Trattamento della pielonefrite

Il trattamento della pielonefrite deve essere completo, a lungo termine e personalizzato, mirato a eliminare la causa in ogni specifico caso.

Prima di iniziare il trattamento della pielonefrite è necessario:

• eliminare i fattori che aggravano il decorso della malattia (ostruzione delle vie urinarie, diabete mellito, gravidanza, ecc.);
• determinare il tipo di agente patogeno, la sua sensibilità agli antibiotici e ai farmaci chemioterapici;
• chiarire lo stato dell'urodinamica (assenza o presenza di disturbi nel passaggio dell'urina);
• determinare il grado di attività del processo infettivo e infiammatorio;
• valutare la funzionalità renale.

La pielonefrite acuta senza segni di ostruzione richiede un trattamento immediato con farmaci antibatterici. In caso di pielonefrite ostruttiva, il trattamento inizia con il ripristino del passaggio dell'urina mediante l'inserimento di un catetere, uno stent o l'esecuzione di una nefrostomia. Senza il ripristino del passaggio dell'urina, l'uso di farmaci antibatterici è pericoloso (alto rischio di sviluppare shock batteriemico).

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Il trattamento della pielonefrite cronica è convenzionalmente suddiviso in due fasi:

• trattamento durante una riacutizzazione (praticamente non diverso nei suoi principi dal trattamento della pielonefrite acuta);
• trattamento anti-ricadute.

Tattiche di trattamento per la pielonefrite

Di solito, il trattamento della pielonefrite (dopo aver escluso eventuali disturbi delle vie urinarie) inizia prima dei risultati dell'esame batteriologico della coltura isolata dalle urinocolture e della determinazione della sua sensibilità agli antibiotici (terapia antibatterica empirica). Nell'approccio empirico, i fattori determinanti sono la localizzazione, la natura (acuta o cronica) e la gravità del processo infettivo. Dopo aver ricevuto i risultati dell'esame microbiologico, la terapia deve essere adattata.

Il ricovero ospedaliero è necessario per il trattamento della pielonefrite grave e complicata. Il trattamento inizia solitamente con la somministrazione parenterale di antibiotici. Dopo la normalizzazione della temperatura corporea (entro 3-5 giorni), il trattamento può essere continuato con farmaci antibatterici per via orale (terapia a gradini). Indipendentemente dallo stato funzionale dei reni, la prima dose di farmaco (dose di saturazione) viene somministrata per intero, per poi essere aggiustata in base alla funzionalità renale.

Esistono agenti di prima linea o di scelta, considerati ottimali, e agenti di seconda linea o alternativi.

La durata del trattamento antibiotico per la pielonefrite acuta è di 10-14 giorni, mentre per le esacerbazioni della pielonefrite cronica è di 10-21 giorni. Al termine della terapia, è necessario un esame delle urine di controllo, inclusi test batteriologici. Se l'agente infettivo persiste, viene prescritto un ciclo ripetuto di antibiotici, tenendo conto della sensibilità del patogeno. Durante il trattamento, è necessario bere almeno 1,5 litri di liquidi al giorno.

Trattamento della pielonefrite in gravidanza e allattamento

Nelle donne in gravidanza affette da pielonefrite acuta o da esacerbazione di pielonefrite cronica, la terapia antibiotica deve essere effettuata in ambiente ospedaliero.

La terapia inizia con farmaci per via parenterale. Successivamente, si passa alla somministrazione orale. I farmaci di scelta sono l'ampicillina (non indicata in caso di minaccia di aborto spontaneo), l'amoxicillina + acido clavulanico, le cefalosporine (cefotaxime, ceftriaxone, cefuroxime, ecc.). In caso di pielonefrite grave e di riscontro di Klebsiella o Pseudomonas aeruginosa, resistenti alle penicilline (inclusa la carbenicillina) e alle cefalosporine, è giustificato l'uso di gentamicina (nel terzo trimestre).

I carbapenemi sono i farmaci di riserva.

Durante la gravidanza è controindicato il trattamento con antibiotici tetracicline e fluorochinoloni.

Nei casi più lievi di pielonefrite possono essere utilizzati preparati di acido nalidixico, derivati dell'8-ossichinolina (nitroxolina) e nitrofurani (furadonina, furazididina).

La durata della terapia deve essere di almeno 14 giorni (5 giorni di somministrazione parenterale del farmaco, poi per via orale) e, se necessario, per un periodo più lungo.

Nel gruppo di pazienti a rischio di sviluppare pielonefrite gestazionale, esacerbazioni di pielonefrite cronica con batteriuria asintomatica, è consigliabile prescrivere il preparato erboristico Canephron N, 2 compresse o 50 gocce 3 volte al giorno in cicli di 10 giorni per ogni mese di gestazione o, se necessario, in modo continuativo.

Durante l'allattamento possono essere prescritti cefalosporine (cefaclor, ceftributen), nitrofurantoina, furazididina e gentamicina.

L'uso di fluorochinoloni e cotrimoxazolo è controindicato.

Trattamento della pielonefrite negli anziani

Nei pazienti anziani, l'incidenza delle infezioni del tratto urinario, inclusa la pielonefrite senile, aumenta significativamente a causa di fattori complicanti:

• iperplasia prostatica negli uomini;
• riduzione dei livelli di estrogeni nelle donne durante la menopausa.

Di ciò si deve tenere conto durante il trattamento farmacologico o chirurgico della prostata negli uomini e l'uso locale intravaginale o periuretrale di creme ormonali contenenti estrogeni (ovestin) nelle donne.

Il trattamento antibatterico della pielonefrite deve essere effettuato in presenza di segni clinici di infezione batterica; non bisogna cercare di ottenere una completa guarigione batteriologica, soprattutto in caso di batteriuria asintomatica, poiché ciò è improbabile e richiede lunghi cicli di terapia con il rischio di complicazioni farmacologiche.

Il trattamento antibatterico della pielonefrite monorenale viene effettuato secondo il metodo generalmente accettato. In questo caso, è necessario valutare attentamente la nefrotossicità dei farmaci (evitare la prescrizione di aminoglicosidi, cefalosporine di prima generazione, carbapenemi).