Yersinia: infezioni intestinali e sistemiche

La yersiniosi è un'infezione batterica zoonotica causata principalmente da Yersinia enterocolitica e Yersinia pseudotuberculosis. La presentazione tipica include gastroenterite acuta con dolore iliaco destro e diarrea, nonché linfoadenite mesenterica che simula l'appendicite. La trasmissione alimentare è principalmente associata a carne di maiale cruda o poco cotta e latte non pastorizzato.[1]

La febbre scarlattina-simile dell'Estremo Oriente (febbre scarlattina-simile dell'Estremo Oriente) è un'entità clinica distinta: una lesione sistemica causata da Y. pseudotuberculosis, descritta principalmente in Russia e Giappone. Questa condizione è associata al superantigene YPM e spesso assomiglia alla malattia di Kawasaki, portando a ritardi diagnostici. [2]

La diagnostica moderna si basa su pannelli molecolari senza isolamento colturale e su colture fecali mirate su terreni selettivi. Il trattamento nella maggior parte dei casi non complicati è sintomatico; nei casi gravi, sono indicati farmaci antibatterici, tenendo conto della tipica resistenza all'ampicillina e alle cefalosporine di prima generazione. [3]

Tabella 1. Cosa è importante sapere sulla yersiniosi

Paragrafo	Brevemente
Patogeni	Y. enterocolitica, Y. pseudotuberculosis
Fonti	Carne di maiale, latte non pastorizzato, acqua contaminata
Sindromi chiave	Enterite, linfoadenite mesenterica, pseudoappendicite
Forma speciale	Febbre scarlattina dell'Estremo Oriente in Y. pseudotuberculosis
Trattamento	Principalmente di supporto; nei casi gravi - cefalosporine di terza generazione, fluorochinoloni, tetracicline o trimetoprim sulfametossazolo
[4]

Epidemiologia

La yersiniosi è segnalata in tutto il mondo. I suini sono considerati il serbatoio principale per Y. enterocolitica e il biosierotipo più comune nei casi umani è 4O colon 3. Il rischio aumenta con il consumo di carne di maiale cruda o poco cotta e piatti a base di intestino, così come con il consumo di latte non pastorizzato e acqua non bollita. [5]

Le epidemie di Y. pseudotuberculosis in Europa sono in genere limitate a enteriti autolimitanti, mentre gravi epidemie sistemiche della forma dell'Estremo Oriente sono state segnalate in Russia e Giappone. Queste differenze sono associate alle caratteristiche del ceppo, tra cui la produzione del superantigene YPM e sistemi di secrezione aggiuntivi. [6]

Nelle famiglie in cui gli involucri vengono tradizionalmente preparati, il rischio di infezione tra i neonati attraverso il contatto con le mani e le superfici della cucina è aumentato. La stagionalità è più frequente durante i mesi più freddi, in linea con la capacità del patogeno di crescere a basse temperature. [7]

Tabella 2. Vie di infezione e fattori di rischio

Fattore	Spiegazione
maiale poco cotto	La principale via di trasmissione di Y. enterocolitica
Latte non pastorizzato	Rischio di epidemie sporadiche
Contatto durante la cottura delle frattaglie	Trasmissione domestica nelle famiglie con neonati
Stagionalità	Mesi freddi e conservazione a bassa temperatura
[8]

Struttura dei batteri

Entrambe le specie sono bacilli Gram-negativi della famiglia delle Enterobacteriaceae dotati di una membrana esterna e di un insieme di fattori di virulenza. Il plasmide di virulenza codifica un sistema di secrezione di tipo 3, Ysc Yop, che inietta proteine effettrici nelle cellule ospiti e disattiva componenti chiave del sistema immunitario innato. I fattori di superficie includono l'invasina, l'Ail e l'adesina YadA. [9]

Y. enterocolitica mostra una crescita psicrotrofica a quattro gradi Celsius, motilità a venticinque gradi Celsius e perdita di motilità a trentasette gradi Celsius. Ciò spiega il significato epidemiologico della conservazione in refrigerazione e fornisce un vantaggio competitivo nei prodotti alimentari a bassa temperatura. [10]

Tabella 3. Determinanti chiave della virulenza

Componente	Ruolo
Sistema Ysc Yop	Iniezione di effettori, blocco della fagocitosi e dell'infiammazione
Invazin, Ail, YadA	Adesione e penetrazione nell'epitelio e nelle placche di Peyer
Crescita psicrotrofica	Sopravvivenza e riproduzione negli alimenti a basse temperature
[11]

Ciclo vitale

L'ambiente esterno per Y. enterocolitica e Y. pseudotuberculosis include substrati alimentari di origine animale, acqua e biofilm presenti sulle apparecchiature di lavorazione degli alimenti. Nell'uomo, la colonizzazione iniziale avviene nell'ileo, coinvolgendo le placche di Peyer e i linfonodi regionali, il che spiega il dolore nella regione iliaca destra e la sindrome pseudoappendicolare. [12]

La regolazione della virulenza dipende dalla temperatura e dalla densità di popolazione: in condizioni intestinali vengono attivati i sistemi di adesione e secrezione, mentre nelle microcolonie dense si osserva una loro sottile regolazione negativa, che aiuta ad evitare la risposta immunitaria e a risparmiare risorse. [13]

Tabella 4. Fasi del ciclo di vita e implicazioni cliniche

Palcoscenico	Dove	Indagine
Crescita a basse temperature	Prodotti e frigoriferi	Preservare l'infettività degli alimenti
Colonizzazione dell'ileo terminale	Intestini	Diarrea, dolore, linfoadenite
Persistenza nei linfonodi	cavità addominale	Pseudoappendicite
[14]

Patogenesi

Dopo aver aderito agli enterociti e alle cellule M, i batteri penetrano nel plesso sottomucoso e nel tessuto linfoide. Gli effettori Yop interrompono l'assemblaggio del citoscheletro di actina e inibiscono la fagocitosi, facilitando la sopravvivenza e la disseminazione. I fattori di espressione dell'ureasi e della termoregolazione completano il ruolo dei geni di virulenza plasmidici e cromosomici. [15]

Per la forma dell'Estremo Oriente di Y. pseudotuberculosis, il mediatore chiave dell'infiammazione sistemica è il superantigene YPM, che causa un'attivazione massiva delle cellule T, febbre, eruzione cutanea, danni articolari e linfoadenopatia. La presentazione clinica può assomigliare alla malattia di Kawasaki, che richiede la conferma di laboratorio. [16]

In risposta alla pressione immunitaria e alle carenze nutrizionali, i batteri cambiano comportamento, il che influenza la durata dei sintomi e il rischio di complicazioni, tra cui l'artrite reattiva negli individui suscettibili con l'antigene HLA B ventisette. [17]

Tabella 5. "Meccanismo-manifestazione"

Meccanismo	bersaglio cellulare	Effetto clinico
Iniezione Yop	Macrofagi, epitelio	Inibizione della fagocitosi, persistenza
Superantigene YPM	cellule T	Reazione infiammatoria sistemica, eruzione cutanea
Psicrotrofia	Substrati alimentari	Conservazione a lungo termine in frigorifero
[18]

Sintomi

Nei bambini piccoli, i sintomi predominanti sono febbre, dolore addominale e diarrea, che può essere sanguinolenta. Adolescenti e adulti spesso manifestano dolore addominale inferiore destro e febbre con diarrea meno grave, che imita l'appendicite acuta. Sono possibili anche faringite, eritema nodoso e artralgia. [19]

In seguito alla gastroenterite, alcuni pazienti sviluppano artrite reattiva, più spesso in quelli con l'antigene HLA B27, nonché eritema nodoso. Queste manifestazioni in genere regrediscono entro pochi mesi, ma possono diventare croniche. [20]

Tabella 6. Manifestazioni frequenti per età

Gruppo	Sintomi predominanti
Bambini piccoli	Febbre, diarrea, dolore addominale
Adolescenti e adulti	Dolore nella parte inferiore destra dell'addome, febbre, pseudoappendicite
Post-infettivo	Eritema nodoso, artrite reattiva
[21]

Fasi

Il periodo di incubazione è di circa quattro-sette giorni. Segue una fase gastrointestinale acuta che dura da una a tre settimane. Alcuni pazienti sviluppano dolore nella regione iliaca destra a causa della linfoadenite mesenterica. Con una tempestiva terapia di supporto, la maggior parte delle forme acute è autolimitante. [22]

La fase tardiva comprende manifestazioni immunitarie post-infettive: artrite, eritema nodoso e, meno comunemente, iridociclite. Queste complicazioni non sono prevenute dalla terapia antibatterica e richiedono una gestione sintomatica. [23]

Tabella 7. Stadiazione e aspetti clinici

Palcoscenico	Durata	Tattiche
Incubazione	Pochi giorni	Osservazione
Acuto	Da una a tre settimane	Reidratazione, correzione elettrolitica
Post-infettivo	Settimane e mesi	Trattamento dell'artrite e delle manifestazioni cutanee
[24]

Forme

La forma intestinale è la più comune: enterite con linfoadenite mesenterica e sindrome pseudoappendicolare. Le forme extraintestinali includono batteriemia in pazienti indeboliti, ascessi d'organo e, estremamente raramente, sepsi associata a trasfusione. La forma sistemica dell'Estremo Oriente di Y. pseudotuberculosis è considerata separatamente. [25]

I casi correlati alla trasfusione si sviluppano rapidamente, con un alto tasso di mortalità, richiedendo un riconoscimento immediato e una terapia eziotropica. Il rischio è associato alla capacità del patogeno di moltiplicarsi nei componenti dei globuli rossi a temperature refrigerate. [26]

Tabella 8. Principali forme cliniche

Modulo	Caratteristiche principali
Intestinale	Diarrea, dolore, febbre
Pseudoappendicite	Dolore nella parte inferiore destra, linfoadenite, appendice normale
Estremo Oriente	Eruzione cutanea, desquamazione, artralgia, febbre alta
Trasfusione	Sepsi post-trasfusionale rapida
[27]

Complicazioni e conseguenze

Nei pazienti immunocompromessi, sono possibili batteriemia, ascessi epatici e splenici e shock settico. Dopo un episodio acuto grave, il recupero può richiedere settimane, richiedendo una riabilitazione graduale e il monitoraggio delle comorbilità. [28]

Le complicanze immunitarie post-infettive includono l'artrite reattiva e l'eritema nodoso. Gli antibiotici non prevengono questi eventi, quindi l'enfasi è sulla diagnosi precoce e sul trattamento sintomatico, inclusi farmaci antinfiammatori non steroidei e terapia fisica quando indicato. [29]

Tabella 9. Complicanze frequenti

Complicazione	Significato clinico
artrite reattiva	Dolore alle articolazioni, mobilità limitata
Eritema nodoso	Noduli dolorosi sulla pelle degli stinchi
Batteriemia e ascessi	Raramente, nei pazienti indeboliti
Sepsi da trasfusione	Alta mortalità senza trattamento immediato
[30]

Diagnostica

La prima linea di conferma è un esame delle feci di laboratorio. I pannelli molecolari senza isolamento colturale sono ampiamente utilizzati nella pratica di routine, avendo aumentato significativamente il rilevamento di Yersinia, sebbene siano più spesso mirati a Y. enterocolitica. Se il risultato è positivo ed epidemiologicamente significativo, si raccomanda l'isolamento colturale per la verifica e la tipizzazione. [31]

La coltura richiede un terreno CIN selettivo con incubazione a 25 gradi Celsius e una colonia caratteristica "a occhio di bue". L'arricchimento a freddo a 4 gradi Celsius è possibile per aumentare la resa a basse concentrazioni batteriche. [32]

La visualizzazione aiuta a differenziare l'appendicite: l'ecografia e la tomografia computerizzata rivelano linfonodi mesenterici ingrossati con un'appendice intatta, a volte con ispessimento dell'ileo terminale. Questo approccio riduce il numero di appendicectomie non necessarie. [33]

La sierologia è di uso limitato nella fase acuta, ma può essere utilizzata quando si sospettano forme sistemiche di Y. pseudotuberculosis. La tipizzazione genomica è sempre più utilizzata nelle indagini epidemiologiche per stabilire collegamenti di origine. [34]

Tabella 10. Strumenti diagnostici

Metodo	Cosa dà?	Quando prescrivere
Pannelli senza selezione della coltura	Rilevamento rapido del DNA di Y. enterocolitica	Per la gastroenterite acuta
Cultura su CIN	Conferma e digitazione	Nei casi gravi e nei focolai
Ultrasuoni e tomografia computerizzata	Differenziazione dall'appendicite	Per il dolore nella parte inferiore destra dell'addome
Sierologia	Conferma di Y. pseudotuberculosis	Per forme sistemiche e focolai
[35]

Diagnosi differenziale

La yersiniosi deve essere distinta dall'appendicite, dalla campilobatteriosi, dalla salmonellosi, dalla shigellosi e dalla malattia infiammatoria intestinale. Gli indizi chiave della yersiniosi includono dolore nell'addome inferiore destro con appendice normale, linfoadenite mesenterica e una coltura positiva su terreni selettivi. [36]

La forma dell'Estremo Oriente deve essere differenziata dalla malattia di Kawasaki e dalle sindromi tossico-allergiche. La storia epidemiologica, l'eruzione cutanea con successiva desquamazione, l'artralgia e i marcatori di laboratorio dell'infiammazione sono cruciali. [37]

Tabella 11. In che modo la yersiniosi è simile e in che modo è diversa

Stato	Generale	Differenze a favore della yersiniosi
appendicite acuta	Dolore nella parte inferiore destra dell'addome	Cluster di nodi, appendice invariata
Campilobatteriosi	Diarrea, febbre	Pseudoappendicite, linfoadenite
malattia di Kawasaki	Febbre, eruzione cutanea	Anamnesi epidemiologica, associazione YPM
[38]

Trattamento

La maggior parte delle forme intestinali non complicate nei pazienti immunocompetenti vengono trattate in modo sintomatico: reidratazione, elettroliti, una dieta delicata ed evitare farmaci antidiarroici in caso di feci sanguinolente. La terapia antibatterica è indicata nei casi gravi o prolungati, nella batteriemia e nei neonati e nei pazienti immunocompromessi. [39]

La selezione degli antibiotici tiene conto della resistenza intrinseca all'ampicillina e alle cefalosporine di prima generazione. I più comunemente usati sono ceftriaxone, ciprofloxacina o levofloxacina, doxiciclina, trimetoprim e sulfametossazolo. Queste classi sono generalmente attive contro Y. enterocolitica. Le dosi vengono aggiustate in base all'età e al peso, seguendo le linee guida nazionali. [40]

Per la forma sistemica di Y. pseudotuberculosis, il trattamento si basa anche su beta-lattamici attivi di terza generazione, fluorochinoloni o tetracicline con esordio precoce e aggiustamento della durata in base alla dinamica clinica. La sepsi associata a trasfusione richiede la somministrazione immediata di farmaci battericidi e terapia intensiva. [41]

Gli antibiotici non prevengono l'artrite reattiva e altre complicazioni immunitarie post-infettive. Per queste condizioni vengono utilizzati farmaci antinfiammatori non steroidei, misure topiche e brevi cicli di glucocorticosteroidi, come indicato sotto la supervisione di uno specialista. [42]

Tabella 12. Esempi di tattiche terapeutiche

Situazione	Approccio	Commento
gastroenterite lieve	Reidratazione, osservazione	Gli antibiotici non sono necessari
Decorso grave o gruppo a rischio	Ceftriaxone o un fluorochinolone, o doxiciclina, o trimetoprim sulfametossazolo	Considerare le controindicazioni e le interazioni
Batteriemia, ascessi	Terapia parenterale con farmaci battericidi	Regolare la sensibilità
Sepsi da trasfusione	Terapia eziotropica immediata e supporto	Alto tasso di mortalità con ritardo
[43]

Prevenzione

Le misure chiave includono la cottura accurata della carne di maiale a una temperatura interna sicura, l'uso di un termometro per verificarne la cottura, l'evitare il latte non pastorizzato e il mantenimento dell'igiene in cucina. Quando si preparano le frattaglie, sono necessarie superfici di taglio separate e un accurato lavaggio delle mani. [44]

Le aziende di trasformazione alimentare e di ristorazione devono monitorare le condizioni di refrigerazione e le condizioni igieniche delle apparecchiature contenenti biofilm. Gli standard di qualità e monitoraggio sono importanti per i servizi di trasfusione, dato il rischio di proliferazione di Y. enterocolitica nei componenti dei globuli rossi a basse temperature. [45]

Tabella 13. Prevenzione in casa e sul lavoro

Livello	Misura
Casa	Finire di cuocere la carne di maiale, non bere latte non pastorizzato, lavare le mani e le superfici
Vedere al dettaglio	Catene del freddo, sanificazione delle attrezzature
Servizio del sangue	Rispetto dei protocolli di qualità e conservazione
[46]

Previsione

La maggior parte dei pazienti immunocompetenti ha una prognosi favorevole, con una completa guarigione entro una o tre settimane. Gli esiti gravi sono rari e sono tipici negli individui immunocompromessi, nei neonati e nei casi associati alla trasfusione. [47]

Le manifestazioni post-infettive, come l'artrite reattiva, possono persistere per mesi ma di solito regrediscono. Il riconoscimento precoce, un'adeguata valutazione diagnostica e una terapia di supporto influenzano la prognosi. [48]

Tabella 14. Fattori di prognosi favorevole e sfavorevole

Fattore	Senso
Stato immunitario	Determina il rischio di forme invasive
Tempestività della diagnosi	Riduce gli interventi e le complicazioni
Fonte di infezione	Controllo della cucina e della catena di approvvigionamento
[49]

Domande frequenti - FAQ

Ogni episodio di yersiniosi deve essere trattato con antibiotici?
No. Nei casi lievi, la reidratazione e la terapia sintomatica sono sufficienti. Gli antibiotici sono indicati nei casi gravi o protratti, nei neonati, negli individui immunocompromessi e nelle forme extraintestinali. [50]

Quali farmaci sono tipicamente attivi contro Y. enterocolitica?
Gli aminoglicosidi, le cefalosporine di terza generazione, i fluorochinoloni, le tetracicline e il trimetoprim-sulfametossazolo sono tipicamente attivi. Spesso si osserva resistenza all'ampicillina e alle cefalosporine di prima generazione. [51]

Perché questo batterio è pericoloso se conservato in frigorifero?
Y. enterocolitica cresce a quattro gradi Celsius, quindi le basse temperature non garantiscono l'inattivazione. Una misura affidabile è un trattamento termico sufficiente. [52]

Come si può differenziare dall'appendicite?
La visualizzazione e l'esame clinico sono utili: linfonodi mesenterici ingrossati, ileo terminale ispessito e appendice invariata nella yersiniosi. Il medico prende una decisione sulla base di tutti i dati. [53]

Cos'è la yersiniosi dell'Estremo Oriente?
È una malattia sistemica causata da Y. pseudotuberculosis, caratterizzata da febbre, eruzione cutanea, artralgia e possibile desquamazione. Si verifica principalmente in Russia e Giappone e può assomigliare alla malattia di Kawasaki. [54]

Gli antibiotici prevengono l'artrite reattiva?
No. Gli antibiotici non prevengono le complicanze immunitarie post-infettive. Il trattamento per queste condizioni viene determinato separatamente in base ai sintomi. [55]