Trattamento dell'uveite

Nei casi di uveite, la diagnosi eziologica precoce, l'inizio tempestivo del trattamento eziotropico e patogenetico utilizzando agenti immunocorrettivi e l'immunoterapia sostitutiva sono importanti per prevenire la progressione cronica, il danno oculare bilaterale e le recidive dell'uveite.

L'obiettivo principale del trattamento dell'uveite è prevenire lo sviluppo di complicanze che minacciano la perdita della vista e, se possibile, trattare la malattia alla base delle alterazioni patologiche. Esistono tre gruppi di farmaci: midriatici, steroidi e immunosoppressori sistemici. Anche i farmaci antimicrobici e antivirali vengono utilizzati per trattare l'uveite a eziologia infettiva.

Midriatici

Farmaci a breve durata d'azione

• Tropicamide (0,5% e 1%), durata d'azione fino a 6 ore.
• Ciclopentolo (0,5% e 1%), durata d'azione fino a 24 ore.
• Fenilefrina (2,5% e 10%), durata d'azione fino a 3 ore, ma senza effetto cicloplegico.

Azione prolungata: l'atropina all'1% ha un forte effetto cicloplegico e midriatico, la durata dell'azione è di circa 2 settimane.

Indicazioni per l'uso

1. Per alleviare il fastidio e ridurre lo spasmo del muscolo ciliare e dello sfintere, si utilizza l'atropina, ma non è consigliabile usarla più di 1-2 volte. Se compaiono segni di indebolimento del processo infiammatorio, è necessario sostituire questo farmaco con un midriatico a breve durata d'azione, come tropicamide o ciclopentolato.
2. I midriatici a breve durata d'azione vengono utilizzati per prevenire la formazione di sinechie posteriori. In caso di uveite anteriore cronica e infiammazione moderata, vengono instillati una volta al giorno per evitare disturbi dell'accomodazione. Tuttavia, le sinechie posteriori possono formarsi anche in caso di pupilla dilatata a lungo termine. Nei bambini, l'atropinizzazione a lungo termine può causare lo sviluppo di ambliopia.
3. Per rompere le aderenze formatesi si ricorre all'instillazione intensiva di midriatici (atropina, fenilefrina) o alle loro iniezioni sottocongiuntivali (adrenalina, atropina e procaina).

Farmaci steroidei nel trattamento dell'uveite

Gli steroidi sono il componente principale del trattamento dell'uveite. Le opzioni di somministrazione sono: locale, sotto forma di gocce o unguenti, iniezioni parabulbari, iniezioni intravitreali, sistemica. Inizialmente, indipendentemente dal metodo di somministrazione, gli steroidi vengono prescritti a dosi elevate, con successiva riduzione graduale a seconda dell'attività del processo infiammatorio.

Terapia steroidea topica per l'uveite

Gli steroidi vengono prescritti localmente per l'uveite anteriore, poiché la loro concentrazione terapeutica si forma davanti al cristallino. È preferibile utilizzare farmaci steroidei potenti, come desametasone, betametasone e prednisolone, rispetto al fluorometolone. Le soluzioni di farmaci penetrano meglio nella cornea rispetto a sospensioni o unguenti. Tuttavia, l'unguento può essere applicato di notte. La frequenza di instillazione del collirio dipende dalla gravità del processo infiammatorio e può variare da 1 goccia ogni 5 minuti a 1 goccia una volta al giorno.

Il trattamento dell'uveite anteriore acuta dipende dalla gravità del processo infiammatorio. Inizialmente, il trattamento viene effettuato ogni 15 minuti per diverse ore, per poi ridurre gradualmente la dose a 4 volte al giorno per diversi giorni. Se l'attività del processo infiammatorio si attenua, la frequenza delle instillazioni viene ridotta a 1 goccia a settimana e l'instillazione viene interrotta dopo 5-6 settimane. Per dissolvere l'essudato fibrinoso e prevenire il successivo sviluppo di glaucoma con blocco pupillare, l'attivatore tissutale del plasminogeno (12,5 mcg in 0,1 ml) viene iniettato in camera anteriore mediante un ago.

Il trattamento dell'uveite anteriore cronica è piuttosto complicato a causa della persistenza del processo infiammatorio per diversi mesi, a volte anni. In caso di esacerbazione del processo (cellule nel liquido della camera anteriore +4), il trattamento viene eseguito come nell'uveite anteriore acuta. Quando il processo si attenua (cellule nel liquido a +1), il numero di instillazioni viene ridotto a 1 goccia al mese, con successiva sospensione.

Dopo l'interruzione del trattamento, il paziente deve essere visitato entro pochi giorni per confermare l'assenza di segni di uveite ricorrente.

Complicazioni dell'uso di steroidi

• glaucoma;
• cataratta causata dall'uso di farmaci steroidei, sia localmente che per via sistemica. Il rischio di sviluppare cataratta dipende dalla dose e dal regime terapeutico del farmaco;
• Le complicazioni corneali sono rare e includono infezioni batteriche o fungine secondarie, cheratite da virus herpes simplex e fusione della cornea dovuta all'inibizione della sintesi del collagene;
• Nei bambini sono comuni le complicazioni sistemiche causate dall'uso prolungato di farmaci.

Iniezioni di steroidi parabulbari

Vantaggi rispetto all'applicazione locale:

• Aiutano a raggiungere la concentrazione terapeutica dietro la lente.
• Le soluzioni acquose dei farmaci non sono in grado di penetrare nella cornea se applicate localmente, ma penetrano transcleralmente se somministrate tramite iniezioni parabulbari.
• Un effetto a lungo termine si ottiene somministrando farmaci come il triamcinolone acetonide (kenalog) o il metilprednisolone acetato (denomedrone).

Indicazioni per l'uso

• Uveite anteriore acuta grave, soprattutto nei pazienti con spondilite anchilosante, con presenza di essudato fibrinoso nella camera anteriore o ipopion.
• Come trattamento aggiuntivo dell'uveite anteriore cronica, in assenza di dinamiche positive dalla terapia locale e sistemica.
• Uveite periferica.
• Mancanza di consenso del paziente per l'uso della terapia locale o sistemica.
• Intervento chirurgico per l'uveite.

Anestesia congiuntivale

• instillazione di un anestetico locale, come l'ametocaina, ogni minuto a intervalli di 5 minuti;
• Un piccolo batuffolo di cotone imbevuto di una soluzione di ametocaina o di un'altra sostanza viene inserito nel sacco congiuntivale, dal lato dell'iniezione, per 5 minuti.

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Iniezione sottotenonica anteriore

• Si aspira 1 ml del farmaco steroideo in una siringa da 2 ml e si inserisce un ago lungo 10 mm;
• al paziente viene chiesto di guardare nella direzione opposta al sito di iniezione (solitamente verso l'alto);
• Utilizzando una pinzetta anatomica, afferrare e sollevare la congiuntiva con la capsula di Tenone;
• a una certa distanza dal bulbo oculare, un ago viene inserito attraverso la congiuntiva e la capsula di Tenone nel punto della loro cattura;
• Si iniettano lentamente 0,5 ml del farmaco.

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Iniezione sub-tenon posteriore

• Si aspirano 1,5 ml del farmaco steroideo in una siringa da 2 ml e si inserisce un ago lungo 16 mm;
• al paziente viene chiesto di guardare nella direzione opposta al sito di iniezione: il più delle volte, verso il naso se l'iniezione viene effettuata nel quadrante superotemporale;
• la puntura della congiuntiva bulbare viene effettuata in prossimità del bulbo oculare, l'ago viene diretto verso la volta orbitaria;
• Far avanzare lentamente l'ago all'indietro, mantenendolo il più vicino possibile al bulbo oculare. Per evitare danni al bulbo oculare, eseguire movimenti leggeri e intermittenti con l'ago e osservare l'area del limbus: lo spostamento dell'area del limbus indica la perforazione della sclera.
• Se è impossibile far avanzare ulteriormente l'ago, tirare leggermente lo stantuffo verso di sé e, se non c'è sangue nella siringa, iniettare 1 ml del preparato. Se l'ago è lontano dal bulbo oculare, potrebbe non verificarsi un assorbimento sufficiente della sostanza steroidea attraverso la sclera.

Un metodo alternativo consiste nell'incidere la congiuntiva e la capsula di Tenone e iniettare il farmaco utilizzando una cannula cieca sotto-tenoniana o lacrimale.

Iniezione intravitreale di steroidi

L'iniezione intravitreale dello steroide triamcinolone acetonide (2 mg in 0,05 ml) è ancora in fase di studio. Il farmaco è stato utilizzato con successo per trattare l'edema maculare cistoide nell'uveite cronica.

Terapia steroidea sistemica

Farmaci sistemici per la terapia dell'uveite:

• prednisolone 5 mg per via orale. Ai pazienti con aumentata acidità del succo gastrico vengono prescritte compresse rivestite con film;
• Ai pazienti che non ottengono alcun effetto assumendo il farmaco per via orale vengono prescritte iniezioni di ormone adrenocorticotropo.

Indicazioni per l'uso della terapia sistemica per l'uveite

• Uveite anteriore persistente resistente alla terapia locale, compresa la terapia iniettiva.
• Uveite periferica refrattaria all'iniezione sottotenoniana posteriore.
• Alcuni episodi di uveite posteriore o panuveite, soprattutto con grave coinvolgimento bilaterale.

Regole generali per la prescrizione dei farmaci:

• Si inizia con dosi elevate del farmaco, per poi ridurle gradualmente.
• La dose iniziale raccomandata di predisolone è di 1 mg per kg di peso corporeo, da assumere una volta al mattino.
• Man mano che l'attività del processo infiammatorio diminuisce, la dose del farmaco viene gradualmente ridotta nell'arco di diverse settimane.
• Se il farmaco viene prescritto per un periodo inferiore a 2 settimane, non è necessario ridurre gradualmente la dose.

Gli effetti collaterali della terapia sistemica dipendono dalla durata della somministrazione del farmaco:

• La terapia a breve termine può causare disturbi dispeptici e mentali, squilibrio elettrolitico, necrosi asettica del cuoio capelluto e delle cosce. Talvolta si sviluppa coma iperglicemico iperosmolare;
• Una terapia a lungo termine porta allo sviluppo della sindrome Cushingoide, all'osteoporosi, al ritardo della crescita nei bambini, all'esacerbazione di malattie come la tubercolosi, il diabete, la miopatia e alla comparsa di cataratta.

Farmaci immunosoppressori

I farmaci immunosoppressori si dividono in: antimetaboliti (citotossici), inibitori delle cellule T.

Indicazioni per l'uso:

1. Uveite con rischio di perdita della vista, bilaterale, eziologia non infettiva, con frequenti esacerbazioni, in assenza di effetto della terapia steroidea.
2. Effetti collaterali pronunciati dovuti all'uso di farmaci steroidei. Se inizialmente viene prescritta una dose correttamente selezionata di un farmaco immunosoppressore, la durata della somministrazione è di 6-24 mesi. Successivamente, la dose viene gradualmente ridotta e sospesa nei successivi 6-12 mesi. Tuttavia, alcuni pazienti necessitano di una somministrazione più prolungata del farmaco per monitorare l'attività del processo infiammatorio.

Agenti antimetabolici

Azatioprina

• Indicazioni: Malattia di Behçet:
• Dose: 1-3 mg per 1 kg di peso corporeo (compresse da 50 mg) al mattino oppure la dose viene selezionata individualmente;
• effetti collaterali: soppressione della crescita ossea, complicazioni gastrointestinali ed epatotossiche;
• Controllo: emocromo completo ogni 4-6 mesi e test di funzionalità epatica ogni 12 giorni.

Metotrexato

• Indicazioni: gruppo di uveiti croniche ad eziologia non infettiva, resistenti alla terapia steroidea;
• Dose: 7,5-25 mg una volta alla settimana;
• Effetti collaterali: soppressione della crescita ossea, manifestazioni epatotossiche, polmonite. Con l'assunzione del farmaco a piccole dosi, questi effetti sono rari, mentre i disturbi gastrointestinali sono più frequenti;
• Controllo: emocromo completo e test di funzionalità epatica ogni 1-2 mesi.

Micofenolato mofetile

• Indicazioni: Non completamente studiato. Suggerito per l'uso come rimedio alternativo;
• Dosaggio: 1 g 2 volte al giorno;
• effetti collaterali: disturbi gastrointestinali e soppressione della crescita ossea;
• Controllo: esame del sangue generale inizialmente settimanale per 4 settimane, poi meno frequentemente.

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Inibitori delle cellule T

Ciclosporina

• indicazioni: malattia di Behçet, uveite periferica, sindrome di Vogt-Koyanagi-Harada, corioretinite di Birdshoi, oftalmo simpatica, vasculite retinica;
• Dose: 2-5 mg per 1 kg di peso corporeo una volta ogni 2 dosi;
• effetti collaterali: ipertensione, irsutismo, iperplasia della mucosa gengivale, disturbi nefro- ed epatotossici;
• controllo: misurazione della pressione sanguigna, emocromo completo e determinazione della funzionalità epatica e renale.

Tacrolimus (FK 506)

• Indicazioni: non completamente studiate. Utilizzato come alternativa alle ciclosporine in assenza di un effetto positivo derivante dal loro uso o in caso di sviluppo di gravi effetti collaterali;
• dose: 0,05-0,15 mg per 1 kg di peso corporeo una volta al giorno;
• effetti collaterali: disturbi nefrotossici e gastrointestinali, iperglicemia, disturbi neurologici;
• Controllo: monitoraggio della pressione sanguigna, della funzionalità renale, determinazione della glicemia settimanale, poi meno frequentemente.

Prevenzione dell'uveite

La prevenzione dell'uveite è un problema complesso che richiede l'eliminazione dell'impatto di fattori ambientali sfavorevoli e il rafforzamento dei meccanismi di difesa. Poiché l'infezione intrauterina e precoce dei bambini, così come la contaminazione cronica degli esseri umani con vari patogeni virali e batterici a causa della loro ampia distribuzione in natura, sono possibili, le principali misure preventive per l'uveite dovrebbero includere:

1. prevenzione di nuove malattie e riacutizzazioni di infezioni croniche (toxoplasmosi, tubercolosi, herpes, citomegalovirus, rosolia, influenza, ecc.) nelle donne in gravidanza, in particolare nei focolai familiari e di altre infezioni;
2. eliminazione degli effetti di fattori ambientali sfavorevoli (ipotermia, surriscaldamento, rischi professionali, stress, alcol, lesioni oculari), soprattutto nelle persone che soffrono di raffreddori frequenti, infezioni croniche, varie manifestazioni di allergie, malattie sindromiche, meningoencefalite;
3. prevenzione della trasmissione dell'infezione a soggetti suscettibili, tenendo conto delle fonti e delle vie di infezione in relazione al tipo di agente infettivo, in particolare durante il periodo di diffusione epidemica di infezioni virali e batteriche nei gruppi di bambini e nelle strutture mediche.