Panaricium

Il panaritium (latino: panaritium) è un'infiammazione acuta e purulenta del dito. Consiste in alcuni processi purulenti locali con eziopatogenesi indipendente (fratture e lussazioni infette, corpi estranei, ustioni, ecc.).

A differenza della letteratura nazionale, nella letteratura inglese l'infiammazione purulenta del tessuto sottocutaneo della falange ungueale del dito è definita "felon" (felone), mentre quella del resto delle falangi è definita "cellulite". Il flemmone della mano (in greco flemmone) è un'infiammazione purulenta del tessuto che si sviluppa direttamente sulla mano o a seguito della diffusione del processo purulento dal dito.

La peculiarità della patologia è determinata dalla struttura anatomica delle dita. Ponti di tessuto connettivo passano dalla pelle alle falangi delle dita, limitando il processo purulento quando si verifica; ma allo stesso tempo fungono da conduttori per l'approfondimento dell'infiammazione. La causa principale dello sviluppo di panaritium è il microtrauma.

Il panaritium è una patologia comune e rappresenta fino al 30% delle visite ambulatoriali. L'incidenza è maggiore negli uomini che lavorano a contatto con sostanze irritanti e con il rischio di danni meccanici alle dita. Tuttavia, le ferite purulente delle dita non appartengono alla categoria del panaritium.

Epidemiologia

Il panaritium è il processo purulento più comune. Tra tutti i pazienti primari che richiedono assistenza chirurgica, i pazienti con panaritium e flemmone della mano rappresentano dal 15 al 31%. Inoltre, negli ultimi anni, si è registrata una tendenza all'aumento di questa patologia. Il processo suppurativo complica oltre il 40% delle lesioni minori della mano, il che rende i microtraumi uno dei principali fattori nello sviluppo di gravi processi purulenti a livello di dita e mano.

Le perdite economiche legate all'invalidità temporanea dovuta a malattie purulente di questa localizzazione sono molte volte maggiori di quelle dovute a processi infiammatori di altre localizzazioni, poiché si verificano più spesso negli uomini in età lavorativa (dai 20 ai 50 anni) e colpiscono principalmente la mano destra.

Le difficoltà nel trattamento del panaritium sono associate al ricorso tardivo dei pazienti alle cure mediche, alla ridotta efficacia della terapia antibiotica, a un trattamento conservativo irragionevolmente lungo e a un intervento chirurgico primario errato o non sufficientemente radicale, che predetermina l'aumento del numero di pazienti con forme avanzate e complicate della malattia. In quasi il 60% dei casi, la causa delle complicanze è considerata la natura non radicale degli interventi chirurgici eseguiti in ambulatorio. Nel 25% dei casi, interventi ripetuti si concludono con lesioni alle dita e alla mano, con conseguente disabilità nell'8% dei pazienti. La più alta percentuale di risultati insoddisfacenti è stata osservata nel trattamento del panaritium osseo, tendineo, articolare, osteoarticolare e della pandattilite, nonché del flemmone combinato e combinato della mano. Nel 17-60% dei pazienti con panaritium osseo vengono eseguite amputazioni delle falangi. I risultati insoddisfacenti nel trattamento della pandattilite raggiungono anche il 60%.

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Quali sono le cause del crimine?

Negli ultimi anni, sotto il potente effetto selettivo dei farmaci antibatterici, si sono verificati cambiamenti significativi nella struttura dei patogeni che causano la panarite. Sono emersi stafilococchi e batteri Gram-negativi appartenenti alla famiglia delle Enterobacteriaceae o a un ampio gruppo di cosiddetti batteri Gram-negativi non fermentanti. Staphylococcus aureus domina nel 69-90% dei casi, meno spesso in monocoltura, più spesso in associazione, e la sua sensibilità alle penicilline è osservata in non più del 10% dei casi. Un ruolo significativo è svolto anche dai batteri anaerobi obbligati non sporigeni e dalla microflora opportunista. Lo streptococco beta-emolitico è raramente isolato. È aumentata la frequenza della microflora mista Gram-positiva e Gram-negativa, così come delle associazioni aerobiche-anaerobiche.

In alcuni pazienti, il processo infettivo sulla mano progredisce in una patologia grave: il flemmone anaerobio non clostridiale dell'arto superiore. Tra la varietà di anaerobi non clostridiali, è necessario distinguere i seguenti gruppi clinicamente importanti: bacilli Gram-negativi anaerobi non sporigeni (Bacteroides e Fusobacterium), cocchi Gram-positivi anaerobi (Peptococcus e Peptostreptococcus) e bacilli Gram-positivi non sporigeni (Actinomyces, Propionibacterium, Eubacterium).

Nella stragrande maggioranza dei casi, il flemmone è il risultato di un trauma. La violazione dell'integrità cutanea, anche a seguito di microtraumi, è un prerequisito necessario per lo sviluppo di questa patologia. Tra le cause dello sviluppo del flemmone della mano in caso di decorso grave del processo infiammatorio rientrano le ferite da morsi o le contusioni dentali. Le infezioni anaerobiche e putrefattive sono particolarmente tipiche.

Sintomi

Il sintomo principale di qualsiasi panaritium è il dolore. L'intensità del dolore varia da sordo a insopportabile; può essere pulsante, intensificarsi di notte e impedire il sonno. A causa del dolore, i pazienti tengono quasi sempre la mano dolorante sollevata. È tipico che, con la fuoriuscita spontanea di pus verso l'esterno, la sindrome dolorosa si riduca significativamente, creando nei pazienti la falsa impressione di un miglioramento delle condizioni del dito. Quasi contemporaneamente, aumenta il gonfiore dei tessuti molli, la cui gravità può variare dal coinvolgimento della sola piega periungueale in caso di paronichia a un ispessimento marcato dell'intero dito in caso di tendovaginite o pandattilite.

L'iperemia è un sintomo abbastanza comune del panaritium, ma può essere poco pronunciata o addirittura assente nelle forme profonde della malattia. Allo stesso tempo, l'ipertermia locale della cute del dito interessato è presente quasi costantemente. Con lo sviluppo della malattia, si manifesta una compromissione delle funzioni del dito, in particolare una limitazione del movimento. Ciò si manifesta più chiaramente nelle forme profonde di panaritium con coinvolgimento di articolazioni o tendini nel processo purulento. Lo sviluppo del panaritium è spesso accompagnato da un peggioramento delle condizioni generali dei pazienti, un aumento della temperatura corporea, debolezza e malessere. Questi fenomeni sono particolarmente pronunciati nelle complicanze linfogeniche del processo infiammatorio locale.

Il panaritium cutaneo è un accumulo di pus tra l'epidermide e la pelle stessa e si manifesta con una sindrome caratteristica sotto forma di "bolla" con essudato purulento accumulato, spesso complicato da linfangite.

La paronichia è un'infiammazione del solco ungueale. Si verifica spesso dopo una manicure o la rimozione di un'unghia incarnita. Tipici sono edema, iperemia cutanea e dolore nella zona del solco ungueale. Nonostante l'apparente semplicità di trattamento di questa patologia, in alcuni casi la malattia può cronicizzare. Si osserva una crescita eccessiva di granulazioni nella zona della base o del bordo della lamina ungueale (la cosiddetta "carne selvatica") con essudazione sierosa-purulenta prolungata, che può successivamente portare allo sviluppo di una distruzione ossea della falange ungueale.

Nel panaritium subungueale, l'essudato purulento si accumula sotto la lamina ungueale. Di solito, si verifica a seguito della progressione del processo purulento nella paronichia o dopo un'iniezione sotto il margine libero dell'unghia.

La patereccio sottocutaneo è un'infiammazione purulenta e distruttiva del tessuto sottocutaneo. Si sviluppa in seguito a micro o macrotraumi della cute del dito. Allo stesso tempo, sulla superficie palmare del dito, a causa della struttura del tessuto sottocutaneo a "nido d'ape", la pressione intratissutale aumenta rapidamente e la necrosi si verifica anche in assenza di essudato purulento libero.

Un sinonimo di panaritium tendineo è la tendovaginite purulenta. Un caratteristico complesso sintomatico causato dall'accumulo di essudato purulento nello spazio ristretto della guaina tendinea si verifica in caso di microtrauma primario della guaina del tendine flessore o come complicanza del panaritium sottocutaneo. La palpazione puntiforme dei tessuti delle dita con una sonda a bottone aiuta a stabilire una diagnosi accurata, che rivela un dolore massimo lungo il tendine interessato.

Lo sviluppo di alterazioni distruttive nella base ossea del dito è alla base del panaritium osseo. Si verifica come complicanza di un'altra forma di panaritium o dopo un trauma esteso con danno osseo. Il quadro clinico varia da un edema tissutale a fiasco con fluttuazione, iperemia e dolore in caso di infiammazione acuta a un danno falangele praticamente indolore con fistola purulenta. La difficoltà risiede nel fatto che i segni radiografici di distruzione ossea sono "tardivi" rispetto alle reali alterazioni del tessuto osseo di 7-12 giorni, il che è una causa comune di diagnosi tardiva.

Il panaritium articolare si verifica a seguito della progressione del panaritium sottocutaneo e tendineo o dopo una lesione con danno primario all'articolazione interfalangea. Il quadro clinico è dominato da segni di infiammazione acuta con edema caratteristico nella zona dell'articolazione interessata, dolore e iperemia. I movimenti dell'articolazione e il carico assiale su di essa sono fortemente dolorosi. La radiografia rivela spesso un caratteristico restringimento dello spazio articolare.

Il panaritio osteoarticolare è generalmente una conseguenza del panaritio articolare se quest'ultimo non viene trattato correttamente. Nella diagnosi della malattia, uno dei segni clinici importanti è la comparsa di mobilità laterale patologica e crepitio articolare. È importante anche la presenza di segni caratteristici alla radiografia (restringimento dello spazio articolare in combinazione con focolai di distruzione nelle estremità articolari).

La pandattilite è la patologia purulenta più grave del dito. È caratterizzata da danni a tutte le strutture anatomiche del dito (cute, tessuti, tendini, ossa e articolazioni). Si verifica a seguito della progressione del panaritium o dopo un trauma esteso al dito con danni a tutte le strutture anatomiche. La differenza fondamentale rispetto al panaritium osteoarticolare risiede nelle alterazioni distruttive estese in almeno uno dei tendini, che richiedono la resezione parziale o completa di quest'ultimo. Spesso, in caso di pandattilite, è impossibile salvare il dito, quindi si esegue l'amputazione delle falangi o dell'intero dito.

Classificazione del panaritium

A seconda della posizione dell'ascesso, il panaritium si divide in superficiale e profondo. Il panaritium profondo, di norma, è una complicazione di quelli superficiali se questi vengono trattati in modo errato, la microflora è altamente virulenta e vi è una patologia concomitante che aggrava il decorso dei processi purulenti (diabete mellito, carenza vitaminica, immunodeficienza, malattie oncologiche) e riduce le difese immunitarie dell'organismo.

Panariti superficiali

Le manifestazioni comuni a tutte le forme di panaritium superficiale sono: dolore al dito di tipo lacerante o spasmodico; gonfiore e iperemia a margini sfumati, che si diffondono a tutto il dito, ma sono più pronunciati nell'area dell'ascesso; contrattura dolorosa del dito, che compromette la funzionalità dell'intera mano. Su questo sfondo, vengono determinati i segni caratteristici di ciascun tipo di panaritium, consentendo di differenziarne la forma.

1. Patologie cutanee. Sullo sfondo di edema e iperemia del dito, si formano vesciche intradermiche (una o più) piene di pus. Durante l'intervento chirurgico, bisogna fare attenzione alle patologie "a manicotto", quando si verifica un ascesso profondo che si è aperto nella pelle come una fistola.
2. Patereccio sottocutaneo. La localizzazione dell'ascesso è nel tessuto sottocutaneo. Le falangi ungueali sono prevalentemente colpite. Edema e iperemia sono diffusi, ma spesso si forma un'area biancastra sopra l'area dell'ascesso. La localizzazione dell'ascesso viene determinata con una sonda ("il dito non può essere palpato da un dito!") in base al dolore massimo.
3. Paronichia (ascesso periungueale). Si verifica più spesso dopo una manicure, con la rottura delle pellicine ungueali. L'ascesso è localizzato nella piega periungueale o sulla superficie laterale dell'unghia. La microflora può essere tipicamente purulenta o fungina, quest'ultima più comune.
4. Patologie subungueali. Si sviluppa più spesso in concomitanza con paronichia preesistente, quando il pus penetra dalla piega periungueale sotto l'unghia. La diagnosi non è difficile, poiché il pus è visibile sotto l'unghia.

Criminali profondi

Inizialmente si sviluppano molto raramente e nella maggior parte dei casi sono una complicazione o una conseguenza di panaritium superficiali.

1. Patologie tendinee. L'infiammazione purulenta del tendine stesso è molto rara. Più spesso si tratta di un'infiammazione transitoria e reattiva, di tipo essudativo, con edema pronunciato e rottura della guaina tendinea. Da qui l'urgenza di prestare soccorso, poiché il tendine può diventare necrotico. Il paziente deve essere trasportato in ospedale in ambulanza per assistenza d'urgenza. Il quadro clinico è marcato: il dito è piegato a metà; i tentativi di raddrizzarlo causano dolore acuto; la palpazione del tendine nello spazio di Pirogov e del ventre del muscolo è fortemente dolorosa.
2. Patologie articolari. Morfologicamente definita come artrite distruttiva con necrosi delle superfici articolari, che deve essere confermata radiograficamente. L'articolazione interfalangea si gonfia, al di sopra di essa compare un'iperemia bluastra, il dito assume una forma "a fuso".
3. Patologie ossee. Il più delle volte, è colpita la falange ungueale del primo dito. Assume una forma "a clava". Le radiografie rivelano una distruzione ossea sotto forma di un processo osteomielitico.
4. La pandattilite è un'infiammazione purulenta di tutti i tessuti del dito.

Complicanze dei panariti

1. Diffusione del processo purulento alle sezioni distali con sviluppo di ascessi o flemmoni della mano e dello spazio di Pirogov. Procedono con il quadro clinico tipico. La localizzazione degli ascessi è epi- o sottofasciale, sul dorso o sulla superficie palmare della mano.

2. Il coinvolgimento dei vasi linfatici (linfangite) e dei linfonodi (linfadenite) nel processo è uno degli indicatori di un trattamento locale inadeguato.

3. Il coinvolgimento dei vasi venosi nel processo con sviluppo di tromboflebite e periflebite è raro, ma richiede il ricovero ospedaliero.

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Come riconoscere un criminale?

La diagnosi di panaritium per un medico praticante basata sulla combinazione di segni anamnestici e clinici di solito non presenta alcuna difficoltà. È molto più difficile ed estremamente importante stabilire il tipo di panaritium in fase preoperatoria, che determina in larga misura la strategia chirurgica. A questo proposito, il seguente algoritmo diagnostico è giustificato nell'esame di ciascun caso clinico:

• raccolta accurata dell'anamnesi (natura e durata della lesione primaria o microtrauma, trattamento somministrato, presenza di patologie concomitanti);
• valutazione dei risultati di un esame obiettivo (tipo di dito interessato, alterazioni della pelle, localizzazione e intensità del dolore alla palpazione puntiforme con sonda a bottone, presenza di mobilità patologica nell'articolazione o crepitio osseo, ecc.);
• analisi dei dati radiografici del dito interessato.

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Diagnosi differenziale

Data l'elevata attività e il contatto della mano, sulle dita possono formarsi foruncoli, carbonchi e carbonchi di carbonchio, che non presentano alcuna difficoltà nella diagnosi differenziale. Più spesso, il panaritium deve essere differenziato dall'erisipiloide ("erisipela suina"), causato da un bacillo specifico. Questi si infettano tagliando carne cruda (solitamente maiale) o pesce.

Una caratteristica distintiva è l'iperemia cianotica con confini ben definiti.

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Come prevenire i delinquenti?

La riduzione degli infortuni sul lavoro e domestici è considerata il metodo più efficace per prevenire il panaritium. La completa disinfezione delle lesioni cutanee minori e il tempestivo trattamento chirurgico primario delle ferite possono ridurre al minimo il rischio di sviluppare complicanze purulente.

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Qual è la prognosi per un criminale?

Il trattamento tempestivo e completo del panaritium consente di affermare una prognosi favorevole per la vita dei pazienti.