Tecniche di plasmaferesi e plasmaferesi

Lo scambio di plasma terapeutico e la plasmaferesi sono metodi efficaci di disintossicazione extracorporea e i metodi riconosciuti per il trattamento delle malattie legate alla tossina.

Lo scambio di plasma è una procedura in un'unica fase in cui il plasma viene filtrato attraverso un filtro poroso o sottoposto a centrifugazione per rimuovere sostanze con un peso molecolare elevato o molecole associate alla proteina. A sua volta, il filtro al plasma viene sostituito dall'albumina (20% in volume) e dal plasma appena congelato (80% del volume).

La plasmaferesi è una procedura a due stadi, durante la quale il plasma filtrato viene sottoposto ad ulteriore elaborazione con l'ausilio di tecniche di adsorbimento, per poi ritornare nel flusso sanguigno del paziente. Scambio di plasma terapeutico e plasmaferesi sono raccomandati per la filtrazione di sostanze con peso molecolare> 15.000 dalton. Queste sostanze sono più difficili da rimuovere con i metodi tradizionali di PTA: emodialisi o emofiltrazione. Esempi di tali sostanze sono immunocomplessi (peso molecolare> 300kD); immunoglobuline (ad esempio, IgG con peso molecolare di 160 kD); crioglobuline; endotossina (peso molecolare da 100 a 2400x103 dalton) e lipoproteine (peso molecolare 1,3 x 106 dalton).

Il tasso di cambio plasmatico pianificato è calcolato sulla base del volume stimato di plasma circolante del paziente: [volume del plasma circolante = (0,065 massa del corpo in kg) x (1-ematocrito in%)]. È consigliabile scambiare almeno un volume di plasma circolante per la procedura, con una sostituzione indispensabile del filtrato con un plasma di donatore appena congelato.

Terapia Plazmoobmennaya è indicata per la post-trasfusione o postperfuzi-Onn emolisi, postischemica sindrome (mioglobinemiya) Corsa rifiuto ad alto titolo di anticorpi nel periodo post-trapianto. Inoltre, è applicabile in terapia intensiva complessa per gravi sepsi e insufficienza epatica. Questa tecnica può ridurre efficacemente la concentrazione di un ampio spettro di mediatori proinfiammatori nel plasma di pazienti con sindrome da risposta infiammatoria sistemica e migliorare significativamente l'emodinamica in assenza di qualsiasi modifica pre e post-carico. Nonostante gli aspetti positivi della terapia con scambio plasmatico, questo metodo non porta a una significativa riduzione della mortalità nei pazienti con sepsi.

Applicazione elevato volume di scambio del plasma con insufficienza epatica non influenza i tassi di mortalità dei pazienti, ma stabilizza i parametri della circolazione sanguigna e riduce la pressione intracranica. Plasmaferesi terapeutica è in grado di rimuovere sostanze macromolecolari legate all'albumina quali endotossine, benzodiazepine, indoli, fenoli, bilirubina, amminoacidi aromatici, acidi biliari, e altri. Tuttavia, grandi volumi plasmaferesi non è privo di effetti collaterali, che, soprattutto, dovrebbe comprendere sviluppo di anafilattoidi reazioni e il rischio di potenziale infezione del paziente attraverso il plasma del donatore. Inoltre, i gravi inconvenienti della tecnica sono la non selettività e la possibilità di rimuovere sostanze con solo una piccola quantità di distribuzione nel corpo.

Il trattamento, di norma, include 1-4 procedure. Le sessioni si svolgono ogni giorno o dopo 1-2 giorni. Nella plasmaferesi, di regola, vengono sostituiti 700-2500 ml di plasma per una procedura. Come soluzione sostitutiva, vengono utilizzati colloidi 5 o 10% di soluzione di albumina e anche FFP. Il miglior mezzo di sostituzione è FFP, che conserva completamente le sue proprietà curative dopo lo scongelamento. Entrare endovenosamente, le soluzioni speciali cominciano prima di plasmaferesi e continuano durante la procedura. Alla fine della plasmaferesi, il volume delle soluzioni iniettate non deve essere inferiore al volume del plasma rimosso e dal numero di proteine iniettate - superare non meno di 10 g, che corrisponde a circa 200 ml di plasma.

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Meccanismo d'azione

La rimozione dal corpo di un paziente con un plasma contenente una vasta gamma di metaboliti tossici, ha un effetto benefico sulla funzione di tutti gli organi e sistemi vitali. L'effetto di disintossicazione dipende dal volume del plasma sostituito. Con la plasmaferesi, l'eliminazione delle sostanze concentrate principalmente nel letto vascolare, le sostanze le cui proprietà fisiche e chimiche solo leggermente o non permettono loro di penetrare nel settore intracellulare, è raggiunta in misura maggiore. Questo è principalmente caratteristico dei metaboliti di grandi molecole come la mioglobina, le proteine, così come per la maggior parte delle molecole di peso medio, in particolare i polipeptidi.

Effetto atteso della plasmaferesi

La rimozione dal sangue di una vasta gamma di sostanze tossiche, principalmente di grandi molecole, è un potente strumento per la prevenzione e il trattamento del rene acuto e del PON. I metaboliti tossici a basso peso molecolare sono equamente distribuiti nei settori extracellulare (vascolare e interstiziale) e cellulare, quindi una diminuzione della loro concentrazione nel sangue è trascurabile. La disintossicazione del corpo e la somministrazione endovenosa di soluzioni proteiche terapeutiche stabilizzano l'omeostasi, normalizzano la funzione di trasporto del sangue e il suo stato aggregato, migliorano la microcircolazione intraorganica e il metabolismo intracellulare. L'escrezione dall'organismo di sostanze attive nel plasma fibrinolitico e l'iniezione endovenosa di FFP sono considerate un mezzo efficace per combattere il sanguinamento fibrinolitico.

In relazione a queste caratteristiche, la plasmaferesi viene utilizzata principalmente nella fase somatogenica dell'avvelenamento acuto per il trattamento dell'endotossicosi. In fase plasmaferesi tossicogenica non è adatto come un metodo universale per la disintossicazione (o simile DG hemosorption [HS]), come molte cellule del sangue adsorbiti ekzotoksikanty ed è quindi plasmaferesi rimangono nel paziente.

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Terapia basata su assorbenti

In questi ultimi anni, un crescente interesse per l'uso di assorbenti nel trattamento extracorporeo di grave insufficienza epatica, insufficienza renale e sepsi. Poiché molte tossine che si accumulano in organi e tessuti quando questi stati patologici (ad esempio, acidi biliari, bilirubina, aminoacidi aromatici, acidi grassi), sebbene sia una sostanza con un peso molecolare medio, hanno proprietà idrofobiche e circolano nel sangue come complesso con albumina. Questi prodotti metabolici legati alle proteine causano lo sviluppo e il mantenimento della disfunzione d'organo osservata nell'insufficienza epatica. L'uso di metodi tradizionali di terapia dialitica impedisce rimuovere dalle tossine plasma associati con proteine, poiché queste tecniche consentono di controllare solo le molecole idrosolubili, e l'uso di metodi di assorbimento, specialmente in combinazione con le tecniche di PTA è giustificato rimuovere legato a complessi idrofobi albumina, e solubile in acqua sostanze.

I sorbenti sono divisi in due grandi gruppi: specifici e non specifici. Nei sorbenti del primo gruppo vengono utilizzati ligandi o anticorpi appositamente selezionati, che garantiscono un'elevata specificità del bersaglio. L'adsorbimento non specifico si basa sull'uso di carbone e resine a scambio ionico, che hanno la capacità di legare le tossine e le proprietà idrofile. Queste sostanze sono caratterizzate da un'alta capacità di assorbimento (> 500 m2 / g) e la loro produzione è meno costosa. Sebbene inizialmente l'uso clinico dei sorbenti fosse ostacolato dalla leucopenia e trombocitopenia che si verificano spesso, recenti miglioramenti nella progettazione e nella comparsa di rivestimenti biocompatibili hanno riacceso l'interesse per questa tecnica di purificazione del sangue supplementare.

La comparsa di nuove molecole in grado di legare i mediatori sepsi alla loro superficie ha portato allo sviluppo di tecniche extracorporee basate sul principio della filtrazione e adsorbimento del plasma combinato. A tale scopo, viene utilizzato un filtro al plasma, quindi il plasma viene fatto passare attraverso una cartuccia di resina sintetica prima di essere restituito al flusso sanguigno, che ha aumentato le proprietà di adsorbimento. Studi sperimentali hanno dimostrato la possibilità di una significativa riduzione della concentrazione di mediatori dell'infiammazione con l'aiuto di questa tecnica, un aumento dell'effetto immunomodulatore e un tasso di sopravvivenza. L'uso della tecnica in clinica è molto limitato, ma i risultati preliminari della ricerca sono abbastanza incoraggianti.

Un'altra tecnica, basato su assorbenti - gemolipodializ, in cui la soluzione di dialisi utilizzata, ea liposomi di fosfolipidi saturi costituiti da un doppio strato di struttura sferica e le molecole inclusioni vitamina E. Una soluzione balneazione i liposomi contengono vitamina C ed elettroliti. Questa tecnica è utilizzata sperimentalmente per rimuovere tossine liposolubili, idrofobiche e legate all'albumina diagnosticate in sepsi.

L'uso di assorbenti specifici è destinato a metodi speciali di trattamento. Le resine rivestite con polimixina-B possono legare efficacemente i lipopolisaccaridi - i mediatori del processo settico. L'uso di resine riduce significativamente il contenuto di lipopolisaccaridi nel plasma, migliora l'emodinamica e influenza anche la riduzione della letalità. Per questa tecnica, il momento dell'inizio della terapia gioca un ruolo essenziale. Poiché è impossibile determinare l'insorgenza di una sindrome settica prima dell'inizio dei sintomi clinici, il "fattore tempo" ha un effetto significativo sull'esito del trattamento.

Nel 2006, K. Ronco ei suoi colleghi hanno proposto un nuovo metodo combinato: filtrazione al plasma + adsorbimento + dialisi, che, secondo gli autori, può essere di grande importanza pratica nel complesso trattamento della sindrome da disfunzione multiorgano e della sepsi. Il metodo si basa su una combinazione di tutti i meccanismi fisici della purificazione del sangue extracorporeo: convezione, adsorbimento e diffusione. Aumenta significativamente l'efficacia di questo metodo combinato di eliminazione delle tossine idrofobiche e idrofile legate all'albumina direttamente dal plasma, a causa di processi sequenziali nel circuito extracorporeo, piuttosto che da sangue intero.

Trattamento dell'insufficienza epatica

Prova del coinvolgimento dei metaboliti legate all'albumina nella patogenesi di insufficienza organica multipla in pazienti con malattia epatica e la necessità tecnica di trattamento sicuro e biocompatibile ha portato allo sviluppo di albumina concetto dialisi - molecolare sistema di ricircolo assorbente (MARS) terapia. Lo scopo del metodo è l'eliminazione efficace delle tossine idrofobiche legate all'albumina e delle sostanze idrosolubili.

Il sistema MARS è un metodo che combina l'efficacia del sorbente utilizzato per eliminare le molecole legate all'albumina e le moderne membrane di dialisi biocompatibili. La rimozione delle molecole legate alle proteine avviene in modo selettivo attraverso l'uso di albumina come trasportatore specifico di tossine nel sangue umano. Pertanto, la dialisi dell'albumina è un sistema extracorporeo che sostituisce la funzione di detossificazione del fegato, che si basa sul concetto di dialisi usando una membrana specifica e albumina come dialisato. La proteina agisce come un sorbente molecolare, che viene ripristinato in modo continuo mediante ricircolo nel circolo extracorporeo. A causa dell'effetto "attrattivo" dell'albumina, il sistema raggiunge un livello elevato di eliminazione delle sostanze correlate all'albumina, come gli acidi biliari e la bilirubina, che non vengono rimosse durante l'emofiltrazione. Il filtro a membrana utilizzato nel processo di dialisi dell'albumina, grazie alle sue caratteristiche fisico-chimiche (la capacità di interagire con i domini legati lipofilicamente), consente il rilascio di complessi di ligandi di albumina presenti nel sangue. La membrana stessa è impermeabile all'albumina e ad altre proteine preziose, come ormoni, fattori di coagulazione, antitrombina III. Due colonne con carbone attivo e resina scambiatrice di anioni come assorbenti e dializzatore consentono di rimuovere sia i prodotti metabolici che solubili in acqua, rendendo il sistema adatto all'uso in pazienti con sindrome epatorenale.

La perfusione del sangue attraverso il filtro MARS fornisce una pompa peristaltica dell'apparato renale artificiale. Le saturi a basso peso molecolare sostanze legate alle proteine e idrosolubili albumina dializzato, in MARS-filtro viene inviato al dializzatore bassa permeabilità, dove, attraverso l'uso di bicarbonato di dializzato viene rimosso, sostanza solubile in acqua. Attraverso questo elemento, è possibile eseguire l'ultrafiltrazione, oltre alla correzione del bilancio acido-base ed elettrolitico del plasma del paziente. Ulteriore purificazione avviene albumina dializzato dalle molecole legate alle proteine quando passa attraverso la colonna con carbone attivo e resina a scambio anionico, dopo di che la soluzione di albumina rigenerato viene restituito al filtro MARS. Il flusso nel circuito dell'albumina fornisce la pompa peristaltica del monitor MARS. La perfusione del sangue richiede l'accesso veno-venoso. La durata del trattamento dipende dal peso corporeo del paziente, dalle dimensioni della membrana MARS utilizzata (adulto o pediatrico) e dalle indicazioni per la terapia. In media, la sua durata non supera le 6-8 ore.

Durante la conduzione della terapia MAP, sono stati osservati cambiamenti clinici significativi nella maggior parte dei pazienti con insufficienza epatica cronica fulminante e scompensata. Prima di tutto, riguarda la reversione dell'encefalopatia epatica, la stabilizzazione dell'emodinamica sistemica, il miglioramento della funzionalità epatica e renale. Vi è anche una diminuzione dell'intensità del prurito cutaneo nella cirrosi biliare primitiva. Secondo la ricerca, le funzioni sintetiche del fegato migliorano dopo l'uso della dialisi dell'albumina.

I primi risultati sull'uso della dialisi dell'albumina indicano la possibilità del suo uso in pazienti (compresi i bambini) con insufficienza epatica. Si può presumere che è estremamente interessante essere studi comparativi di efficacia della terapia MARS e nuovo, recentemente apparsi sul mercato delle attrezzature mediche tecnologia Prometheus basata sul principio di frazionamento del plasma utilizzando la membrana per alta permeabilità di molecole di albumina con successiva perfusione del filtrato attraverso la resina di scambio. Le pubblicazioni sui primi risultati dell'uso della tecnologia Prometeo nel trattamento dell'insufficienza epatica mostrano un'attrattiva sufficientemente elevata della tecnica.

Aspetti tecnici della disintossicazione

Accesso vascolare per terapia sostitutiva renale permanente

Il successo di qualsiasi tecnologia di pulizia extracorporea del sangue e, soprattutto, costante PTA dipende in gran parte da un adeguato accesso vascolare. Nel condurre artero emofiltrazione continua cateterizzazione arteria e vena cateteri usa il diametro più grande, per fornire pendenza sufficiente, promotori di flusso del sangue attraverso il circuito extracorporeo. Problema di accesso vascolare si manifestano più fortemente con la necessità di procedure di neonati e bambini a causa del piccolo calibro delle arterie e vene. In bambini di peso fino a 5 kg operare femorale cateterizzazione o arteria ombelicale e vena utilizzando un singolo lumen sonde di dimensioni variabili da 3.5 a 5 p L'uso di cateteri venosi a doppio lume ha facilitato l'accesso vascolare nei pazienti in unità di terapia intensiva per le procedure venose intermittenti e permanenti. Tuttavia, quando si utilizzano cateteri a doppio lume probabile ricircolo di sangue, che è superiore al 20% del volume del flusso di sangue nel circuito extracorporeo può portare a notevoli emoconcentrazione in essa, la filtrazione del sangue aumento della viscosità trombosi e purificazione del sangue insufficiente. Data la tendenza del ricircolo di sangue ad aumentare con l'aumento della portata in ICU non è consigliabile eseguire la procedura con una portata sangue di 180-200 ml / min.

Configurazione di emofiltro per terapia sostitutiva renale permanente

Per ridurre la perdita di un gradiente artero-venoso con emofiltrazione artero-venosa continua, vengono utilizzati filtri corti con una piccola area di sezione. Per prevenire i disturbi emodinamici, specialmente all'inizio della procedura, è necessario considerare strettamente il volume dell'emofiltrazione primaria. Nei neonati e nei bambini con un peso corporeo basso, vengono solitamente utilizzati filtri con un volume primario da 3,7 ml a 15 ml, mentre l'area effettiva della membrana non supera 0,042-0,08 m2.

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Hemofilters con membrane ad alta permeabilità

Al fine di aumentare il gioco "media" molecolare durante le procedure extracorporeo disintossicazione in pazienti con molteplici insufficienza d'organo e sepsi hemofilters utilizzare con membrana altamente permeabile (100 kD). I risultati dei primi studi sperimentali e clinici hanno mostrato significativo aumento dell'eliminazione di mediatori infiammatori, con passaggio di queste sostanze utilizzando membrane altamente permeabili principi analoghi di trasporto di massa convettivo e diffusivo. Uno studio prospettico randomizzato confronto con l'efficienza dell'uso di alta permeabilità della membrana emofiltro standard in pazienti con insufficienza renale acuta e sepsi mostrato alcuna diminuzione nella concentrazione di albumina dopo 48 ore dall'inizio della procedura in entrambi i gruppi di pazienti. Inoltre, una clearance significativamente migliore di IL-6 e IL-1 è stata osservata entro la fine del primo giorno nel gruppo di pazienti per i quali sono stati utilizzati filtri ad alta porosità.

Per le conclusioni finali sull'opportunità di utilizzare l'emofiltrazione utilizzando filtri ad alta permeabilità, i risultati degli studi clinici e i primi studi prospettici randomizzati attualmente condotti nelle cliniche leader dell'Europa occidentale dovrebbero essere valutati in modo completo.

Soluzioni per la terapia cronica di sostituzione renale

La tecnologia di PTA costante richiede l'uso obbligatorio di soluzioni di elettrolita di ricambio bilanciate per compensare completamente o parzialmente il volume dell'ultrafiltrato remoto. Inoltre, con l'implementazione dell'emodialisi continua e dell'emodiafiltrazione, è necessario l'uso di soluzioni di dialisi. Attualmente, le soluzioni bicarbonato bicomponente sono utilizzate per sostituire, tenendo conto delle possibili violazioni dell'emodinamica e dei parametri metabolici con l'uso di tamponi acetato o lattico. Per raggiungere specifici obiettivi metabolici (correzione dell'acidosi o squilibrio elettrolitico), la composizione delle soluzioni di sostituzione è significativamente diversa. Tuttavia, le soluzioni contenenti bicarbonato di fabbrica non hanno ancora ricevuto una distribuzione sufficientemente ampia nel nostro paese e, con alcune regole e cautele, le soluzioni di sostituzione del lattato e di dialisi monocomponente possono essere utilizzate con successo.

Anticoagulazione

Qualsiasi metodo di purificazione del sangue extracorporea richiede l'uso di terapia anticoagulante per prevenire la formazione di trombi nel circuito. Anticoagulazione inadeguata porta inizialmente ad una diminuzione dell'efficienza di terapia a causa di tasso di esecuzione e ultrafiltrazione sostanze ridotte, e successivamente - per filtrare trombosi, con conseguente perdita indesiderabile di sangue, aumentare il PTA tempo e aumentare significativamente il costo del trattamento. D'altra parte, una terapia anticoagulante eccessiva può essere la causa di gravi complicanze, in particolare il sanguinamento, la cui frequenza raggiunge il 25%.

In ambito clinico, l'eparina non frazionata è stata maggiormente utilizzata come anticoagulante. I vantaggi dell'utilizzo di questo farmaco sono lo standard della tecnica, la facilità d'uso, la convenienza relativa e la possibilità di un adeguato monitoraggio della dose di anticoagulante con test disponibili. Uno degli importanti vantaggi dell'eparina è la possibilità di una rapida neutralizzazione della sua azione da protamina solfato. Nonostante l'eparina continui a essere l'anticoagulante più comunemente usato, il suo uso è spesso associato ad un alto rischio di sanguinamento. E fu dimostrato l'assenza di una relazione diretta tra la frequenza del suo sviluppo e la quantità assoluta dell'anticoagulante iniettato. La frequenza delle complicanze emorragiche è ampiamente determinata dall'equilibrio dei sistemi coagulativo e anticoagulante in pazienti di diversi gruppi, nonché dalla variabilità dell'emivita dell'eparina.

La possibilità di un rapido legame di eparina e la neutralizzazione della sua attività con il solfato di protamina ha costituito la base per il metodo di anticoagulazione regionale. Durante la procedura di PTA, l'eparina viene iniettata prima del filtro per prevenire la sua trombosi e la dose necessaria di protamina - dopo il filtro, con un chiaro controllo dell'anticoagulazione nel circuito extracorporeo. Questo metodo riduce il rischio di complicanze emorragiche. Tuttavia, quando non è possibile escludere l'uso di trombocitopenia indotta da eparina e reazioni allergiche a protamina solfato e lo sviluppo di ipotensione, broncocostrizione e altre manifestazioni che sono estremamente pericolose per i pazienti in terapia intensiva.

L'anticoagulazione citrata regionale riduce il rischio di sanguinamento, ma richiede l'uso di un metodo speciale per l'esecuzione della terapia extracorporea e il controllo della concentrazione di calcio ionizzato. Questa tecnica consente di ottenere una terapia anticoagulante efficace, ma richiede l'aggiunta costante di calcio nel circuito extracorporeo. Inoltre, poiché il metabolismo del citrato nel fegato, i reni e i muscoli scheletrici sono accompagnati dalla produzione di bicarbonato, uno degli effetti collaterali di questa tecnica è lo sviluppo di alcalosi metabolica.

Negli ultimi anni, è diventato uso diffuso di eparine a basso peso molecolare, in particolare enoxaparina sodio, calcio nadroparina, e altri. Sebbene l'uso di eparina a basso peso molecolare (peso molecolare di circa 5 kDa) riduce in qualche modo il rischio di complicanze emorragiche, il loro costo in confronto con eparina è significativamente maggiore e l'applicazione richiede particolari monitoraggio più costoso. Questi farmaci hanno un effetto cumulativo pronunciato, e li usano specialmente con un PTA costante dovrebbero essere fatti con molta cautela.

Nuovo metodo per ridurre in modo significativo il dosaggio anticoagulante durante RRT nei pazienti ad alto rischio di sanguinamento, - modifica del circuito extracorporeo da una tecnica sviluppata presso il Centro Scientifico di Chirurgia Cardiovascolare loro. AN Bakulev RAMS. L'uso di un contorno extracorporeo con cateteri endovenosi trattati con eparina mediante una tecnologia speciale rende possibile non utilizzare l'anticoagulazione sistemica durante la procedura. Allo stesso tempo, il lavoro efficace del filtro viene preservato, la resistenza al trombi del contorno aumenta e il rischio di complicanze emorragiche nei pazienti con sindrome da insufficienza multiorgano diminuisce.

Attualmente, gli scienziati stanno lavorando alla creazione di membrane atrombogeniche di emofiltri, linee di sangue e cateteri ricoperti di eparina.

I pazienti con grave trombocitopenia e coagulopatia sono trattati con PTA senza anticoagulazione sistemica, ma allo stesso tempo limitano la durata delle procedure permanenti a 12-18 ore.

Negli ultimi decenni, ci sono stati enormi cambiamenti nell'approccio ai metodi di disintossicazione nel periodo postoperatorio nei pazienti chirurgici. Ciò è dovuto alla comprovata efficacia dei metodi efferenti in numerose condizioni patologiche, all'emergere di molte nuove tecnologie di trattamento, incluse quelle ibride, e ad un progresso definito nei risultati della terapia intensiva complessa. Naturalmente, nel prossimo futuro dovremmo aspettarci di condurre nuovi studi multicentrici randomizzati volti a identificare i tipi di disintossicazione extracorporea, il cui utilizzo sarà utilizzato con maggiore efficacia per risolvere problemi specifici in determinate situazioni cliniche. Ciò aprirà la strada a una più ampia applicazione dei metodi di disintossicazione in accordo con le indicazioni "renale" e "non surrenalica". I risultati di tali studi consentiranno di determinare il momento più giustificato dell'inizio dell'uso della pulizia extracorporeo del sangue, la sua "dose" e l'efficacia a seconda del metodo specifico di terapia nei pazienti critici che hanno sofferto tra cui interventi chirurgici ricostruttivi di grandi dimensioni.

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