Intervento di rimozione dei calcoli vescicali: tecniche e riabilitazione

La cistolitiasi, ovvero la presenza di calcoli nella vescica, non risponde al trattamento conservativo nella maggior parte dei casi. Ad oggi, non esistono farmaci in grado di sciogliere i depositi di tartaro o di prevenirne la formazione.

I moderni metodi di rimozione dei calcoli dalla vescica sono meno traumatici della tradizionale chirurgia addominale. La chirurgia a cielo aperto è oggi estremamente rara, solo nei casi in cui l'uso di tecniche mini-invasive è considerato inefficace. Vengono principalmente utilizzati schemi di cistectomia transuretrale con apparecchiatura endoscopica.

I calcoli possono formarsi direttamente nella vescica o discendervi dai reni. In ogni caso, la loro rimozione è il primo passo del trattamento delle patologie delle vie urinarie che hanno portato alla formazione di calcoli.

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Indicazioni per la procedura

Se il trattamento conservativo è inefficace, si presentano infezioni croniche della vescica che peggiorano periodicamente, dolori ricorrenti al basso ventre, sangue nelle urine o ritenzione urinaria acuta, si ricorre alla rimozione dei calcoli dalla vescica.

I metodi transuretrali di estrazione dei calcoli sono indicati quando sono visualizzati strumentalmente e non vi sono ostacoli all'estrazione o all'uscita indipendente di piccole particelle di formazioni frammentate.

Un'indicazione alla chirurgia aperta è la rilevazione di un processo infiammatorio purulento o di una stenosi uretrale nel paziente, l'impossibilità di visualizzare i calcoli, nonché la presenza di calcoli di grandi dimensioni che non possono essere frantumati.

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Preparazione

Utilizzando l'ecografia e/o la cistoscopia, si visualizzano i calcoli, si valutano le loro dimensioni, la loro posizione, le condizioni degli organi e la probabilità di complicanze. Si stabilisce il metodo di trattamento chirurgico.

Vengono esaminati il sangue e le urine del paziente. Il metodo di anestesia (locale, spinale, generale) viene scelto dall'anestesista, tenendo conto del tipo di intervento chirurgico e delle patologie concomitanti del paziente.

Per prima cosa, il paziente deve liberare l'intestino dalle feci tramite un clistere o farmaci speciali.

Prima della cistolitotomia aperta, vengono rimossi i peli pubici.

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Tecnica rimozione dei calcoli vescicali

Negli uomini, che a causa delle caratteristiche anatomiche dell'uretra soffrono di calcoli vescicali molto più spesso delle donne, l'asportazione chirurgica dei calcoli vescicali è il metodo più affidabile per liberarsi di queste formazioni.

Il metodo più comune per la loro rimozione in entrambi i sessi oggi è la cistolitolopaxia transuretrale (rimozione endoscopica di un calcolo dalla vescica attraverso le aperture naturali del corpo). Un sottile cistoscopio in fibra di vetro (flessibile) o metallico (rigido) viene inserito nella vescica attraverso l'uretra, dotato di una videocamera che consente la visualizzazione dell'oggetto e il controllo dell'operazione. Il cistoscopio viene avvicinato direttamente al calcolo, attraverso il quale viene trasmesso un impulso energetico. Per la frantumazione vengono attualmente utilizzati ultrasuoni e laser, che consentono di frantumare i calcoli fino allo stato di sabbia, che viene poi lavata via dalla vescica con liquido sterile. Gli ultrasuoni sono raccomandati per i calcoli a bassa densità. La tecnologia laser è considerata la più efficace e precisa. L'uso di un raggio laser non danneggia i tessuti circostanti, ma agisce con precisione sull'oggetto da frantumare.

Il metodo della cistolitotrissia elettroidraulica, che frantuma un calcolo fermo su un lato (il meno resistente), è considerato più efficace per il posizionamento dei calcoli nell'uretere e nei reni. Viene però utilizzato anche per rimuovere formazioni solide dalla vescica.

Viene utilizzato anche un litotritore meccanico, che frantuma i calcoli in più fasi. Lo specialista afferra il calcolo, lo porta al centro della vescica e lo frantuma, lavando periodicamente la vescica per garantire un buon controllo visivo. La procedura continua fino alla completa distruzione delle formazioni. Gli svantaggi del metodo pneumatico sono la probabilità di lesioni ai tessuti molli o di proiezione dei calcoli nei reni.

Dopo qualsiasi procedura endoscopica, piccoli frammenti vengono rimossi utilizzando dispositivi speciali o aspirati dall'uretra con un aspiratore. Poiché l'operazione viene eseguita sotto assoluto controllo visivo, non vi è praticamente alcun danno all'uretra. La litotrissia da contatto viene eseguita in un reparto di urologia in anestesia generale o spinale, dove il paziente di solito rimane in degenza per due o tre giorni. Talvolta, dopo la procedura, è necessario l'inserimento di un catetere vescicale.

La litotrissia a distanza viene eseguita utilizzando un impulso ad alta pressione a breve termine e focalizzato (onda acustica d'urto). Questo metodo è indicato in caso di depositi secondari, in assenza di ostruzioni al deflusso urinario e localizzati nel collo dell'uretra. I calcoli che si sono formati in concomitanza con iperplasia prostatica non vengono rimossi con questo metodo.

Questo metodo di rimozione è il più delicato in assoluto e non richiede anestesia preliminare o, in caso di bassa soglia del dolore del paziente, è sufficiente un'iniezione di analgesico. Quando viene utilizzato, l'integrità dei tessuti non viene violata. La procedura di induzione dell'onda d'urto è controllata da ultrasuoni o apparecchiature radiologiche. La terapia extracorporea ad onde d'urto può essere eseguita in regime ambulatoriale. Tuttavia, il suo principale svantaggio è che i frammenti non vengono sempre rimossi completamente dalla vescica. Il tasso di successo di questa procedura è di poco superiore al 50%. Se i frammenti di calcoli non vengono rimossi completamente, il paziente manifesta complicazioni sotto forma di attacchi periodici di dolore. Questo metodo è indicato per la rimozione dei calcoli dalla vescica nelle donne, poiché l'uretra corta e larga facilita la rimozione dei frammenti di calcoli frantumati. Negli uomini, i frammenti possono essere rimossi 1-1,5 ore dopo la procedura di frantumazione utilizzando un laparoscopio (attraverso microincisioni) o una puntura percutanea (puntura puntiforme).

La cistolitolopassia sovrapubica percutanea è l'intervento di scelta in età pediatrica, poiché consente di non lesionare l'uretra. Negli adulti, questo intervento viene eseguito per rimuovere calcoli di grandi dimensioni senza frantumazione (se la frantumazione è controindicata) o in combinazione con litotrissia a distanza per rimuovere frammenti di grandi dimensioni che non attraversano l'uretra. I calcoli vengono rimossi attraverso una microincisione nel basso addome e nella parete vescicale. L'operazione viene eseguita in anestesia generale in ospedale e richiede un certo tempo per il recupero postoperatorio.

L'intervento chirurgico a cielo aperto per la rimozione dei calcoli viene eseguito quando è impossibile raggiungerli attraverso l'uretra (infiammazione, restringimento, adenoma prostatico). La procedura differisce dall'intervento precedente per il volume maggiore e, di conseguenza, per il trauma. Il chirurgo esegue un'incisione nel basso addome e nella mucosa vescicale, che consente di esaminarla internamente e rimuovere eventuali formazioni dure, dopodiché la ferita viene suturata e vengono applicati punti di sutura.

Per prevenire la displasia della vescica e lo sviluppo di neoplasie in essa in presenza di trasformazioni visivamente evidenti del rivestimento interno dell'organo, dopo la rimozione del calcolo viene effettuata una biopsia del tessuto per il successivo esame istologico.

Viene eseguito in anestesia generale; dopo l'operazione viene inserito un catetere per diversi giorni. Durante l'operazione vengono rimossi i calcoli di dimensioni superiori a 4 cm o quelli che si sono infiltrati nella parete vescicale. Questo tipo di intervento chirurgico viene scelto quando è necessario eliminare contemporaneamente altre patologie, come adenoma prostatico o diverticolo vescicale.

Gli svantaggi principali della chirurgia addominale sono i traumi e la riabilitazione a lungo termine.

Controindicazioni alla procedura

I metodi di rimozione mediante apparecchiature endoscopiche non vengono utilizzati per trattare pazienti con caratteristiche anatomiche nella struttura dello scheletro e degli organi urinari che impediscono l'accesso ai calcoli attraverso le aperture naturali del corpo, calcoli di grandi dimensioni (di dimensioni superiori a 4 centimetri) e non visualizzati.

La litotrissia a contatto e a distanza è controindicata nei pazienti con pacemaker, processi tumorali degli organi genitourinari, disfunzione renale in fase terminale e diminuzione dell'emostasi.

Anche la presenza di un aneurisma vascolare nella zona d'impatto dell'onda e le malattie mentali sono fattori sfavorevoli all'esecuzione degli interventi.

Le controindicazioni relative sono la gravidanza, la tubercolosi attiva, le malattie infettive e infiammatorie acute dell'apparato genitourinario, le dermatosi e le dermatiti nella zona d'impatto delle onde, l'ipertensione arteriosa incontrollata e altre malattie scompensate del sistema cardiovascolare.

La litolapassia sovrapubica percutanea è controindicata nei pazienti sottoposti in precedenza a interventi chirurgici sugli organi pelvici e sulla parte inferiore del peritoneo, con riempimento e capacità insufficienti della vescica urinaria.

Ai diabetici non è raccomandata la cistolitotomia aperta. L'opportunità di questo tipo di intervento chirurgico viene valutata caso per caso; le controindicazioni sono comuni per gli interventi addominali.

Le complicazioni postoperatorie sono più comuni nei pazienti di età superiore ai 55 anni e dovute al mancato rispetto della dieta raccomandata. Il gruppo ad alto rischio di complicazioni postoperatorie include persone affette da alcolismo, cirrosi epatica, tumori maligni di varia localizzazione, insufficienza cardiaca congestizia e grave disfunzione epatica.

L'intervento chirurgico con tecniche endoscopiche è molto più delicato. La capacità di lavorare e vivere a un ritmo normale nei pazienti operati viene ripristinata una settimana dopo l'intervento. Le conseguenze di una cistolitotomia aperta prolungano il periodo di recupero a circa un mese o più. Tuttavia, dopo questo intervento, la percentuale di recidiva di calcoli vescicali è inferiore.

Il vantaggio della cistolitolopaxia transuretrale rispetto alla chirurgia a cielo aperto è la riduzione del danno tissutale traumatico e la quasi totale assenza di complicanze. L'osservazione successiva dei pazienti suggerisce che oltre il 90% degli interventi endoscopici eseguiti ha avuto successo.

Le complicazioni più frequentemente registrate sono le infezioni delle vie urinarie, molto meno frequentemente: danni alla parete della vescica, sviluppo di carenza di sodio, sanguinamento.

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Cura dopo la procedura

Dopo un intervento chirurgico in anestesia generale, il paziente di solito dorme in reparto per un certo periodo. La temperatura corporea solitamente diminuisce con l'anestesia, quindi il paziente deve essere ben coperto e non disturbato. Tuttavia, deve essere sotto la supervisione del personale medico, che monitora la temperatura corporea e l'aspetto del paziente. Dopo l'operazione, si può osservare un aumento della temperatura corporea. Questo è un fenomeno normale dopo l'anestesia, sia generale che spinale, ma è necessario determinarne la causa. Viene monitorata anche l'attività dei sistemi cardiovascolare, respiratorio e nervoso.

Se necessario, dopo un intervento chirurgico a cielo aperto e talvolta dopo la rimozione transuretrale, viene eseguito periodicamente un breve ciclo di cateterizzazione vescicale fino alla scomparsa degli effetti dell'anestesia multicomponente. Potrebbe essere prescritto un ciclo di antibiotici per circa cinque giorni per prevenire infezioni delle vie urinarie o se presenti prima dell'intervento.

Dopo la procedura di frantumazione dei calcoli, il paziente viene monitorato per tre settimane con un'ecografia della vescica per assicurarsi che i frammenti di calcolo siano stati eliminati. I farmaci prescritti dal medico e la dieta seguita dopo la rimozione dei calcoli dalla vescica contribuiranno a rimuoverli.

In caso di urolitiasi, la dieta deve essere varia e il volume di alimenti consumati deve corrispondere alle dosi giornaliere standard di proteine, grassi e carboidrati. È necessario bere liquidi in quantità tale che un adulto elimini da uno e mezzo a due litri di urina al giorno.

Le restrizioni alimentari dipendono dai disturbi metabolici. Se si è inclini alla formazione di calcoli di urati, è opportuno limitare carni affumicate e piatti a base di frattaglie, evitare brodi forti, carne in gelatina e aspic. È anche meglio limitare il consumo di carne fritta. Non affidarsi a carne e pesce in scatola, ma condire generosamente i piatti con spezie. È meglio mangiare pesce magro. La formazione di calcoli di urati è favorita dalle proteine vegetali, come funghi e legumi, così come dalla frutta secca. L'alcol è generalmente dannoso, ma in questo caso è meglio preferire il vino bianco e la birra leggera.

I calcoli di ossalato di calcio sono causati da prodotti a base di carne e pesce in scatola, sottaceti e cibi affumicati. È necessario ridurre il consumo di ricotta e formaggio. Non bisogna esagerare con lattuga e spinaci, sedano e acetosella. Limitare il consumo di patate e cavolfiori. Anche verdure come peperoni, ravanelli e carote dovrebbero essere consumate in quantità limitate. È necessario eliminare lamponi, fragole, ribes nero e fichi dalla lista di frutti e bacche preferiti. Ridurre al minimo i dolciumi con cacao e non è consigliabile esagerare con tè e caffè forti.

I latticini, in particolare la ricotta e tutti i formaggi, contribuiscono alla formazione di calcoli di fosfato di calcio. È necessario limitare il consumo di frutta e verdura. Nella dieta, si dovrebbe dare la preferenza a carne, pesce, strutto e crauti, e grassi di origine vegetale. Qualsiasi pietanza a base di farina può essere consumata senza restrizioni.

Il paziente deve controllare periodicamente il metabolismo e l'apparato urinario per prevenire la recidiva della litiasi urinaria.

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