Trattamento e prevenzione della glomerulonefrite acuta post-streptococcica

Il trattamento della glomerulonefrite poststreptococcica acuta consiste in quanto segue:

• Impatto sul fattore eziologico: infezione streptococcica (pazienti e loro familiari).
• Normalizzazione della pressione sanguigna, riduzione del gonfiore.
• Mantenimento dell'equilibrio idrico ed elettrolitico.
• Trattamento delle complicanze (encefalopatia, iperkaliemia, edema polmonare, insufficienza renale acuta).
• Terapia immunosoppressiva - per sindrome nefrosica e decorso prolungato.

Data la correlazione tra nefrite acuta e infezione streptococcica, il trattamento della glomerulonefrite acuta post-streptococcica richiede la somministrazione di un antibiotico del gruppo delle penicilline nei primi giorni della malattia (ad esempio, fenossimetilpenicillina - 125 mg ogni 6 ore per 7-10 giorni) e, in caso di allergia ad essi, eritromicina (250 mg ogni 6 ore per 7-10 giorni). Tale terapia è indicata principalmente se la malattia si manifesta dopo faringite, tonsillite, lesioni cutanee, in particolare con risultati positivi alle colture cutanee e faringee, nonché con alti titoli di anticorpi antistreptococcici nel sangue. Il trattamento antibatterico a lungo termine della glomerulonefrite acuta post-streptococcica è necessario in caso di sviluppo di nefrite acuta nel contesto di sepsi, inclusa l'endocardite settica.

Glomerulonefrite poststreptococcica acuta: regime terapeutico e dieta

Nelle prime 3-4 settimane di malattia, in caso di edema importante, macroematuria, ipertensione elevata e insufficienza cardiaca, è necessario attenersi scrupolosamente al riposo a letto.

Nella fase acuta della malattia, soprattutto in presenza di segni evidenti di nefrite (insorgenza rapida con edema, oliguria e ipertensione arteriosa), è necessario limitare drasticamente l'assunzione di sodio (fino a 1-2 g/die) e acqua. Nelle prime 24 ore, si raccomanda di interrompere completamente l'assunzione di liquidi, il che di per sé può portare a una riduzione dell'edema. Successivamente, l'assunzione di liquidi non deve superare la loro escrezione. Limitare sodio e acqua riduce il volume del liquido extracellulare, contribuendo al trattamento dell'ipertensione arteriosa. In caso di significativa riduzione della fibrosi cistica e dell'oliguria, è consigliabile limitare l'assunzione di proteine [fino a 0,5 g/kg/die]].

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Trattamento dell'edema nella glomerulonefrite poststreptococcica acuta

A causa della ritenzione idrica primaria che contribuisce allo sviluppo di edema nella glomerulonefrite poststreptococcica acuta, il trattamento della glomerulonefrite poststreptococcica acuta prevede la limitazione di sodio e acqua:

• ipotiazide 50-100 mg/die (inefficace con una significativa diminuzione della FC);
• furosemide 80-120 mg/die (efficace anche con FC ridotta);
• Gli spironolattoni e il triamterene non vengono utilizzati a causa del rischio di sviluppare iperkaliemia.

L'edema polmonare, che complica il decorso della sindrome nefritica acuta, è solitamente conseguenza di ipervolemia causata da ritenzione di sodio e acqua, e non di insufficienza cardiaca. In questo caso, la digitale è inefficace e può causare intossicazione.

Il trattamento della glomerulonefrite poststreptococcica acuta prevede la restrizione di sodio e acqua, potenti diuretici dell'ansa, morfina e ossigeno.

Trattamento dell'ipertensione arteriosa nella glomerulonefrite poststreptococcica acuta

• Una dieta povera di sodio e acqua, il riposo a letto e l'uso di diuretici (furosemide) di solito controllano l'ipertensione moderata (pressione diastolica <100 mmHg). L'uso di diuretici come componente della terapia antipertensiva riduce la necessità di altri farmaci antipertensivi.
• Vasodilatatori - bloccanti dei canali del calcio (nifedipina 10 mg ripetutamente durante il giorno) sono preferibili in caso di ipertensione più grave e persistente.
• Gli ACE inibitori vanno usati con cautela a causa del rischio di iperkaliemia.
• Furosemide ad alte dosi, idralazina per via endovenosa, nitroprussiato di sodio, diazossido sono necessarie come misure di emergenza in caso di encefalopatia ipertensiva (cefalea intrattabile, nausea, vomito) dovuta a edema cerebrale.
• Diazepam (a differenza di altri anticonvulsivanti, viene metabolizzato nel fegato e non viene escreto dai reni) per via parenterale, intubazione se necessario - se si sviluppa una sindrome convulsiva.

Insufficienza renale acuta e glomerulonefrite poststreptococcica acuta

L'oliguria a lungo termine nella polimeriulonefrite poststreptococcica acuta si verifica nel 5-10% dei pazienti.

Il trattamento della glomerulonefrite acuta poststreptococcica in questi casi prevede una netta restrizione di sodio, acqua, potassio e proteine nella dieta. In caso di aumento dell'azotemia e soprattutto di iperkaliemia, è indicata l'emodialisi.

Spesso si osserva un'iperkaliemia moderata nell'ipermerulonefrite poststreptococcica acuta; in caso di iperkaliemia grave, è necessario adottare misure di emergenza:

• furosemide ad alte dosi per stimolare la kaliuresi;
• insulina per via endovenosa, glucosio, calcio e bicarbonato di sodio;
• emodialisi d'urgenza in caso di sviluppo di iperkaliemia potenzialmente letale.

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Terapia immunosoppressiva e glomerulonefrite poststreptococcica acuta

• Nei pazienti con sindrome nefrosica associata e di lunga durata (più di 2 settimane), un aumento dei livelli di creatinina che non tende ad aumentare ulteriormente, ma che non torna alla normalità, e se non è possibile eseguire una biopsia renale, è indicato il prednisolone [1 mg/kg/die].
• I pazienti con insufficienza renale rapidamente progressiva richiedono una biopsia renale. In caso di riscontro di semilune, si raccomanda un breve ciclo di terapia pulsata con metilprednisolone (500-1000 mg per via endovenosa al giorno per 3-5 giorni).

Prevenzione della glomerulonefrite poststreptococcica acuta

Un problema particolare è la diagnosi di faringite streptococcica in pazienti senza nefrite che lamentano mal di gola. Poiché solo il 10-15% di tutte le malattie infettive della faringe negli adulti è causato dallo streptococco, e isolando una coltura di streptococco dalla faringe si ottengono il 10% di falsi negativi e il 30-50% di falsi positivi (soprattutto nei portatori di streptococco), si può utilizzare il seguente approccio clinico per decidere l'eventuale somministrazione di antibiotici.

Febbre, tonsille ingrossate e linfonodi cervicali sono più comuni nelle infezioni streptococciche e l'assenza di questi tre sintomi rende improbabile l'infezione streptococcica. A causa dell'elevato tasso di risultati falsi positivi e falsi negativi dell'isolamento batteriologico della coltura streptococcica dalla gola, gli antibiotici dovrebbero essere prescritti a tutti i pazienti con la triade clinica di febbre, tonsille ingrossate e linfonodi cervicali. In assenza di tutti questi sintomi, la terapia antibiotica non è indicata, indipendentemente dai risultati dei test batteriologici. In presenza di singoli sintomi, gli antibiotici vengono prescritti se si ottengono risultati positivi dei test batteriologici.

Poiché i parenti dei pazienti con glomerulonefrite acuta post-streptococcica nella maggior parte dei casi mostrano evidenza di infezione streptococcica entro 2-3 settimane e più di 1/3 sviluppa nefrite, durante le epidemie è giustificato il trattamento preventivo della glomerulonefrite acuta post-streptococcica con antibiotici per i parenti e le altre persone a rischio di infezione.