Terapia dell'ormone del cancro alla prostata

La terapia dell'ormone del cancro alla prostata è prescritta nelle prime fasi della malattia, con ricadute e anche in pazienti giovani sia come parte di un trattamento combinato che come metodo indipendente.

Nel 1941 fu stabilita la natura ormonale del cancro alla prostata (PCa), poiché la castrazione e la somministrazione di estrogeni rallentarono il decorso dei tumori metastatici. Da questo momento, la terapia antiandrogen è considerata la base del trattamento degli stadi avanzati del cancro alla prostata. Tuttavia, i regimi e i regimi terapeutici non sono chiaramente definiti.

Sebbene la terapia ormonale del cancro alla prostata porti un buon effetto sintomatico, non è dimostrato che influisce sull'aspettativa di vita.

La crescita e la funzione della ghiandola prostatica richiede la stimolazione degli androgeni. Il testosterone, non essendo un agente cancerogeno, migliora la proliferazione delle cellule tumorali. La maggior parte dei testicoli producono androgeni e solo il 5-10% di androgeni (androstenedione, deidroepiandrosterone, deidroepiandrosterone solfato) produrre ghiandole surrenali. Gssgoegeropa secrezione regola il sistema ipotalamo-ipofisi-gonadi. GnRH secreto dall'ipotalamo stimola il rilascio dell'ormone luteinizzante e ormone follicolo-stimolante dalla ghiandola pituitaria anteriore. Sotto l'azione dell'ormone lyuteiniziruyushego cellule di Leydig del testicolo sintetizzare testosterone. In cellule della prostata, sotto l'azione di 5α-reluktazy si trasforma in diidrotestosterone, testosterone attività androgena superiore di 10 volte. Nei tessuti periferici aromatasi catalizza la conversione del testosterone in estradiolo ed entrambi forniscono un feedback negativo, inibendo la secrezione di ormone luteinizzante In assenza di cellule prostatiche androgeni suscettibili all'apoptosi (morte programmata). Sotto la terapia anti-androgeni si riferisce a qualsiasi trattamento che viola l'azione degli androgeni.

Può compromettere l'azione degli androgeni inibendo la loro secrezione nei testicoli (da castrazione chirurgica o medica) o blocco del recettore degli androgeni nella ghiandola prostatica (usando antiandrogeni). È possibile un'applicazione combinata di questi metodi.

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Indicazioni per la terapia ormonale per il cancro alla prostata

Lettura	Fondamento logico
castrazione
Metastasi a distanza; ci sono sintomi	Ridurre i sintomi e ridurre il rischio di gravi complicanze (compressione del midollo spinale, fratture patologiche, ostruzione delle vie urinarie, metastasi extraostali)
Metastasi a distanza; nessun sintomo	Rallentamento della progressione e prevenzione dei sintomi associati e delle complicanze
Metastasi nei linfonodi	Sopravvivenza prolungata e periodo libero da malattia
Tumori dispersi localmente	Decelerazione della progressione
Antiandrogenı
Breve corso	Riduzione del rischio di esacerbazione all'inizio della cottura con analoghi della gonadoliberina
Monoterapia (per antiandrogeni non steroidei)	Castrazione alternativa per tumori localmente avanzati

Con metastasi distanti, la sopravvivenza mediana è di 28-53 mesi, solo il 7% dei pazienti sopravvive per 10 anni. La prognosi dipende dal livello basale di PSA, dall'indice di Gleason, dal numero di metastasi e dalla presenza di dolore osseo. Nei tumori T _3-4 M ₀ M _{0, la} sopravvivenza mediana è spesso superiore a 10 anni.

Con l'ormonoterapia prolungata del cancro alla prostata, specialmente nei pazienti relativamente giovani che hanno una vita sessuale, la tollerabilità del trattamento diventa cruciale. A questo proposito, viene prestata sempre più attenzione alla monoterapia con androgeni non steroidei (bicalutamide), che consente di mantenere un livello normale di testosterone e ha effetti collaterali moderati.

Gli effetti collaterali della terapia antiandrogen prolungata sono noti da molto tempo. Alcuni di essi riducono la qualità della vita (specialmente nei pazienti giovani), aggravando il decorso delle malattie concomitanti in età avanzata.

Testectomy

La castrazione chirurgica è ancora considerata un "gold standard", con cui vengono confrontati altri tipi di terapia ormonale per il cancro alla prostata. L'orchiectomia bilaterale riduce i livelli di testosterone del 95%>, ma non a zero. L'orchiectomia - normale o sottocapsulare (con la conservazione della pancia e dell'epididimo) è un'operazione semplice, praticamente priva di complicanze e facilmente eseguibile in anestesia locale. Il principale svantaggio di orchiectomia è un trauma psicologico, in relazione al quale alcuni uomini non sono pronti ad accettare una simile operazione. Negli ultimi anni, l'orchiectomia è usata meno spesso, il che è associato alla diagnosi precoce e allo sviluppo di una castrazione non meno efficace della droga.

Estrogeni per il cancro alla prostata

Estrogeni inibiscono la secrezione di GnRH, accelerare l'inattivazione del androgeni e dati sperimentali hanno un effetto citotossico diretto sull'epitelio della ghiandola prostatica. Diethylstilbestrol è usato solitamente. In precedenza, si raccomandava di prescriverlo a 5 mg / die verso l'interno, ma a causa della formazione di metaboliti che causavano trombosi attraverso il fegato, spesso si sono verificate complicazioni cardiovascolari (la causa principale dell'alta mortalità). Ci sono stati tentativi di prescrivere dietilstilbestrolo a 3 e 1 mg / die. Era comparabile in termini di efficacia con l'orchiectomia, ma il rischio di complicanze era ancora molto più alto. A questo proposito, dopo la scoperta degli antiandrogeni e degli analoghi della gonadoliberina, il dietilstilbestrolo ha perso la sua popolarità.

Nel rinnovato interesse per gli estrogeni, tre fattori hanno avuto un ruolo: 

• gli estrogeni non causano osteoporosi e deterioramento cognitivo (a differenza degli analoghi della gonadoliberina); 
• la frequenza di remissione (diminuzione del livello di PSL) sullo sfondo dell'uso di dietilstilbestrolo e diethylstilbasgrol difosfato raggiunge l'86%; 
• I recettori degli estrogeni sono coinvolti nella patogenesi dei tumori.

Per ridurre l'effetto collaterale di estrogeni sul sistema cardiovascolare si raccomanda di introdurli parenterale (bypassando il fegato) e si combinano con le cardioprotectors ricezione in studio scandinavo, che comprendeva 917 pazienti e ha confrontato l'efficacia di intramuscolare fosfati amministrazione poliestradiola e flutamide con orhiektomisy o terapia triptorelina la sopravvivenza e il rischio di morte malattie cardiovascolari erano gli stessi, anche se poliestradiola fosfato molto più probabile che a causare complicazioni cardiovascolari. Una volta aggiunto al dietilstilbestrolo (1-3 mg / die), a bassa dose di warfarin (1 mg / die) o aspirina (75-100 mg / die), il rischio di malattie cardiovascolari e di embolia polmonare è rimasta alta.

La meta-analisi ha confermato la stessa efficacia di dietilstilbestrolo e orchiectomia, ma gli effetti collaterali che si verificano anche con basse dosi del farmaco interferiscono con il suo uso diffuso. In conclusione, si può affermare che sono necessari ulteriori studi per utilizzare ulteriormente gli estrogeni come terapia ormonale per il cancro alla prostata di prima linea.

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Analoghi della gonadoliberina nel cancro alla prostata

Gli analoghi della gonadoliberina a lunga durata d'azione (buserelin, goserelin, leuprorelina e triptorelina) sono stati usati per circa 25 anni, attualmente è il principale tipo di terapia ormonale per il cancro alla prostata.

Questi farmaci vengono somministrati una volta ogni 1, 2 o 3 mesi. Stimolano i recettori del GnRH ipofisari e provocare un breve scoppio di secrezione di ormone luteinizzante, ormone follicolo-stimolante e testosterone (in 2-3 giorni dopo la prima iniezione, la durata d'azione - fino alla fine della prima settimana). Il trattamento a lungo termine riduce il numero di recettori di gonaloliberina e alla fine sopprime la produzione degli ormoni di cui sopra. Il livello di testosterone scende a postastraciopion in 2-4 settimane, ma nel 10% dei pazienti questo effetto è assente.

Secondo la meta-analisi, analoghi di gonadoliberia in efficienza corrispondono a orchiectomia e dietilstilbestrolo. I confronti indiretti mostrano che tutte le preparazioni di questo gruppo sono equivalenti.

Attualmente analoghi gonadoliberiia sono visualizzazione standard ormonoterapia di cancro alla prostata, in quanto non hanno l'orchiectomia svantaggi (chirurgia, traumi) e dietilegilbestrola (cardiotossicità). Il loro principale svantaggio - il rischio di aggravamento a causa di un breve rilascio di testosterone: aumento del dolore osseo, compressione del midollo spinale, ostruzione dell'uretra (fino a insufficienza renale), infarto, embolia polmonare (a causa di aumento della coagulazione del sangue). Tuttavia, la grande maggioranza delle recidive si verificano in un piccolo gruppo di pazienti (4-10%) con tumori M ₁ aventi massicce metastasi ossee sintomatiche. Molto più probabile che parlare di livelli elevati di PSA solo asintomatici o scintigrafia ossea anormale. Contestuale nomina di antiandrogeni riduce significativamente il rischio di esacerbazioni, ma non eliminano completamente. Antiandrogeni somministrati dal giorno della somministrazione di GnRH analogico e annullare 2 settimane. Con la minaccia di compressione del midollo spinale subito ricorrere a ridurre il livello di testosterone mediante orchiectomia gonadoliberiia o antagonisti.

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Antagonisti della gonadoliberina nel cancro della prostata

Questi farmaci competono con la gonadoliberina per i suoi recettori nella ghiandola pituitaria e riducono immediatamente il livello di luteinizzazione, ormoni follicolo-stimolanti e testosterone. Oltre a questo importante vantaggio, gli antagonisti non sono privi di inconvenienti; molti di essi causano reazioni allergiche potenzialmente letali, inoltre, i farmaci a lunga durata d'azione non sono stati sviluppati.

Un confronto tra l'antagonista gonadoliberin abarelix con leuprorelina e una combinazione di leuprorelina e bicalutamide ha mostrato una diminuzione simile nei livelli di testosterone e PSA (senza il suo aumento transitorio). Gli effetti collaterali (comprese le reazioni allergiche) sono paragonabili quando si usano tutti i farmaci. I risultati remoti della loro applicazione non sono ancora stati ricevuti. Abarelix è stato recentemente approvato per l'uso negli Stati Uniti, ma solo nei casi in cui i disturbi metastatici rendono impossibile l'uso di altre terapie.

Antiandrogeni nel cancro alla prostata

Aptiandrogeny competere con testosterone e DHT per il legame al recettore degli androgeni, che porta ad apoptosi delle cellule tumorali sono nesteroidpye isolati o pulito (nilutamide, flutamide, bicalutamide) e antiandrogeni steroidei (diproteron, megestrolo, medrossiprogesterone). Se il primo blocco dei recettori degli androgeni e non riducono i livelli di testosterone (talvolta anche leggermente aumentato), questi ultimi hanno anche progestagennos effetto sopprimendo l'attività secretoria della ghiandola pituitaria.

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Antiandrogeni steroidei

Gli antiandrogeni steroidei sono analoghi sintetici dell'idrossiprogesgerone, i bloccanti dei recettori degli androgeni. Inoltre, fornendo azione progestinica, sopprimono il rilascio di ormoni luteinizzanti e follicolo-stimolanti e inibiscono la funzione surrenale. Megestrolo ad alte dosi ha un effetto citotossico.

La diminuzione dei livelli di testosterone, che si verifica quando si assumono antiandrogeni steroidi, porta a impotenza, indebolimento della libido e talvolta alla ginecomastia. Inoltre, ci possono essere violazioni del fegato e del sistema cardiovascolare (sullo sfondo della terapia con ciproterone, il loro rischio raggiunge il 40%).

Il ciproterone è il primo farmaco ampiamente utilizzato da questo gruppo. In un singolo studio che lo confrontava con la castrazione farmacologica, la sopravvivenza con il ciproterone era significativamente inferiore a quella del goserelin.

Lo studio, in cui è stata confrontata la monoterapia con diversi antiandrogeni (EOKTS-30892), ha riguardato 310 pazienti. Ha mostrato lo stesso tasso di sopravvivenza contro l'uso di ciproterone e flutamide con un tempo medio di follow-up di 8,6 anni.

Antiandrogeni non steroidei

Possibile terapia con antiandrogeni in monoterapia, poiché i pazienti ne soffrono meglio della castrazione. Gli angiandrogeni non riducono il livello di testosterone, che previene la debolezza, l'osteoporosi e la perdita del desiderio sessuale nei pazienti.

Ginecomastia, dolore ai capezzoli e vampate sullo sfondo di assunzione di bicalutamide e flutamide si verificano con uguale frequenza, ma altri effetti collaterali della bicalutamide sono meno frequenti di flutamide.

La monoterapia con flutamide è stata studiata per più di venti anni, ma non sono stati condotti studi per determinare la dose più efficace del farmaco. I metaboliti attivi di flutamide hanno un'emivita di 5-6 ore e per il mantenimento della concentrazione terapeutica il farmaco viene prescritto 3 volte al giorno (dose giornaliera - 750 mg).

Il principale vantaggio della flutamide è la conservazione dell'erezione nell'80% dei pazienti. Tuttavia, dopo 7 anni dall'inizio del trattamento, l'attività sessuale non può essere condotta da più del 20% dei pazienti.

La sopravvivenza in monoterapia con flutamide è la stessa di orchiectomia o terapia ormonale combinata per il cancro alla prostata. Effetti collaterali particolari di flutamide - diarrea e aumento dell'attività degli enzimi epatici; sono descritti casi di morte per insufficienza epatica.

Inizialmente, bicalutamide è stato somministrato in monoterapia a 50 mg / cyr (spesso in combinazione con analoghi della gonadoliberina), che ha ridotto la sopravvivenza di 3 mesi rispetto alla castrazione. Ad una dose di 150 mg / die, la bicalutamide porta ad una diminuzione del livello di PSA nella stessa misura della castrazione e senza peggioramento della portabilità. La monoterapia con bicalutamide (150 mg / die) è stata confrontata con la castrazione chirurgica e farmacologica in due ampi studi, comprendenti 1.435 pazienti.

Con i tumori metastatici, la bicalutamide era inferiore alla castrazione, ma la sopravvivenza mediana era a sole 6 settimane di distanza. Ulteriori analisi hanno dimostrato che la castrazione era più efficace solo nei pazienti con un livello di PSA basale molto alto (> 400 ng / ml). Con tumori localmente avanzati, la sopravvivenza non è cambiata in modo affidabile.

Archiviato grande prova (Early Prostate Cancer Program), che ha incluso 8113 pazienti senza metastasi a distanza, aggiungendo bikalugamida alla dose di 150 mg / die alla terapia standard (prostatectomia, radioterapia o l'osservazione dinamica) riduce il rischio di progressione della malattia o di recidiva del 42% (tempo di osservazione mediano - 3 anni). Quando la mediana ha raggiunto 5,4 anni, con i tumori msstnorasprostranonnyh effetto bikalugamida è diventato più pronunciato, ma nei pazienti con tumori localizzati sopravvivenza contro il bikalugamida fondale è stato inferiore rispetto al placebo

Quindi, la bicalutamide in alte dosi serve come alternativa alla castrazione nei tumori localmente avanzati e in un certo numero di casi con tumori metastatici, ma in un processo localizzato non è prescritta.

Terapia ormonale combinata per il cancro alla prostata

Castrazione abbassa il livello di testosterone del 95%, ma ci sono androgeni surrenali, che vengono convertiti in diidrotestosterone nella prostata, antiandrogeni (Appendice combinata ormonoterapia o massimo blocco androgeno) elimina questo effetto.

Rispetto alla castrazione, la terapia ormonale combinata per il cancro alla prostata migliora la sopravvivenza a 5 anni di meno del 5%.

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Combinazione di antiandrogeni con finasteride

La finasteride (un inibitore della 5α-riduttasi) riduce il livello di diidrotestosterone nella ghiandola prostatica e gli anti-androgeni bloccano il legame di quest'ultimo con i recettori. Il livello di testosterone nel sangue allo stesso tempo rimane normale, il che migliora la tollerabilità del trattamento (resti di potenza). La combinazione di finasteride e androgeni è particolarmente indicata per quei pazienti che attribuiscono grande importanza alla qualità della vita. Tuttavia, finora non ci sono risultati a lungo termine e studi randomizzati, quindi questo trattamento è sperimentale.

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Terapia ormonale intermittente per il cancro alla prostata

La terapia con antiandrogeni non è in grado di eliminare tutte le cellule tumorali e prima o poi (circa due anni dopo) il tumore sviluppa resistenza alla terapia ormonale. Secondo i dati sperimentali, la resistenza può verificarsi molto presto in connessione con l'adattamento delle cellule staminali tumorali. Teoricamente, in caso di cessazione della terapia ormonale prima dell'emergenza di cellule resistenti, un'ulteriore crescita del tumore sarà supportata solo da cellule staminali ormono-dipendenti, e la ripresa della terapia ormonale porterà nuovamente alla remissione; Pertanto, le interruzioni nella terapia ormonale possono rallentare l'insorgenza di resistenza Inoltre, tali pazienti di trattamento saranno meglio tollerati. Negli studi preliminari, la terapia ormonale intermittente per il cancro alla prostata ha avuto effetti sintomatici e livelli di PSA ridotti nella stessa misura della terapia ormonale combinata costante, tuttavia, gli studi randomizzati non sono stati ancora completati. Pertanto, sebbene questo metodo sia ampiamente usato in diversi gruppi di pazienti, dovrebbe comunque essere considerato sperimentale.

Terapia ormonale ritardata del cancro alla prostata

Fino ad ora, il momento ottimale per l'inizio della terapia ormonale non è stato stabilito, così come l'effetto del ritardo (prima dell'inizio dei sintomi della progressione) sulla qualità della vita e la sopravvivenza nei tumori inoperabili.

Secondo il rapporto dell'Ufficio di qualità dell'assistenza medica (USA), la terapia ormonale precoce migliora la sopravvivenza solo in casi selezionati, dove era il principale metodo di trattamento, ma nel complesso non ci sono differenze affidabili. Terapia ormonale immediata per il cancro della prostata ridotto significativamente il rischio di progressione e complicanze associate, ma ha avuto poca influenza pas la sopravvivenza sopravvivenza a 5 anni e il rischio di morte per cancro non differivano in modo significativo, e sopravvivenza a 10 anni è stato superiore solo del 5,5%. Alla luce di questi risultati, l'American Society for Clinical Oncology non fornisce raccomandazioni sui tempi dell'inizio della terapia ormonale. Secondo alcuni test, terapia simultanea e adiuvante ormonale con irradiazione prolunga significativamente il tempo alla progressione e la sopravvivenza rispetto alla progressione della malattia ritardato radioterapia e ormonale.

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Effetti collaterali della terapia antiandrogen

Descrizione	Prevenzione e trattamento
Castrazione
Perdita di desiderio sessuale, disfunzione erettile	Inibitori della fosfodiesterasi di tipo 5 (sildenafil), iniezione intracavernosa, dispositivi a vuoto
Maree (nel 55-80% dei pazienti)	Dietilstilbestrolo, ciproterone, venlafaxina, clonidina
Ginecomastia e dolore ai capezzoli (dizgilstilbestrolo - 49 80% dei pazienti, castrazione - 10-20% dei pazienti, castrazione + antiandrogeni - 50% di insetto	Radiazioni profilattiche, mastectomia, tamoxifene, inibitori dell'aromatasi
Obesità	Carico fisico
Atrofia dei muscoli	Carico fisico
Anemia (grave - nel 13% dei pazienti con terapia ormonale combinata)	Epoetina-ß
Osteoporosi (eccetto dietilstilbestrolo)	Carico fisico di calcio, vitamina D, difosfonati
Diminuzione dell'intelligenza (eccetto dietilstilbestrolo)	Attività fisica, calcio, vitamina D, difosfonati
Estrogeni
Patologie cardiovascolari (infarto miocardico, insufficienza cardiaca, ictus, trombosi venosa profonda, embolia polmonare)	Somministrazione per via parenterale di anticoagulanti
Antiandrogenı
Depressione steroidea del desiderio sessuale disfunzione erettile, ginecomastia (raramente)	Inibitori della fosfodiesterasi di tipo 5 (sildenafil), iniezioni intracavernose, dispositivi per vuoto Mastectomia di irradiazione profilattica, tamoxifene, inibitori dell'aromatasi
Non steroideo: ginecomastia (49-66% dei pazienti), dolore ai capezzoli (40-72%), vampate di calore (9-13%)	Irradiazione profilattica, mastectomia, inibitori di tamoxifen aromatasi, dietilstilbestrolo, ciproterone, venlafaxina, clonidina

La qualità della vita sullo sfondo della terapia ormonale sostitutiva per il cancro alla prostata non è stata adeguatamente studiata. Il primo tentativo di ottenere una valutazione soggettiva delle condizioni fisiche del paziente è stato intrapreso da D.A. Karnovsky (1947), che ha proposto un indice per la valutazione della qualità della vita nei pazienti con PCa. Questo è un riassunto della funzione degli organi e dei sistemi del paziente, che consente una valutazione oggettiva dell'efficacia e della sicurezza del trattamento e serve anche come criterio prognostico per la progressione del cancro alla prostata. L'intervallo di gradazione va dal 100% (stato normale, assenza di segni e sintomi della malattia) a 0 (morte).

La combinazione di orchiectomia e flutamide peggiora la qualità della vita rispetto a orchiectomia e placebo, che è associata alla comparsa di disturbi emotivi e diarrea.

La terapia ormonale immediata con carcinoma prostatico (orchiectomia, analoghi della gonadoterina o terapia combinata) peggiora la qualità della vita rispetto al ritardo dovuto a debolezza, disturbi emotivi e prestazioni ridotte.

Quando si trattano gli analoghi della gonadoliberina (indipendentemente dallo stadio), i pazienti spesso osservano cattive condizioni di salute, ansia e meno spesso sperimentano un effetto positivo del trattamento rispetto a un'orchiectomia.

Quando si confrontano ormone della prostata (leuprolide, goserelin o ciproterone) e cancro monitoraggio dinamico nelle fasi successive del trattamento della malattia è spesso causato impotenza e riduzione intelligenza, ma disturbi emotivi comunemente osservati nei pazienti trattati tsiprogerona®.

In uno studio randomizzato che ha confrontato l'efficacia di bicallaamid e castrazione, è stata valutata la qualità della vita. Sono stati valutati dieci parametri: desiderio sessuale, erezione, capacità lavorativa, umore, energia, comunicazione, limitazione dell'attività, dolore, durata del riposo a letto e salute generale. Il periodo di osservazione è di un anno. Come con le metastasi a distanza, e con tumori localmente distribuiti, la bicalutamide riduce l'efficienza e l'attrazione sessuale meno della castrazione. Ulteriori analisi hanno mostrato che nei pazienti che erano sessualmente attivi prima dello studio, l'attrazione sessuale e il senso di attrattiva erano più comuni con bicalutamide. È noto che la terapia motoria con bicalutamide (contrariamente alla castrazione farmacologica) consente di evitare lo sviluppo dell'osteoporosi. Gli effetti collaterali più frequenti degli antiandrogeni sono la ginecomastia e il dolore ai capezzoli (nel 66 e nel 73% dei pazienti sullo sfondo della bicalutamide). La loro presenza è associata a uno squilibrio tra gli androgeni e gli estrogeni nelle ghiandole mammarie. Questi sintomi possono essere facilmente tollerati e raramente richiedono la cancellazione del trattamento. Di solito vengono fermati dalla zona di radioterapia delle ghiandole mammarie, a volte viene effettuata immediatamente prima della nomina degli antiandrogeni.

In termini di rapporto costo / efficacia, l'orchiectomia è superiore ad altri metodi (specialmente se viene eseguita con sintomi associati a metastasi). Fornisce il periodo più lungo di vita relativamente piena. Il metodo meno redditizio è la terapia ormonale combinata, un aumento del tasso di sopravvivenza all'appuntamento ed è economicamente molto costoso.

Negli stadi avanzati della malattia, la terapia ormonale del cancro alla prostata rallenta la progressione del cancro alla prostata, previene le complicanze e ha un effetto sintomatico; un aumento della sopravvivenza non è dimostrato. L'orchiectomia e varie varianti della castrazione della droga (analoghi della gonadoliberina, dietilstilbestrolo) in questo caso sono ugualmente efficaci.

Con tumori localmente avanzati, gli anti-androgeni non steroidei, sotto forma di monoterapia, non sono inferiori alla castrazione in termini di efficacia.

La combinazione di castrazione e somministrazione di antiandrogeni non steroidei (terapia ormonale combinata per il cancro alla prostata) aumenta leggermente la sopravvivenza, ma è severamente tollerata dai pazienti.

L'efficacia della terapia ormonale periodica per il cancro alla prostata e l'uso combinato di antiandrogeno con finasteride non è stata dimostrata.

Negli stadi avanzati, l'inizio immediato della terapia ormonale riduce il rischio di progressione e complicazioni associate (rispetto alla terapia ormonale ritardata).

Osservazione con terapia ormonale

Le principali indicazioni per la terapia ormonale sono tumori localmente avanzati e metastatici.

L'osservazione è condotta per valutare l'efficacia del trattamento, la correttezza delle prescrizioni, l'individuazione degli effetti collaterali e la nomina del trattamento sintomatico nel processo di progressione. Dovrebbero essere indicazioni chiaramente definite per ulteriori studi, poiché in molti casi la loro condotta non è giustificata. L'esame regolare è necessario in caso di continuazione del trattamento con la progressione della malattia. Lo schema di monitoraggio per la terapia ormonale per il cancro alla prostata non è regolamentato.

Il livello di PSA è un indicatore utile per valutare il decorso dei tumori metastatici, più affidabile rispetto all'attività della fosfatasi acida. Molti lavori sono dedicati al valore prognostico del livello iniziale e al tasso di diminuzione del contenuto del PSA. La linea di base riflette la prevalenza del processo, ma con una bassa differenziazione, il tumore a volte non produce PSA. Per stimare la durata della remissione sulla base di questo indicatore non dovrebbe essere.

L'osservazione delle dinamiche dei cambiamenti nel livello di PSA (valori assoluti a 3 e 6 mesi, il tasso di declino e il livello minimo) consente di valutare l'efficacia della terapia ormonale per il cancro alla prostata. Il livello di PSA a 3 e 6 mesi riflette la prognosi, sebbene non sia considerato un criterio assoluto. I pazienti con livello di PSA pari a zero hanno le maggiori possibilità di remissione persistente sullo sfondo della terapia ormonale.

Una volta raggiunta la remissione, viene mostrata un'osservazione regolare per rilevare i sintomi della progressione: con metastasi a distanza, si verificano in media 12-18 mesi. Una determinazione sistematica della concentrazione di PSA rivela i primi segni di progressione del processo: la crescita del PSA di solito si verifica pochi mesi prima dell'inizio dei sintomi. Tuttavia, il contenuto del PSA non riflette completamente le condizioni del tumore. Nel 15-34% dei pazienti, si osserva una progressione ovvia a un normale livello di PSA, il che può essere spiegato dal fatto che una diminuzione del livello di PSA sullo sfondo del trattamento non è sempre proporzionale a una diminuzione della massa tumorale. Inoltre, la terapia ormonale del cancro alla prostata aumenta la percentuale di cellule a basso grado che producono meno PSA.

La determinazione del livello di creatinina consente di rilevare l'ostruzione delle vie urinarie, in cui è necessaria la nefrostomia o il posizionamento dello stent. La riduzione della concentrazione di emoglobina e l'aumento dell'attività degli enzimi epatici possono indicare la progressione del processo o l'insorgenza di effetti collaterali, che richiedono una interruzione del trattamento (il danno epatico è causato da farmaci antiandrogeni non steroidei).

Va tenuto presente che la terapia ormonale per il cancro alla prostata porta ad una diminuzione del livello di emoglobina in media del 20%.

Lo studio dell'attività di AP e del suo isoenzima osseo può essere utilizzato per rilevare metastasi nell'osso, poiché la terapia ormonale non influenza questi parametri. Dovrebbe essere preso in considerazione che un aumento dell'attività di AP può essere associato con l'osteoporosi sullo sfondo della carenza di androgeni. In tali casi è necessario determinare l'attività della fosfatasi alcalina dell'osso.

La scintigrafia ossea non è indicata se il livello di PSA è invariato e non vi sono sintomi di danno osseo, in quanto un aumento del contenuto di PSA è un segno di progressione più affidabile. Inoltre, l'interpretazione dei risultati della scintigrafia è difficile e l'emergere di nuovi focolai o l'aumento di quelli vecchi in assenza di sintomi non può essere la base per cambiare il trattamento.

Se i dati clinici o di laboratorio indicano una progressione della malattia, sono raccomandate radiografie del torace, ecografia del fegato, reni e TRUS. In assenza di sintomi, questi studi no. Con la resistenza alla terapia ormonale per il cancro alla prostata, il programma dell'esame viene selezionato individualmente.

L'esame viene effettuato a 3 e 6 mesi dopo l'inizio della terapia ormonale:

• in assenza o presenza di metastasi a distanza;
• resistenza alla terapia ormonale del cancro alla prostata.

Con un buon effetto del trattamento (riduzione dei sintomi, stato emotivo soddisfacente, buona tollerabilità del trattamento e una riduzione del livello di PSA inferiore a 4 ng / md), l'esame viene eseguito ogni 3-6 mesi.

Nel caso della monoterapia con farmaci antiandrogeni, è giustificato un esame più frequente, poiché con la progressione del processo la loro cancellazione può migliorare le condizioni del paziente.

Con la progressione della malattia e l'assenza dell'effetto della terapia, è necessario compilare un programma di esame individuale.

Raccomandazioni cliniche per il monitoraggio della terapia ormonale

Gli esami di follow-up vengono eseguiti a 3 e 6 mesi dopo l'inizio della terapia ormonale sostitutiva per il cancro alla prostata. Include la misurazione del livello di PSA, PRI e un'analisi approfondita dei sintomi per determinare l'efficacia e l'effetto collaterale del trattamento. L'esame può essere completato determinando il livello di emoglobina, creatinina e attività della fosfatasi alcalina.

Il programma dell'esame è specificato individualmente (tenendo conto dei sintomi, della prognosi e del tipo di trattamento).

In assenza di metastasi e un buon effetto del trattamento, l'esame viene eseguito ogni 6 mesi.

La progressione della malattia e la mancanza di efficacia richiedono un programma di esame individuale.

L'esame radiologico in assenza di sintomi di progressione del processo non è mostrato.

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