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Salute

Vaccinazione di persone immunocompromesse

, Editor medico
Ultima recensione: 04.07.2025
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Per tutte le persone con immunodeficienza, solo i vaccini vivi che possono causare malattie sono pericolosi. La diagnosi di immunodeficienza è clinica, sebbene richieda la conferma di laboratorio.

Secondo la classificazione dell'OMS si distinguono i seguenti tipi di immunodeficienze:

  • primario (ereditario);
  • immunodeficienza associata a malattie gravi (principalmente linfoproliferative e oncologiche);
  • immunosoppressione farmacologica e radiologica;
  • malattia da immunodeficienza acquisita (AIDS).

L'immunodeficienza deve essere sospettata nei pazienti con gravi infezioni batteriche, fungine o opportunistiche ricorrenti. Nei bambini senza tali manifestazioni – solo sulla base di frequenti infezioni respiratorie acute, astenia generalizzata, ecc. – la diagnosi di immunodeficienza è infondata; tali bambini vengono vaccinati come di consueto. I termini "immunodeficienza secondaria", "reattività ridotta", ecc., che sono diventati comuni in Russia e di solito implicano condizioni successive a un'infezione, non possono essere considerati equivalenti a uno stato di immunodeficienza; tale "diagnosi" non può costituire motivo di esenzione dalla vaccinazione.

La conferma di laboratorio della diagnosi di "immunodeficienza" si basa sull'identificazione di parametri immunologici al di fuori dell'intervallo di normalità (che è piuttosto ampio). In un bambino che non presenta il quadro clinico corrispondente, vengono solitamente rilevate deviazioni nei "parametri dello stato immunitario" che non raggiungono i livelli caratteristici di uno specifico stato di immunodeficienza. Tali alterazioni non possono di per sé costituire un motivo per rifiutare la vaccinazione. Fluttuazioni nei livelli di immunoglobuline e nel numero di linfociti T, variazioni nel rapporto tra le sottopopolazioni linfocitarie, nell'attività fagocitaria, ecc. si verificano naturalmente in varie malattie e condizioni, senza raggiungere livelli soglia e senza manifestazioni cliniche. Il loro significato patologico è discutibile; spesso riflettono fluttuazioni cicliche di parametri immunologici molto dinamici durante la malattia. Spese enormi per la produzione di immunogrammi in bambini senza manifestazioni cliniche di immunodeficienza non sono giustificate e conclusioni "approfondite" basate su di essi sono simili agli oroscopi degli astrologi.

Regole generali per la vaccinazione delle persone con immunodeficienza

Nei pazienti con immunodeficienza, i vaccini inattivati sono completamente sicuri. I vaccini vivi sono controindicati in linea di principio, sebbene vengano somministrati a pazienti con infezione da HIV.

Stati di immunodeficienza primaria

È stato dimostrato un aumento del rischio di complicanze per questi pazienti con vaccini vivi. Si tratta della poliomielite associata al vaccino (VAP) quando si utilizza OPV e dell'encefalite in risposta al vaccino contro il morbillo in individui con α- e ipogammaglobulinemia, della BCG-ite generalizzata e dell'osteite da BCG in bambini con forme combinate di immunodeficienza, con malattia granulomatosa cronica e difetti nei sistemi dell'interferone-γ e dell'interleuchina-12. Le manifestazioni cliniche dell'immunodeficienza sono assenti nei neonati quando viene somministrato BCG, e più spesso all'età di 3 mesi, quando è stato somministrato OPV (ciò è dovuto alla compensazione dell'insufficienza di immunoglobuline materne da parte delle IgG materne); per questo motivo, un esame universale dei bambini nei primi mesi per la presenza di immunodeficienza non è informativo e praticamente irrealistico.

Immunizzazione con vaccini vivi di individui immunodepressi

Tipo di immunodeficienza

Tempistica della somministrazione dei vaccini vivi

Immunodeficienze primarie

Non vengono somministrati vaccini vivi, l'OPV viene sostituito dall'IPV

Malattie immunosoppressive (tumori, leucemia)

I vaccini vivi vengono somministrati in remissione in momenti individuali

Immunosoppressione, radioterapia

Non prima di 3 mesi dalla fine della terapia

Corticosteroidi (le dosi sono indicate per il prednisolone)

Per via orale >2 mg/kg/giorno (>20 mg/giorno per peso superiore a 10 kg) per più di 14 giorni

1 mese dopo il completamento del corso

La stessa dose per meno di 14 giorni o una dose inferiore a 2 mg/kg/giorno (<20 mg/giorno)

Subito dopo il completamento del trattamento

Cure di supporto

Sullo sfondo del trattamento in corso

Terapia locale (collirio, gocce nasali, inalazioni, spray e unguenti, nell'articolazione)

Sullo sfondo del trattamento in corso

Infezione da HIV

Asintomatico - in assenza di segni di laboratorio di immunodeficienza

Morbillo, parotite, rosolia - con monitoraggio degli anticorpi dopo 6 mesi e vaccinazione ripetuta in caso di bassi livelli

Con segni di immunodeficienza

La protezione è fornita dalle immunoglobuline

Le condizioni che aumentano la possibilità di immunodeficienza primaria (nella persona da vaccinare o in un membro della famiglia) sono:

  • malattia purulenta grave, in particolare ricorrente;
  • paraproctite, fistola anorettale;
  • la presenza di candidosi persistente del cavo orale (mughetto), di altre mucose e della pelle;
  • polmonite da pneumocystis;
  • eczema persistente, anche seborroico;
  • trombocitopenia;
  • la presenza di un paziente affetto da immunodeficienza in famiglia.

Nei bambini con tali condizioni, è necessario determinare il contenuto di 3 classi di immunoglobuline; l'immunodeficienza è probabile quando i livelli di immunoglobuline di almeno una classe sono al di sotto del limite inferiore della norma. Una diminuzione della percentuale di γ-globuline al di sotto del 10% nelle frazioni proteiche del sangue consente di sospettare un'immunodeficienza umorale. I test cutanei con tubercolina (nei soggetti vaccinati con BCG) e candidina vengono utilizzati per valutare lo stato di deficit di linfociti T; la perdita di test negativi richiede ulteriori accertamenti. La diagnosi di malattia granulomatosa cronica è confermata da un test con blu di tetrazolio o simili.

Il BCG non viene somministrato ai neonati in famiglie in cui sono presenti bambini con segni di immunodeficienza o bambini deceduti a causa di una patologia non diagnosticata.

Per proteggere i bambini affetti da immunodeficienza primaria dal morbillo in caso di contatto con persone malate, si utilizzano le immunoglobuline umane (solitamente questi bambini ricevono una terapia sostitutiva con immunoglobuline, che li protegge dall'infezione).

I bambini con immunodeficienza primaria vengono vaccinati con tutti i vaccini inattivati, compresi quelli sottoposti a terapia sostitutiva con immunoglobuline. Poiché molti di essi producono una risposta immunitaria ridotta, è consigliabile determinare i titoli anticorpali dopo la serie di vaccinazioni primarie e somministrare dosi aggiuntive se necessario. La risposta ai tossoidi difterico e tetanico è completamente assente nei bambini con sindrome da iper-IgE e sindromi da deficit anticorpale.

Effetto dell'immunosoppressione sui livelli anticorpali

Infezione

Conservazione degli anticorpi

Post-infettivo

Post-vaccinazione

Tetano

Salvato

Difterite

Salvato

Polio

Salvato

Morbillo

Ridotto

Pneumococco

Conservati (linfomi)

Varicella

Ridotto

Epatite B

Ridotto

Influenza

Ridotto

Ipogammaglobulinemia transitoria

Questo cosiddetto "inizio immunologico tardivo" di solito si verifica entro i 2-4 anni; questi bambini possono essere vaccinati con vaccini uccisi e, una volta normalizzati i livelli di immunoglobuline, possono essere vaccinati contro morbillo, rosolia e parotite. Questi bambini di solito tollerano il BCG.

Immunodeficienza associata alla malattia e terapia immunosoppressiva

La risposta immunitaria è soppressa in caso di leucemia, linfogranulomatosi e altri linfomi, e in misura minore in diversi tumori solidi; ciò costituisce una controindicazione alla somministrazione di vaccini vivi, soprattutto perché questi bambini sono solitamente sottoposti a terapia immunosoppressiva. Sebbene la somministrazione di vaccini uccisi nella fase acuta non sia controindicata, la risposta immunitaria a diversi vaccini è spesso ridotta:

  • La risposta ai tossoidi difterico e tetanico è buona (con la dose di richiamo), peggiore con la serie primaria.
  • Di solito il vaccino contro l'Hib produce una buona risposta.
  • La risposta al Grippol non diminuisce, ma in età prescolare sono necessarie 2 dosi.
  • Vaccino contro l'epatite B: la risposta immunitaria è estremamente debole.

Per questo motivo, si raccomanda di somministrare alcuni vaccini non prima di 4 settimane dalla fine della terapia (con una conta linfocitaria superiore a 1000 in 1 μl). I vaccini vivi vengono somministrati singolarmente, almeno 3 mesi dopo la fine dell'immunosoppressione.

Nei bambini con leucemia linfoblastica acuta, in caso di esposizione alla varicella (o all'herpes zoster, che spesso peggiora nei vicini di reparto che hanno avuto la varicella), è necessario interrompere il ciclo di chemioterapia, utilizzare profilatticamente aciclovir ed è anche possibile utilizzare immunoglobuline umane per via endovenosa. Una protezione più affidabile si ottiene con la vaccinazione, raccomandata dall'OMS e ampiamente utilizzata in tutto il mondo: previene la malattia nell'85% dei pazienti, mentre nei restanti l'infezione è lieve. Nei pazienti che hanno già avuto la malattia in precedenza, la vaccinazione, agendo come richiamo, riduce la frequenza delle riacutizzazioni dell'herpes zoster. I pazienti con leucemia vengono vaccinati dopo 1 anno di remissione, nel contesto della terapia di mantenimento, con una conta linfocitaria di almeno 700 in 1 μl e piastrine superiori a 100.000 in 1 μl. La vaccinazione è efficace anche nei pazienti sottoposti a trapianto di midollo osseo e di organi solidi.

I pazienti affetti da leucemia presentano un rischio elevato di epatite B a causa delle ripetute trasfusioni di sangue. Attualmente, questi pazienti sono protetti dall'infezione da epatite B mediante la somministrazione di immunoglobuline specifiche, solitamente in combinazione con la vaccinazione attiva in una fase successiva del trattamento.

I pazienti con linfogranulomatosi vengono vaccinati secondo le regole sopra descritte. Data la loro particolare suscettibilità alle infezioni causate da microrganismi capsulari, si raccomanda anche la somministrazione del vaccino Hib e, a partire dai 2 anni di età, di vaccini contro le infezioni da pneumococco e meningococco A e C. La vaccinazione deve essere effettuata 10-15 giorni prima dell'inizio del ciclo di terapia successivo o 3 mesi o più dopo il suo completamento. La stessa tattica viene utilizzata nei bambini con asplenia e neutropenia, che presentano un rischio maggiore di infezione batteriemica da microrganismi capsulari.

L'immunosoppressione riduce i livelli di anticorpi, quindi dopo la remissione è indicata la vaccinazione (o la rivaccinazione) contro difterite e tetano, morbillo (anche dopo 1 o 2 vaccinazioni), rosolia e parotite, influenza, epatite B e varicella.

Dopo il trapianto di midollo osseo, i bambini vengono vaccinati con vaccini uccisi almeno 6 mesi dopo, con vaccini vivi due volte dopo 2 anni (intervallo 1 mese).

Difetti immunitari che causano una maggiore suscettibilità alle infezioni da patogeni capsulari (pneumococco, H. influenzae di tipo b, meningococco). Tra questi rientrano i pazienti con asplenia (un difetto nella formazione di anticorpi IgM) che presentano un rischio elevato di polmonite (incidenza 226 ogni 100.000 pazienti, OR 20,5), che persiste per decenni dopo l'asportazione della milza. Nell'anemia falciforme (asplenia funzionale) nei pazienti di età inferiore ai 5 anni, l'incidenza di infezione pneumococcica (6,9 ogni 100 anni-persona) è da 30 a 100 volte superiore ai tassi di incidenza della popolazione generale. Nei pazienti diabetici, l'infezione pneumococcica, sebbene non si verifichi più frequentemente rispetto alle persone sane, è grave, con un tasso di mortalità del 17-42%.

Le ricadute dell'infezione meningococcica sono comuni nei soggetti con carenza di properdina, C3 e di diversi componenti successivi del complemento; per questi si raccomanda la vaccinazione con un vaccino polisaccaridico ogni 3 anni.

È obbligatorio monitorare i risultati della vaccinazione dei soggetti affetti da immunodeficienza e immunosoppressione mediante la determinazione dei titoli degli anticorpi corrispondenti.

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Terapia corticosteroidea

Gli steroidi causano una significativa immunosoppressione solo se assunti a dosi elevate (prednisolone >2 mg/kg/die o >20 mg/die per un bambino >10 kg) per più di 14 giorni. I vaccini inattivati vengono somministrati a questi bambini alla consueta epoca di guarigione, mentre i vaccini vivi vengono somministrati non prima di 1 mese dalla fine del trattamento. I vaccini vivi e inattivati vengono somministrati secondo le consuete modalità ai soggetti che assumono farmaci steroidei sotto forma di:

  • trattamenti a breve termine (fino a 1 settimana) in qualsiasi dosaggio;
  • cicli fino a 2 settimane a dosi basse o medie (fino a 1 mg/kg/giorno di prednisolone);
  • a lungo termine in dosi di mantenimento (ad esempio, 10 mg di prednisolone a giorni alterni);
  • terapia sostitutiva a basse dosi (fisiologiche);
  • localmente: sulla pelle, per inalazione, sotto forma di collirio, all'interno dell'articolazione.

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