d'azione è quello di ridurre l'apporto di mediatori nei mastociti.

Trattamento dell'asma da aspirina

L'asma da aspirina è una variante clinica e patogenetica dell'asma bronchiale associata all'intolleranza all'acido acetilsalicilico (aspirina) e ad altri farmaci antinfiammatori non steroidei. È spesso associata a poliposi nasale e tale sindrome è chiamata triade asmatica (asma + intolleranza all'acido acetilsalicilico + poliposi nasale).

Dopo l'assunzione di acido acetilsalicilico e farmaci antinfiammatori non steroidei, a causa dell'attivazione della via della 5-lipossigenasi nella membrana cellulare si formano leucotrieni dall'acido arachidonico, causando broncospasmo.

Il programma di trattamento per l'asma bronchiale indotto dall'aspirina comprende le seguenti aree:

1. Eliminare gli alimenti contenenti salicilati naturali e aggiunti.

Alimenti contenenti salicilati

Presente in natura				Contenente salicilati aggiunti
Frutta	Frutti di bosco	Verdure	Gruppo misto
Mele Albicocche Pompelmi Uva Limoni Pesche Meloni Arance Prugne Prugne	Ribes nero Ciliegia Mora Lampone Fragole Fragola Mirtillo Uva spina	Cetrioli Pepe Pomodori Patata Ravanello Rapa	Mandorla Diverse varietà Ribes Uvetta Verde invernale	Bevande di verdure a radice Caramelle alla menta piperita Caramelle con additivi vegetali Dolciumi con additivi vegetali

2. Esclusione di farmaci contenenti aspirina, nonché farmaci antinfiammatori non steroidei: citramon, asfen, askofen, novocephalgin, teofedrina, acido acetilsalicilico, in combinazione con acido ascorbico (varie opzioni), indometacina (metindolo), voltaren, brufen, ecc.
3. Esclusione di sostanze alimentari contenenti tartrazina. La tartrazina è utilizzata come additivo alimentare calorico di colore giallo ed è un derivato del catrame di carbone. L'intolleranza crociata alla tartrazina è stata osservata nel 30% dei pazienti con intolleranza all'aspirina. Per questo motivo, i prodotti contenenti tartrazina sono esclusi dalla dieta dei pazienti con asma da aspirina: torte gialle, miscele per glassa, gelato giallo, caramelle gialle, acqua gassata, biscotti.
4. Esclusione di sostanze medicinali contenenti tartrazina: inderal, dilantin, elixophylline, elisir dentale, multivitaminici, ecc.
5. Trattamento con farmaci stabilizzatori di membrana (Intal, Tayled, Ketotifen).
6. Desensibilizzazione con acido acetilsalicilico per ridurre la sensibilità. Per i pazienti con bassa sensibilità all'aspirina (dose soglia - 160 mg e oltre), si raccomanda uno dei seguenti schemi di desensibilizzazione:
   • l'aspirina viene assunta durante il giorno a intervalli di due ore in dosi crescenti di 30, 60, 100, 320 e 650 mg;
   • L'aspirina viene assunta per 2 giorni a intervalli di tre ore:
     • il primo giorno 30, 60, 100 mg;
     • il secondo giorno 150, 320, 650 mg con passaggio a una dose di mantenimento di 320 mg nei giorni successivi.

Per i pazienti con bassa sensibilità all'aspirina (dose soglia inferiore a 160 mg), EV Evsyukova (1991) ha sviluppato uno schema di desensibilizzazione con piccole dosi di aspirina, con una dose iniziale 2 volte inferiore alla soglia. Successivamente, durante il giorno, la dose viene leggermente aumentata a intervalli di 3 ore sotto il controllo degli indici di flusso espiratorio forzato. Nei giorni successivi, la dose di aspirina viene gradualmente aumentata fino alla dose soglia e assunta 3 volte al giorno. Dopo aver raggiunto buoni indici di pervietà bronchiale, si passa alla somministrazione di mantenimento di una dose soglia di aspirina al giorno, che viene assunta per diversi mesi.

I pazienti con sensibilità molto elevata all'aspirina (dose soglia 20-40 mg) vengono sottoposti a un ciclo di AUFOK composto da 5 sedute prima della desensibilizzazione, con un intervallo tra le prime tre sedute di 3-5 giorni e tra le restanti di 8 giorni. La funzionalità respiratoria esterna viene esaminata 20 minuti prima e 20 minuti dopo l'AUFOK. Dopo il ciclo di AUFOK, si osserva un aumento di 2-3 volte della soglia di sensibilità all'aspirina.

7. Nei casi molto gravi di asma da aspirina si procede con il trattamento con glucocorticoidi.

Trattamento dell'asma bronchiale colinergico (vagotonico)

La variante colinergica dell'asma bronchiale è quella che si manifesta con un tono elevato del nervo vago.

Il programma di trattamento comprende le seguenti attività.

1. Uso di anticolinergici M periferici (atropina, platifillina, estratto di belladonna, belloide).
2. Uso inalatorio di anticolinergici M: iprotropio bromuro (Atrovent), ossitropio bromuro (Oxyvent), glicotropio bromuro (Robinul). Questi farmaci sono preferibili rispetto a platifillina, atropina e belladonna, poiché non penetrano la barriera emato-encefalica e non hanno effetti negativi sul trasporto mucociliare. Si somministrano 2 inalazioni 4 volte al giorno.
3. Uso del farmaco combinato berodual, composto dallo stimolante beta2-adrenergico fenoterolo e dall'anticolinergico ipratropio bromuro. Si somministra 2 inalazioni 4 volte al giorno.
4. Agopuntura: riduce le manifestazioni della vagotonia.

Trattamento dell'asma bronchiale alimentare

1. Dieta di eliminazione e ipoallergenica.

Escludere i prodotti che causano attacchi di asma bronchiale alimentare nel paziente, così come i prodotti che sono più suscettibili di causare asma (pesce, agrumi, uova, frutta secca, miele, cioccolato, fragole). In caso di allergia ai cereali, escludere riso, grano, orzo e mais. In caso di allergia alle uova di gallina, è necessario escludere anche la carne di pollo, poiché si verifica contemporaneamente una sensibilizzazione.

2. Scarico e terapia dietetica.
3. Enterosorbimento.
4. Stabilizzatori dei mastociti (chetotifene).
5. Metodi di trattamento extracorporei (emosorbimento, plasmaferesi).

Trattamento dell'asma bronchiale notturno

L'asma bronchiale notturno è la comparsa di sintomi di soffocamento esclusivamente o con netta predominanza durante la notte e nelle prime ore del mattino.

Circa il 74% dei pazienti con asma bronchiale si sveglia tra l'1 e le 5 del mattino a causa di un aumento del broncospasmo, mentre non ci sono differenze significative tra le forme atopiche e non atopiche della malattia. Spesso, nella fase iniziale dell'asma bronchiale, gli attacchi notturni di soffocamento sono l'unico segno della malattia e pertanto l'asma bronchiale non viene diagnosticata dal medico durante la visita diurna.

Le cause principali degli attacchi notturni di asma bronchiale:

• la presenza di ritmi circadiani nelle alterazioni della pervietà bronchiale (anche in individui sani, la massima pervietà bronchiale si osserva dalle 13:00 alle 17:00, la minima dalle 3:00 alle 5:00 del mattino). Nei pazienti con asma bronchiale notturno, si nota chiaramente la presenza di un ritmo circadiano della pervietà bronchiale, con un peggioramento notturno;
• fluttuazioni giornaliere della pressione barometrica, dell'umidità relativa e della temperatura dell'aria. Le vie respiratorie dei pazienti con asma bronchiale sono ipersensibili al calo della temperatura ambiente durante la notte;
• aumentato contatto di un paziente affetto da asma bronchiale con allergeni aggressivi nelle ore serali e notturne (elevata concentrazione di spore fungine nell'aria nelle calde notti estive; contatto con biancheria da letto contenente allergeni - cuscini di piume, acari dermatofagoidi nei materassi, ecc.);
• l'influenza della posizione orizzontale (nella posizione orizzontale la clearance mucociliare peggiora, il riflesso della tosse diminuisce e il tono del nervo vago aumenta);
• l'effetto del reflusso gastroesofageo, soprattutto in caso di assunzione di cibo prima di coricarsi (il broncospasmo è provocato per via riflessa, soprattutto nelle persone con aumentata reattività bronchiale; è possibile anche un effetto irritante del contenuto acido aspirato sulle vie respiratorie durante la notte). A questi pazienti si sconsiglia di assumere teofedrina nel pomeriggio (riduce il tono dello sfintere esofageo inferiore);
• l'effetto dell'ernia diaframmatica (che si verifica in alcuni pazienti), simile all'effetto del reflusso gastroesofageo;
• aumento dell'attività del nervo vago, soprattutto nella variante colinergica dell'asma bronchiale e aumento della sensibilità dei bronchi all'acetilcolina durante la notte;
• la concentrazione più alta di istamina nel sangue si verifica di notte;
• aumentata tendenza dei mastociti e dei basofili a degranulare durante la notte;
• diminuzione della concentrazione di catecolamine e cAMP nel sangue durante la notte;
• ritmo circadiano della secrezione di cortisolo con diminuzione del suo livello nel sangue durante la notte;
• Ritmi circadiani delle variazioni del numero di adrenorecettori sui linfociti dei pazienti con asma bronchiale (i linfociti trasportano beta-adrenorecettori dello stesso tipo della muscolatura liscia bronchiale), la densità minima di beta-adrenorecettori si riscontra nelle prime ore del mattino.

Prevenzione e trattamento degli attacchi notturni di asma bronchiale

1. Mantenere condizioni di comfort costanti nella camera da letto (particolarmente importante per i pazienti con aumentata sensibilità meteotropica).
2. In caso di allergia agli acari domestici: la loro completa distruzione (trattamento radicale degli appartamenti con i più moderni farmaci acaricidi, sostituzione della biancheria da letto: materassi in schiuma, cuscini, ecc.).
3. Combattiamo la polverosità negli ambienti, utilizzando sistemi di filtrazione che consentono di rimuovere quasi il 100% di spore fungine, pollini, polvere domestica e altre particelle dall'aria. I sistemi includono un generatore di aerosol, ventilatori, dispositivi di ionizzazione e filtri a carica elettrostatica.
4. Ai pazienti con reflusso gastroesofageo si consiglia di non mangiare prima di coricarsi, di assumere una posizione elevata a letto e di assumere antiacidi e agenti avvolgenti. In alcuni casi (soprattutto in presenza di ernia diaframmatica), è possibile il trattamento chirurgico.
5. Per migliorare la clearance mucociliare si prescrive bromexina, soprattutto prima di coricarsi, 0,008 g 3 volte al giorno e 0,008 g la sera, oppure ambroxolo (lasolvan), un metabolita della bromexina, 30 mg 2 volte al giorno e la sera.
6. Ai pazienti con grave ipossiemia si raccomanda di respirare ossigeno durante il sonno (ciò aiuta ad aumentare la saturazione dell'emoglobina con l'ossigeno e riduce il numero di attacchi d'asma notturni). Per ridurre l'ipossiemia, si raccomanda anche l'uso a lungo termine di Vectarion (Almitrina) 0,05 g 2 volte al giorno.
7. Utilizzando il principio della cronoterapia. Preliminarmente, la pervietà bronchiale viene misurata in momenti diversi per tre giorni. Successivamente, si raccomanda di assumere broncodilatatori durante i periodi di previsto peggioramento della funzione respiratoria. Pertanto, si prescrivono inalazioni di agonisti beta-adrenergici 30-45 minuti prima di tale periodo, Intal 15-30 minuti, Beclomet 30 minuti, e eufillina per via orale 45-60 minuti. Nella maggior parte dei pazienti, la cronoterapia previene efficacemente gli attacchi notturni di asma bronchiale.

All'estero sono stati sviluppati programmi di autogestione per i pazienti con asma bronchiale. I pazienti monitorano la pervietà bronchiale durante il giorno utilizzando spirometri portatili e misuratori di picco di flusso; regolano di conseguenza la dose di agonisti beta-adrenergici, riducendo così il numero di attacchi d'asma.

8. L'assunzione prolungata di preparati di teofillina è il modo principale per prevenire gli attacchi notturni di asma bronchiale. Tradizionalmente, l'assunzione di questi preparati in dosi uguali due volte al giorno (mattina e sera) determina una minore concentrazione di teofillina nel sangue durante la notte rispetto al giorno, a causa del peggioramento del suo assorbimento notturno. Pertanto, se predominano gli attacchi notturni di soffocamento, è ottimale assumere un terzo della dose giornaliera al mattino o a pranzo e due terzi alla sera.

Sono sempre più utilizzate le teofilline di seconda generazione a rilascio prolungato (agiscono per 24 ore e si assumono una volta al giorno).

Quando una dose giornaliera di teofillina di seconda generazione a rilascio prolungato viene assunta al mattino, la concentrazione più elevata di teofillina nel siero si osserva durante il giorno, mentre la concentrazione notturna è inferiore del 30% rispetto alla media delle 24 ore, pertanto, in caso di asma bronchiale notturna, i preparati giornalieri di teofillina a rilascio prolungato devono essere assunti la sera.

Il farmaco Unifil, prescritto alla dose di 400 mg alle 20:00 a oltre 3.000 pazienti con attacchi di soffocamento notturni o mattutini, ha prevenuto efficacemente questi attacchi nel 95,5% dei pazienti (Dethlefsen, 1987). Il farmaco nazionale Teopec (teofillina prolungata di prima generazione, con effetto per 12 ore) per gli attacchi di soffocamento notturni viene assunto di notte alla dose di 0,2-0,3 g.

9. Assunzione prolungata di β-adrenomimetici. Questi farmaci si accumulano nel tessuto polmonare a causa della loro elevata liposolubilità e quindi hanno un effetto prolungato. Questi sono formoterolo (prescritto a 12 mcg 2 volte al giorno come aerosol dosato), salmeterolo, terbutalina retard in compresse (assumere 5 mg alle 8:00 e 10 mg alle 20:00), Salmeterolo in compresse (assumere 6 mg 3 volte al giorno).

È stato stabilito che la dose ottimale è pari a metà della dose giornaliera al mattino e a 2/3 alla sera.

10. Assunzione di farmaci anticolinergici.

Bromuro di ipratropio (Atrovent) - inalazioni da 10-80 mcg, forniscono un effetto per 6-8 ore.

Il bromuro di ossitropio in inalazioni da 400-600 mcg fornisce un effetto broncodilatatore fino a 10 ore.

Il trattamento con questi farmaci, assunti inalando prima di coricarsi, previene gli attacchi notturni di asma bronchiale. Questi farmaci sono più efficaci nell'asma bronchiale colinergico e il loro effetto è più pronunciato nell'asma bronchiale infezione-dipendente rispetto all'asma atonica.

11. Il trattamento regolare con stabilizzatori dei mastociti aiuta a prevenire gli attacchi d'asma notturni. Vengono utilizzati Intal, ketotifene e azelastina, un farmaco a rilascio prolungato. Ritarda il rilascio di mediatori da mastociti e neutrofili e contrasta gli effetti dei leucotrieni C4 e D4, dell'istamina e della serotonina. L'azelastina viene assunta alla dose di 4,4 mg 2 volte al giorno o alla dose di 8,8 mg 1 volta al giorno.
12. La questione dell'efficacia delle inalazioni serali di glucocorticoidi nella prevenzione dell'asma bronchiale notturna non è stata ancora risolta definitivamente.

Esame clinico

Asma bronchiale di gravità lieve-moderata

Visita da un terapista 2-3 volte all'anno, da uno pneumologo, otorinolaringoiatra, dentista e ginecologo 1 volta all'anno. Esami del sangue generali, espettorato, spirografia 2-3 volte all'anno, ECG 1 volta all'anno.

Esame allergologico - come indicato.

Misure terapeutiche e di miglioramento della salute: digiuno dosato - una volta ogni 7-10 giorni; agopuntura, desensibilizzazione aspecifica due volte l'anno; microclima terapeutico; psicoterapia; cure termali; esclusione del contatto con l'allergene; desensibilizzazione specifica secondo le indicazioni; esercizi di respirazione.

Asma bronchiale grave

Visita da parte di un terapista una volta ogni 1-2 mesi, da parte di uno pneumologo o di un allergologo una volta all'anno; le visite sono le stesse dell'asma bronchiale lieve e moderata, ma i pazienti dipendenti da corticosteroidi vengono sottoposti a esami delle urine e del sangue per verificare il contenuto di glucosio due volte all'anno.

Misure terapeutiche e di miglioramento della salute: digiuno dosato - una volta ogni 7-10 giorni; dieta non allergenica, terapia iposensibilizzante, esercizi di respirazione, fisioterapia, psicoterapia, haloterapia e speleoterapia, massaggi, fitoterapia, broncodilatatori.

Per quanto riguarda l'osservazione ambulatoriale di qualsiasi forma e gravità di asma bronchiale, è fondamentale fornire un'adeguata educazione al paziente. Il paziente deve conoscere la natura dell'asma bronchiale, i metodi per arrestare autonomamente un attacco d'asma, le situazioni in cui è necessario contattare un medico, i singoli fattori scatenanti dell'asma da evitare, i segni di peggioramento della condizione e della pervietà bronchiale, nonché la dose giornaliera individuale di farmaci preventivi per il controllo dell'asma.