Trattamento moderno dell'osteoporosi

Attualmente la prevenzione e il trattamento dell'osteoporosi si basano sull'uso di due principali gruppi di farmaci: stimolazione della formazione ossea e inibizione del riassorbimento osseo (antiresorbenti).

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Gruppi di farmaci utilizzati nel trattamento dell'osteoporosi indotta da GCS

Farmaci che stimolano la formazione ossea

• Phthomid (liquido probiotico, monofluorofosfato)
• Steroidi anabolizzanti
• Complesso osseo-idrossiapatite
• Peptide (1-34) PTH
• Prostaglandina E ₂
• Ormone somatotropo

Farmaci che inibiscono il riassorbimento osseo (antiresorbenti)

• calcio
• Vitamina D e suoi metaboliti attivi
• Thiazid diuretika
• Complesso osseo-idrossiapatite
• calcitonina
• Bifosfonati (acido etidronico, clodronico, pamidronico, alendronico, tiludronico)
• Steroidi anabolizzanti (nandrolone, stanozololo, oxandrolone, ecc.)
• HRT (estrogeni, progestogeni, farmaci combinati, ecc.)

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Trattamento combinato di osteoporosi

Farmaci sperimentali (integrine antagoniste, inibitori della pompa protonica, amilina).

"Ideale" può essere considerato un farmaco che soddisfa i seguenti requisiti:

• aumenta la densità minerale ossea di diverse parti dello scheletro, indipendentemente dall'età dei pazienti (uomini e donne);
• riduce il rischio di sviluppo e la frequenza delle fratture ossee scheletriche (principalmente le fratture del collo del femore e della compressione del corpo vertebrale);
• non disturba la normale struttura delle ossa;
• non causa gravi effetti collaterali;
• ben tollerato;
• ha un comodo metodo di utilizzo e dosaggio;
• redditizio;
• si combina bene con altri farmaci;
• effetto positivo sulle comorbidità (aterosclerosi, ecc.).

Una valutazione standard dell'efficacia di ciascun farmaco antiosteoporotico in un paziente con profilo reumatologico (sullo sfondo di una terapia complessa con FANS, agenti di base, GCS, ecc.) Dovrebbe includere:

• l'efficacia del farmaco nell'eliminazione della sindrome del dolore (caratterizzata dalla dinamica della sindrome del dolore, espressa dall'indice del dolore);
• l'efficacia del farmaco nel ripristinare lo stato funzionale dei pazienti (la dinamica dell'indice articolare, il questionario sulla salute di Stanford, gli indici di forza carpale, il tasso di passaggio di 15 m);
• la probabilità di nuove fratture (espressa in%);
• la probabilità di effetti collaterali con un'analisi del loro effetto su organi e sistemi, indicazioni per l'interruzione del trattamento (%), nonché un effetto negativo sui regimi standard per il trattamento delle malattie reumatiche articolari.

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Recupero di compromissione del bilancio del calcio

Un approccio universale alla prevenzione dell'osteoporosi è il ripristino di un compromesso equilibrio del calcio nella direzione di aumentare l'assorbimento intestinale e ridurre l'escrezione dal corpo. Una dieta con un alto contenuto di calcio è una componente necessaria di un trattamento complesso. Le fonti di calcio sono i prodotti lattiero-caseari (specialmente formaggio a pasta dura, contenenti da 600 a 1000 mg di calcio per 100 g di prodotto, oltre a formaggio fuso, in misura minore ricotta, latte, panna acida), mandorle, nocciole, noci, ecc.

Insieme a una dieta, se ci sono fattori di rischio per l'osteoporosi, è necessaria una dose aggiuntiva di integratori di calcio, che può compensare la sua carenza. Nei pazienti con osteoporosi diagnosticata, l'assunzione giornaliera di calcio, assunta in aggiunta al cibo, dovrebbe essere 1500-2000 mg; per la prevenzione dell'osteopenia in pazienti che assumono GCS - 1000-1500 mg e le dosi possono variare a seconda di un numero di fattori.

I seguenti supplementi di calcio sono più comunemente usati.

Il contenuto di calcio elementare nei suoi alcuni sali

Sale di calcio	Contenuto di calcio elementare, mg / 1000 mg di sale
Glicerofosfato	191
Gpyukonat	90
Carbonato	400
Lattato	130
Cloruro	270
Citrato	211

L'efficacia dei preparati di calcio dipende dalla loro biodisponibilità (il più basso - in cloruro e calcio gluconato, più alto - in carbonato e fosfato, il più alto - lattato e citrato di calcio).

Poiché di notte la perdita di componenti minerali da parte dell'osso è accelerata (accelerazione circadiana dei processi di riassorbimento nell'osso), è consigliabile assumere supplementi di calcio la sera, il che impedirà questo processo nella seconda metà della notte.

Dosi giornaliere di calcio, raccomandate per i pazienti che hanno ricevuto GCS, con la minaccia di sviluppare osteoleniya

età	Dosi mg
figli:
1 anno-10 anni 11-18 anni	600-800 1200-1500
adulti:
donne uomini che ricevono estrogeni che ricevono vitamina D	1000-1500 1500-2000 1000-1200 800-1200

Va ricordato che con l'assunzione di calcio aumentata c'è un certo rischio di sviluppare una calcolosi urinaria, che è correlata ad un aumento della dose del farmaco (specialmente quando si usano dosi superiori a 2000 mg / die). I professionisti dovrebbero raccomandare tali pazienti di aumentare l'assunzione di liquidi (1,2-1,5 l / die).

L'assorbimento del calcio è promosso dal lattosio, acido citrico, dieta proteica, fosforo, magnesio. Compromettere l'assorbimento del calcio eccesso quantità di grassi, proteine mancanza, fame, dieta strettamente vegetariana, carenza di magnesio, fosforo, vitamina D, prodotti ad alto contenuto di acidi ossalico (Shawel, rabarbaro, spinaci, barbabietole, cioccolato), malattie dell'apparato digerente (gastrite, enterite, colite, ulcera nen-camente), malattie del pancreas (diabete, pancreatite), colecisti e delle vie biliari, tiroide (gozzo, ipertiroidismo, tiroidite), malattie ginecologiche, in particolare quelli legati a patologie endocrine, una certa farmaci otorye, in particolare GKS (prednisone, betametasone, desametasone), levotiroxina, ecc.

Un ruolo importante nell'ottimizzazione della gestione dei pazienti con osteoartrosi con una minaccia di sviluppo o sindrome osteopenica già sviluppata è giocato dalle vitamine.

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Vitamine nel trattamento dell'osteoartrosi e della sindrome osteopenica

1. Acido ascorbico:

• migliora la sintesi di GCS nel corpo;
• riduce la permeabilità vascolare;
• partecipa alla formazione della sostanza principale del tessuto connettivo;
• aumenta l'attività anti-ialuronidasi.

2. Bioflavonoidi:

• condensare e ridurre la permeabilità delle pareti dei vasi sanguigni, in particolare dei capillari.

3. Vitamina B ₅ :

• partecipa a reazioni di ossidoriduzione cellulare;
• migliora il flusso sanguigno capillare;
• normalizza la funzione secretoria dello stomaco.

4. Tocoferolo (vitamina E):

• previene l'ossidazione degli acidi grassi insaturi nei lipidi;
• influenza la biosintesi degli enzimi;
• migliora le funzioni del sistema vascolare e nervoso.

5. Vitamina D e suoi metaboliti attivi

Una delle aree di trattamento medico dell'osteoporosi secondaria è l'uso della terapia ormonale sostitutiva (estrogeni, gestageni o farmaci combinati e androgeni.

Tra i più comunemente usato estrogeni, estradiolo o in forma esterificata forme (estradiolo valerato 20 mg, estradiolo solfato), o forme coniugate contenenti estrone, il corpo si trasforma in estradiolo e estriolo (effetto persiste per 1-2 mesi). Utilizzati in monoterapia, e forme transdermici come estradiolo in forma di 0,1% del gel, che è una singola dose di 0,05 o 0,1, che corrisponde a 1 mg di estradiolo (dose giornaliera) è ben funzionanti, così come altri estrogeni transdermici, y donne con la sindrome di ipercoagulabilità spesso si verifica in un contesto di artrite reumatoide, lupus eritematoso sistemico e altre malattie reumatiche.

Inoltre, la terapia estrogenica sostitutiva ormonale riduce il rischio di malattia coronarica e infarto del miocardio recidive (50-80%), disturbi del climaterio (nel 90-95% delle donne), per migliorare lo stato del tono muscolare, la pelle, ridurre la probabilità di processi iperplastici in utero e ghiandole mammarie, disturbi urogenitali, ecc.

Nell'appuntamento di ormone estrogeno ormonale è necessario ricordare su controindicazioni: indizi di una storia di cancro alla mammella, cancro endometriale, malattia affilata di fegato, porfiriya, tumori di estrogeno-dipendente. Va ricordato che un aumento del livello dei trigliceridi nel sangue è una controindicazione all'uso orale dei farmaci HRT, anche in presenza di livelli normali di colesterolo; mentre per transdermal - non lo è. Le condizioni ZGT-neutre includono: varici, flebiti, epilessia, asma bronchiale, malattie sistemiche del tessuto connettivo, aterosclerosi sistemica.

Gli esperti ritengono che tutte le donne in postmenopausa che assumono GCS dovrebbero ricevere la TOS in assenza di controindicazioni e il corso (per la prevenzione e il trattamento dell'osteoporosi) è di 5-7 anni.

Gli uomini con deficit gonadico (e in alcuni casi donne) possono essere raccomandati dalla terapia ormonale sostitutiva con androgeni - testosterone propionato 100-200 mg per via intramuscolare 1 volta in 2-4 settimane, testosterone enantato, ecc.

Per i farmaci progestinici includono Tsikloproginova (1-2 mg estradiolo valerato + 0,5 mg di norgestrel) klimonorma (2 mg di estradiolo valerato + 0,15 mg di levonorgestrel), derivati del progesterone 17-OH - Clim (2 mg di estradiolo valerato 1 mg + ciproterone acetato) Divina (1-2 mg estradiolo acetato + 10 mg medroxyprogesterone), altre forme di dosaggio gravitazionale-impiantati e. Controindicazione alla somministrazione di farmaci di questo gruppo è un meningioma.

Il monitoraggio densitometrico durante la terapia ormonale sostitutiva è necessario ogni 3 mesi.

La copiconina (un polipeptide endogeno contenente 32 residui di amminoacidi) ha anche la capacità di prevenire la perdita ossea, e in dosi elevate aumenta il contenuto di minerali nello scheletro. L'effetto antiriassorbimento del farmaco è dovuto al legame specifico con i recettori della calcitonina espressi sugli osteoclasti. Tuttavia, la natura dell'effetto della calcitonina sull'osso trabecolare e corticale, nonché la sua efficacia in condizioni osteopeniche in pazienti con PAD (soprattutto durante il trattamento con GCS) nella letteratura nazionale e straniera, fino a poco tempo fa, erano poco studiate.

Attualmente nella pratica clinica vengono utilizzati quattro tipi di calcitonina: calcitonina suina naturale, calcitonina umana sintetica, anguilla e salmone. Quest'ultimo ha trovato ampia applicazione in Ucraina in vari campi della medicina, compresa la reumatologia.

Sufficientemente elevata efficacia nel trattamento dell'osteoporosi di calcitonina di salmone (nome commerciale del farmaco, registrato in Ucraina, - Miakaltsik®) in combinazione con la supplementazione di calcio, vitamina D e la dieta nei pazienti con osteoporosi e RGU confermati da studi effettuati sulla base di Istituto di Cardiologia. ND Strazhesko, URZ.

Recentemente, il concetto che la base dell'azione dei farmaci antiosteoporotici è la loro capacità di influenzare positivamente non solo la "quantità", ma anche la "qualità" del tessuto osseo. Questo concetto si è rivelato particolarmente importante per spiegare i meccanismi di azione e l'elevata efficacia clinica della calcitonina di salmone sintetica, che è uno dei farmaci più efficaci, la cui attività anti-osteoporetica è associata alla soppressione del riassorbimento osseo. Inoltre, insieme ad alta attività antiosteoporotica, la calcitonina di salmone ha una vasta gamma di effetti sistemici, il che rende il suo uso particolarmente appropriato per l'osteoporosi, che si sviluppa contro altre malattie, tra cui l'osteoartrosi.

Di particolare interesse è lo studio degli effetti analgesici della calcitonina. Calcitonina immunoreattiva è stato identificato nel cervello, fluido cerebrospinale, e altri pituitaria. L'etichetta ¹²⁵ 1 calcitonina si lega irreversibilmente ai recettori specifici localizzati in varie strutture cerebrali, in particolare nei settori dell'ipotalamo, che sono coinvolti nella percezione trasmissione e dolore. È interessante notare che gli effetti analgesici centrali della calcitonina assomigliano a quelli degli analgesici oppioidi. Il potenziale analgesico della calcitonina può essere associato alla stimolazione del rilascio di un agonista del recettore oppioide endogeno, la beta-endorfina. Sullo sfondo della calcitonina intranasale, si osserva un aumento del livello di beta-endorfina nel plasma. L'effetto analgesico della calcitonina è stato dimostrato in studi clinici con sindrome del dolore di varie eziologie, tra cui reumatica. Inoltre, i dati di recenti studi sperimentali hanno dimostrato che nei cani osteoartrosi sperimentali in vivo calcitonina sopprime efficacemente la produzione di festa e D-pilastro, rallenta la progressione delle alterazioni morfologiche cartilagine e stimola la sintesi di proteoglicani in vitro. Questi dati indicano non solo l'effetto sintomatico, ma anche, eventualmente, modificante di myacalt sulla progressione dell'osteoartrosi. Così, calcitonina - farmaco di scelta per l'osteoporosi, accompagnato da dolore di varia genesi, tra cui osteoarthritic, e la combinazione di osteoporosi e osteoartrite. Inoltre, la capacità di inibire la secrezione gastrica di calcitonina, una proprietà importante del farmaco per la prevenzione e il trattamento "medicazione" ulcere (FANS gastropatia) nei pazienti con osteoartrosi, FANS a lungo.

Una delle promettenti classi di farmaci anti-osteoporotici è la bisfosfosfide - analoghi del pirofosfato inorganico, un regolatore endogeno del metabolismo osseo. I preparati di questo gruppo sono stabili, non metabolizzati, ma hanno un'alta affinità per il fosfato di calcio e, quindi, per l'osso, che contribuisce alla loro rapida rimozione dal sangue e rende possibile l'inclusione nei tessuti di calcio. La loro distribuzione nell'osso è disomogenea: si depositano principalmente nei luoghi di formazione del nuovo osso.

Nella farmacoterapia dell'osteoporosi associata all'infiammazione, i bifosfonati svolgono un ruolo significativo come farmaci con specifiche proprietà antinfiammatorie che sopprimono lo sviluppo dell'infiammazione articolare e la distruzione delle articolazioni in vari modelli sperimentali di artrite. Per alcuni bisfosfonati è stato dimostrato che sono in grado di ridurre la sintesi di TNF-a, IL-1, IL-6.

Comprovata efficacia e sicurezza di questi farmaci nel mantenimento della massa ossea scheletrica e nella prevenzione delle fratture. Tuttavia, la diversa struttura dei farmaci di questa classe causa le loro diverse capacità antiriassorbitanti e il rapporto tra efficacia e tossicità. È stato dimostrato che hanno una proprietà inibente contro il riassorbimento osseo mediato da osteoclasti. Tuttavia, forte e di lunga durata inibizione del riassorbimento si ottiene l'uso a lungo termine dei bifosfonati, può causare la rottura della formazione ossea e quindi aumentare la sua fragilità, aumentare il rischio di frattura (che si è rivelata etidronato et al.). Per bifosfonati più potenti un divario significativo tra le dosi terapeutiche inibisce il riassorbimento osseo, e le dosi sono potenzialmente in grado di violare acido alendronico mineralizzazione inserire tiludronico - bifosfonati nuova generazione, con una forte attività inibitoria sul riassorbimento osseo e un effetto positivo sulla formazione dell'osso.

Gli effetti collaterali più comuni dei bifosfonati sono disfunzioni minori dell'apparato digerente, che non richiedono la sospensione dei farmaci. Inoltre, quando si usano bifosfonati della prima generazione, possono verificarsi fenomeni di difetti di mineralizzazione e osteomalacia, cioè compromissione della qualità ossea.

Riguardo antiosteoporeticheskih interazione dei farmaci con i FANS più comunemente usati nel trattamento ha dimostrato l'assenza di interferenza sulla farmacocinetica di bifosfonati e FANS, tranne indometacina. Molto importante è la scelta ottimale dei FANS. Sulla base di FANS URC condotto uno studio comparativo l'efficacia e la sicurezza d'uso nel trattamento di pazienti con RGU (da artrite reumatoide e l'osteoartrite) - Meloxicam (Movalis), diclofenac sodico e flurbiprofene, che ha incluso l'esame dei pazienti da parte OFA all'inizio del trattamento e dopo 12 mesi.

Nei pazienti trattati con meloxicam e diclofenac, il tasso di perdita ossea della componente minerale (come in sostanza spugnoso e compatto) era inferiore nei pazienti trattati flurbiprofene, che correlata con un più pronunciati dinamica positiva dei parametri di laboratorio di attività infiammazione.

La dinamica della BMD secondo l'OFA (A%) nei pazienti con OCR

NPVP	Osso spugnoso	Tessuto osseo compatto
Meloxicam (15 mg / giorno)	-6,2%	-2,5%
Diclofenac (150 mg / giorno)	-4,7%	-2,7%
Flurbiprofen (200 mg / giorno)	-8,0%	-5,1%

Pertanto, l'effetto protettivo dei FANS sul tessuto osseo nell'OCR può essere spiegato dalla loro ridotta attività infiammatoria, accompagnata da una componente autoimmune, vale a dire che le loro proprietà antinfiammatorie possono inoltre fornire un effetto protettivo sulla demineralizzazione ossea, specialmente quando si utilizza GCS.

In conclusione, formuliamo alcuni principi di misure preventive e curative nell'osteoporosi secondaria in pazienti con osteoartrosi:

1. Ridurre l'impatto negativo di tali fattori sullo sviluppo dell'osteoporosi come fumo, abuso di alcool, stile di vita sedentario, fame a lungo termine, ecc.
2. Trattamento tempestivo delle comorbidità che interessano il metabolismo osseo - ipertiroidismo, iperparatiroidismo, ecc.
3. Mantenimento e mantenimento di un bilancio positivo del calcio (dieta, integrazione con integratori di calcio in combinazione con vitamina D o suoi metaboliti attivi).
4. In assenza di controindicazioni, la nomina di donne in post-menopausa con farmaci HRT; nel periodo premenopausale con violazioni del ciclo ovarico-mestruale - controllo del 17beta-estradiolo e, se necessario, HRT (inclusi androgeni che tengono conto del profilo ormonale).
5. Negli uomini, i livelli di testosterone sono controllati; se necessario - androgeni HRT.
6. Esecuzione di un esame densitometrico di controllo dei pazienti con artrosi a rischio.
7. Monitoraggio densitometrico annuale dei parametri OL e MP K in pazienti con osteoartrosi e osteoporosi.

Monitoraggio della terapia antiosteoporotica per l'osteoporosi

R. Civitelly ed altri (1988) notarono un aumento significativo della BMD spinale dopo la terapia con calcitonina per 1 anno, mentre negli individui con basso metabolismo osseo, la terapia simile non portò ad un aumento della massa ossea. Gli autori hanno suggerito che i pazienti con un aumento del metabolismo osseo, caratterizzato da un aumento dei livelli di osteocalcina e idrossiprolina, hanno una prognosi più favorevole per quanto riguarda la terapia con calcitonina. L'elevata efficacia di altri agenti antiresorptivi (terapia sostitutiva con estrogeni, bifosfonati) nel trattamento dell'osteoporosi in pazienti con aumento del metabolismo osseo rimane non dimostrata.

Agenti antiresorptivi come la terapia sostitutiva con estrogeni e i bisfosfonati inducono una diminuzione significativa ma reversibile dei marker di riassorbimento e formazione dell'osso. Sulla base di una misurazione accurata della massa ossea mediante il metodo densitometrico e del livello atteso di cambiamento di massa osseo indotto dalla terapia antiresorptiva, solo dopo 2 anni si può determinare se il trattamento è efficace in un particolare paziente, cioè se la massa ossea aumenta in modo significativo. Molti studi hanno dimostrato una correlazione significativa tra i primi cambiamenti (dopo 3-6 mesi) di indicatori di marcatori di formazione e / o riassorbimento osseo e ritardi (più di 1 anno a 2 anni) di variazione della massa ossea secondo studi densitometrici (nell'osso radiale, nella colonna vertebrale o in tutto scheletro) in pazienti trattati con agenti antiresorptivi come estrogeni o bifosfonati. I coefficienti di correlazione in questi studi erano costantemente intorno a -0,5. Ciò ha permesso agli autori di suggerire che, a livello individuale, i marcatori del metabolismo osseo potrebbero non essere in grado di prevedere con precisione cambiamenti ritardati nella massa ossea. Tuttavia, introducendo una soglia limite di una diminuzione significativa dei marcatori ossei dopo 6 mesi (30-60% o più in base all'accuratezza della misurazione), la maggior parte dei pazienti che risponderanno con un aumento della massa ossea dopo 2 anni con una frequenza molto bassa di falsi positivi possono essere identificati immediatamente dopo l'inizio del trattamento. Risultati falsi negativi.

Pertanto, misurazioni ripetute di marcatori sensibili e specifici (formazione o riassorbimento) 3-6 mesi dopo l'inizio della terapia antiosteoporotica sono probabilmente adatte per il monitoraggio di pazienti reumatologici con osteoporosi, soprattutto perché gli effetti di tale trattamento possono essere rilevati anche prima della comparsa delle modifiche della BMD.

I dati della letteratura di cui sopra, così come i risultati della nostra ricerca, confermano l'urgenza del problema della sindrome osteopenica nell'osteoartrite. Lo sviluppo combinato dell'osteoporosi e dell'osteoartrosi compromette in modo significativo la qualità della vita e, probabilmente, l'aspettativa di vita dei pazienti, soprattutto anziani e senili.

Sottolineiamo l'importanza di condurre il monitoraggio densitometrico e biochimico della condizione della latta ossea per la valutazione delle dinamiche, nonché l'efficacia dei farmaci utilizzati, principalmente i FANS.

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