Infezione da streptococco

L'infezione streptococcica è un gruppo di malattie infettive causate da streptococchi di vari gruppi sierologici, con trasmissione aerea e alimentare del patogeno, che si manifesta con febbre, intossicazione, processi suppurative locali e sviluppo di complicazioni autoimmuni post-streptococciche (reumatismi, glomerulonefrite).

Codici ICD-10

• A38. Scarlattina.
• A40. Setticemia streptococcica.
  • A40.0. Setticemia da streptococco di gruppo A.
  • A40.1. Setticemia da streptococco di gruppo B.
  • A40.2. Setticemia da streptococco di gruppo D.
  • A40.3. Setticemia da Streptococcus pneumoniae.
  • A40.8. Altre setticemie streptococciche.
  • A40.9. Setticemia streptococcica, non specificata.
• A46. Erisipela.
• A49.1. Infezione streptococcica non specificata.
• B95. Streptococchi e stafilococchi come causa di malattie classificate altrove.
  • B95.0. Streptococchi del gruppo A come causa di malattie classificate altrove.
  • B95.1. Streptococchi del gruppo B come causa di malattie classificate in altri capitoli.
  • B95.2. Streptococchi del gruppo D come causa di malattie classificate altrove.
  • B95.3. Streptococcus pneumoniae come causa di malattie classificate in altri capitoli.
  • B95.4. Altri streptococchi come causa di malattie classificate in altri capitoli.
  • B95.5. Streptococchi non specificati come causa di malattie classificate in altri capitoli.
• G00.2. Meningite streptococcica.
• M00.2. Altre artriti e poliartriti streptococciche.
• P23.3. Polmonite congenita da streptococco di gruppo B.
• P23.6. Polmonite congenita dovuta ad altri agenti batterici (streptococchi, eccetto il gruppo B).
• P36.0. Sepsi del neonato dovuta a streptococco di gruppo B.
• P36.1 Sepsi del neonato dovuta ad altri e non specificati streptococchi.
• Z22.3. Trasporto di agenti patogeni di altre malattie batteriche specificate (streptococchi).

Quali sono le cause dell'infezione da streptococco?

L'infezione streptococcica è causata da streptococchi. Il patogeno streptococcico più significativo è S. pyogenes, beta-emolitico, e nella classificazione di Lancefield è classificato come gruppo A. Pertanto, si ottiene: streptococco beta-emolitico di gruppo A (GABGS).

Quali sono i sintomi di un'infezione da streptococco?

Le due malattie acute più comuni causate da streptococchi beta-emolitici di gruppo A sono la faringite e le infezioni cutanee. Inoltre, complicanze tardive non suppurative, come la febbre reumatica acuta e la glomerulonefrite acuta, a volte si manifestano 2 o più settimane dopo un'infezione da streptococco beta-emolitico di gruppo A. Le malattie causate da altre specie di streptococco sono generalmente meno comuni e includono infezioni dei tessuti molli o endocardite. Alcune infezioni non-SBHS si verificano prevalentemente in determinate popolazioni (ad esempio, streptococchi di gruppo B nei neonati e nelle donne nel post-partum, enterococchi nei pazienti ospedalizzati).

Le infezioni possono diffondersi lungo l'estensione dei tessuti interessati e, attraverso le vie linfatiche, raggiungere i linfonodi regionali. Possono anche verificarsi complicanze suppurative locali come ascesso peritonsillare, otite media e sinusite. Può anche verificarsi batteriemia. La presenza o meno di suppurazione dipende dalla gravità della malattia e dalla suscettibilità del tessuto interessato.

La faringite streptococcica è solitamente causata da streptococchi beta-emolitici di gruppo A. Circa il 20% dei pazienti affetti da questa malattia manifesta sintomi di infezione streptococcica, come mal di gola, febbre, arrossamento delle pareti faringee e placca purulenta sulle tonsille. Nel restante 80%, i sintomi dell'infezione streptococcica sono meno pronunciati e l'esame obiettivo rivela gli stessi segni della faringite virale. I linfonodi cervicali e sottomascellari possono essere ingrossati e dolenti. La faringite streptococcica può portare ad ascesso peritonsillare. Tosse, laringite e congestione nasale non sono caratteristiche dell'infezione faringea streptococcica. La presenza di questi sintomi indica solitamente una malattia a eziologia diversa, il più delle volte virale o allergica. Il 20% delle persone è portatore asintomatico di streptococchi beta-emolitici di gruppo A. Le infezioni cutanee includono impetigine e cellulite. La cellulite può diffondersi molto rapidamente. Ciò è dovuto ai numerosi enzimi litici prodotti principalmente dagli streptococchi di gruppo A. L'erisipeloide è un caso particolare di cellulite.

La fascite necrotizzante, causata da streptococchi piogeni, è un'infezione acuta della pelle o, raramente, dei muscoli che si diffonde lungo le membrane fasciali. Gli streptococchi nella fascite necrotizzante provengono dalla pelle o dai visceri e la lesione può essere chirurgica, banale, distante dalla sede della malattia o cieca, come nei diverticoli del colon e negli ascessi appendicolari. La malattia è più comune nei tossicodipendenti per via endovenosa. Precedentemente nota come gangrena streptococcica e popolarmente chiamata batterio carnivoro, la sindrome può anche essere polimicrobica, con flora saprofita aerobica e anaerobica, incluso il Clostridium Perfringens, che contribuisce anch'essa all'infiammazione. Quando la sindrome coinvolge il peritoneo, viene chiamata gangrena di Fournier. Patologie associate, come immunocompromissione, diabete e alcolismo, sono comuni. I sintomi dell'infezione streptococcica iniziano con febbre e intenso dolore localizzato. La trombosi del letto microcircolatorio causa necrosi ischemica, che porta alla rapida diffusione dell'infezione e a un aumento sproporzionato dell'intossicazione. Nel 20-40% dei casi, i muscoli adiacenti sono coinvolti nel processo. Spesso si verificano shock e disfunzione renale. Anche con un trattamento adeguato, la mortalità rimane elevata. Setticemia, sepsi purulenta, endocardite e polmonite a eziologia streptococcica rimangono gravi complicazioni, soprattutto se il microrganismo eziologico è un enterococco multiresistente.

La sindrome da shock tossico streptococcica è simile a quella causata da Staphylococcus aureus. Può essere causata da ceppi produttori di tossina di streptococchi beta-emolitici di gruppo A. I pazienti sono solitamente bambini e adulti con infezioni della pelle o dei tessuti molli altrimenti sane.

Complicanze tardive dell'infezione streptococcica

Il meccanismo con cui si verificano le complicazioni tardive è in gran parte sconosciuto, ma è noto che si verificano reazioni di immunità crociata, in cui gli anticorpi formati contro gli antigeni streptococcici reagiscono con i tessuti dell'ospite.

La febbre reumatica acuta (IRA) è una malattia infiammatoria. Si manifesta in meno del 3% dei pazienti entro poche settimane da un'infezione delle vie respiratorie superiori non trattata causata da streptococchi beta-emolitici di gruppo A. Oggi, l'IRA è molto meno comune rispetto all'era pre-antibiotica. La diagnosi si basa su una combinazione di cardite, artrite, corea, manifestazioni cutanee specifiche e test di laboratorio. L'aspetto più importante del trattamento della faringite streptococcica è la prevenzione dell'IRA.

La glomerulonefrite acuta post-streptococcica è una sindrome nefritica acuta che consegue a faringite o infezione cutanea causata da alcuni ceppi nefritogeni di streptococchi beta-emolitici di gruppo A. Solo un certo numero di sierotipi di streptococco di gruppo A può causare questa sequela. L'incidenza complessiva di attacchi successivi a faringite o infezione cutanea è di circa il 10-15%. Si verifica più spesso nei bambini 1-3 settimane dopo la malattia. Quasi tutti i bambini guariscono senza compromissione renale permanente, ma alcuni adulti possono svilupparla. Il trattamento antibiotico dell'infezione streptococcica non influisce significativamente sullo sviluppo della glomerulonefrite post-streptococcica.

Come viene diagnosticata l'infezione da streptococco?

Gli streptococchi vengono raramente identificati tramite coltura su agar sangue di montone. Sono ora disponibili test antigenici rapidi in grado di rilevare gli streptococchi beta-emolitici di gruppo A direttamente dai tamponi faringei. Molti di questi test si basano su metodi immunoenzimatici. Recentemente, gli immunoassay ottici sono diventati più ampiamente disponibili. Hanno un'elevata sensibilità (>95%), ma variano in specificità (50-80% e 80-90% per gli immunoassay ottici più recenti). I risultati negativi devono essere confermati dalla coltura (in particolare quando si sospetta l'uso di macrolidi a causa della potenziale resistenza). Al momento della guarigione, la prova dell'infezione può essere ottenuta indirettamente misurando i titoli anticorpali antistreptococcici nel siero. La rilevazione degli anticorpi è molto importante nella diagnosi di malattie poststreptococciche come la febbre reumatica acuta e la glomerulonefrite. La conferma richiede aumenti costanti dei titoli anticorpali nei campioni, poiché un singolo aumento dei titoli anticorpali può essere dovuto a una precedente infezione prolungata. I campioni di siero non devono essere prelevati più frequentemente di ogni 2 settimane e possono essere prelevati anche ogni 2 mesi. Il titolo antistreptolisina-O (ASL-O) aumenta solo nel 75-80% dei casi di infezione. Per una diagnosi completa nei casi difficili, è possibile utilizzare i seguenti test per determinare: anti-ialuronidasi, antidesossiribonucleasi B, antinicotinamide adenina dinucleotidasi o antistreptochinasi. La penicillina somministrata nei primi 5 giorni di malattia per il trattamento sintomatico della faringite streptococcica può ritardare l'insorgenza e ridurre la risposta ASL-O. I pazienti con piodermite streptococcica di solito non producono una risposta ASL-O significativa, ma possono generare una risposta ad altri antigeni (in particolare anti-DNAasi o anti-ialuronidasi).

Come si cura l'infezione da streptococco?

Faringite streptococcica

Le infezioni faringee da streptococco beta-emolitico di gruppo A sono generalmente autolimitanti. Gli antibiotici possono ridurre la durata della malattia nei bambini, soprattutto in caso di scarlattina, ma hanno scarso effetto sullo sviluppo dei sintomi negli adulti. Tuttavia, gli antibiotici possono prevenire le complicanze purulente locali e la febbre reumatica acuta.

La penicillina è il farmaco di scelta. Una singola iniezione di benzatina penicillina G 600.000 unità per via intramuscolare nei bambini piccoli (meno di 27,3 kg) e 1,2 milioni di unità per via endovenosa negli adolescenti e negli adulti è spesso sufficiente. La penicillina V orale può essere utilizzata quando il paziente è sicuro di poter completare il ciclo di terapia di 10 giorni richiesto e di seguire le istruzioni. La dose è di 500 mg di penicillina V (250 mg per i bambini di peso inferiore a 27 kg). Anche le cefalosporine orali sono efficaci. Cefdinir, cefpodoxima e azitromicina possono essere utilizzati per un ciclo di terapia di 5 giorni. Rimandare la terapia di 1 o 2 giorni fino alla conferma di laboratorio non aumenta la durata della malattia né l'incidenza di complicanze.

Nei casi in cui penicillina e beta-lattamici sono controindicati, viene prescritta eritromicina 250 mg per via orale o clindamicina 300 mg per via orale per 10 giorni, ma è stata osservata resistenza degli streptococchi beta-emolitici di gruppo A ai macrolidi (alcuni autori raccomandano di confermare la sensibilità in vitro nei casi in cui sia necessario prescrivere un macrolide e vi sia la possibilità di resistenza ai macrolidi nella comunità). Il trimetoprim-sulfametossazolo, alcuni fluorochinoloni e le tetracicline non sono affidabili per il trattamento delle infezioni streptococciche. La clindamicina (5 mg/kg per via orale) è un farmaco preferibile nei bambini con frequenti riacutizzazioni di tonsillite cronica. Ciò potrebbe essere dovuto al fatto che la tonsillite cronica causa una coinfezione nelle cripte tonsillari con stafilococchi produttori di penicillinasi o anaerobi, che inattivano la penicillina G, e la clindamicina ha una buona attività contro questi agenti. È inoltre noto che la clindamicina sopprime la produzione di esotossine più rapidamente di altri farmaci.

Mal di gola, febbre e mal di testa possono essere trattati con analgesici e antipiretici. Riposo a letto e isolamento non sono necessari. I contatti stretti di persone con sintomi di infezione streptococcica o con una storia di complicanze post-streptococciche devono essere esaminati per la presenza di streptococchi.

Infezioni cutanee da streptococco

La cellulite viene spesso trattata senza eseguire una coltura. Questo perché è molto difficile isolare una coltura. Pertanto, per il trattamento vengono utilizzati agenti efficaci non solo contro gli streptococchi, ma anche contro gli stafilococchi. La fascite necrotizzante deve essere trattata in terapia intensiva. È necessario un debridement chirurgico esteso (eventualmente ripetuto). L'antibiotico iniziale raccomandato è un beta-lattamico (spesso un agente ad ampio spettro fino alla conferma dell'eziologia tramite coltura) più clindamicina.

Sebbene gli stafilococchi rimangano sensibili agli antibiotici lattamici, studi sugli animali hanno dimostrato che la penicillina non è sempre efficace contro grandi inoculi batterici perché gli streptococchi crescono lentamente.

Altre infezioni streptococciche

I farmaci di scelta per il trattamento delle infezioni causate dai gruppi B, C e G sono penicillina, ampicillina e vancomicina. Cefalosporine e macrolidi sono generalmente efficaci, ma devono essere prescritti tenendo conto della suscettibilità dei microrganismi, soprattutto nei pazienti gravemente malati, immunocompromessi o debilitati e nei soggetti con corpi estranei nell'infezione. Il drenaggio chirurgico e lo sbrigliamento della ferita, in aggiunta alla terapia antimicrobica, possono essere salvavita.

S. bovis è relativamente sensibile agli antibiotici. Sebbene siano stati recentemente segnalati isolati di S. bovis resistenti alla vancomicina, l'organismo rimane sensibile alla penicillina e agli aminoglicosidi.

La maggior parte degli streptococchi viridans è sensibile alla penicillina G, mentre la restante parte è sensibile ai lattamici. La resistenza è in aumento e la terapia per questi ceppi deve essere guidata da test di sensibilità in vitro.