Aritmie nei bambini e il loro trattamento

La causa relativamente frequente dell'insufficienza circolatoria nella pratica pediatrica è lo sviluppo di varie varianti delle anomalie della frequenza cardiaca - aritmie nei bambini. È noto che le cellule del pacemaker del nodo senoatriale (CA) hanno la più alta attività nella generazione di impulsi, che è la fonte della formazione di impulsi o automatismo del primo ordine.

Le cellule del pacemaker situate negli atri, la giunzione atrioventricolare (AB), il suo sistema, appartengono ai centri di automatismo del 2 ° e 3 ° ordine. Normalmente impulsi, sono soppresse provenienti dal nodo SA, tuttavia, in certe circostanze, può assumere un ruolo di primo piano, causando ritmo cardiaco contrazione e ridurre l'efficienza della sua funzione di pompaggio, in modo un'aritmia può causare AHF.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

I sintomi di aritmia nei bambini

Quando si verifica aritmia nei bambini, si lamentano di aumento della frequenza cardiaca, ansia, debolezza. Violato non solo il ritmo del cuore, ma anche la circolazione del sangue (abbassamento della pressione sanguigna, disturbi del microcircolo). Spesso le aritmie nei bambini vengono rilevate accidentalmente durante l'esame medico, in quanto i pazienti non manifestano sensazioni dolorose. Particolare attenzione causare aritmia, accompagnata da insufficienza circolatoria, encefalopatia ipossica (ad esempio, sotto forma di attacchi di Morgagni-Adams-Stokes blocco AV completo). Un'influenza significativa sulla circolazione sanguigna e hanno una, extrasistoli ventricolari periodici (bigeminismo, trigeminismo) AB- e tachicardia ventricolare, flutter ventricolare e flicker, tahiforma fibrillazione atriale stabile.

Quali sono le aritmie nei bambini?

La classificazione convenzionale dell'aritmia nei bambini non esiste ancora, ma possiamo usare la classificazione di AP Meshkov (1996), in cui due gruppi si formano in base alla fonte della generazione di impulsi:

1 ° gruppo - aritmie nomotopiche nei bambini (dal nodo CA): 

• tachicardia sinusale, 
• bradicardia sinuosa.

2 ° gruppo - aritmie ectopiche nei bambini (altre fonti di impulsi):

• passivo (sostituendo l'assenza di impulsi dal nodo CA): 
  • ritmo AV lento, 
  • ritmo lento idiopatico (ventricolare);
• Attivo (manifestando, oltre agli impulsi dal nodo CA, in modo competitivo): 
• ritmi ectopici accelerati provenienti da diverse parti del cuore,
  • extrasistole e parasistolo,
  • sfarfallio e flutter degli atri,
  • sfarfallio e tremolio dei ventricoli.

Le aritmie in bambini del 1o gruppo si alzano, di regola, come risultato di cambiamenti nella regolazione vegetativa del cuore (nevrosi, tensioni, eccetera), in connessione con cui sono anche chiamati arrhythmias funzionale. Il secondo gruppo riguarda la natura organica delle aritmie associate a lesioni tossiche, infiammatorie o morfologiche del cuore. Aritmie organiche includono disturbi del ritmo nella sindrome di Wolff-Parkinson-White (WPW), sindrome di debolezza del nodo CA e altre varianti di eccitazione ventricolare prematura. Nella loro genesi, altri modi (di smistamento) di condurre l'impulso dagli atri ai ventricoli, bypassando il nodo CA (Kent, James, ecc.) Giocano un ruolo importante. I segni ECG di queste anomalie sono l'accorciamento del segmento PQ <0,09 s, la presenza di un'onda sigma sul ginocchio ascendente con l'allargamento del complesso ARS e una diminuzione o inversione dell'onda T.

Trattamento di arrhythmia in bambini

La determinazione dell'impulso aiuta nella diagnosi delle aritmie, sebbene una diagnosi accurata sia possibile solo con la registrazione e l'analisi dell'ECG.

Ci sono aritmie parossistiche e croniche nei bambini. Per disturbo parossistico del ritmo si intende l'apparizione e la scomparsa improvvisa. Il segno distintivo di tachicardia sopraventricolare parossistica (POT) è la disponibilità dell'ECG dell'onda P posizionate correttamente e stretto (<0,12 s) QRS dente. La diagnosi viene stabilita se ci sono più di 3 complessi sull'ECG con una frequenza cardiaca compresa tra 120 e 300 al minuto. Nei bambini, il seno PNT è più comune. Se rebbi nodo AV PNT P può essere davanti al complesso (2YA8 (tasso fonte nella parte superiore del nodo AV), a fondersi con essa o seguirlo (rispettivamente al centro e nodo parte inferiore). Solo quando PNT efficaci terapie riflesse (ghiaccio guancia, la stimolazione unilaterale dei riflessi del seno carotideo Aschner, Valsalva - sforzare, gag) un efficace beta-bloccanti per via endovenosa lentamente possono essere usati procainamide (5 mg / kg) con mezatonom (0,1 ml per ogni anno di vita .. Non più di 1 ml) per prevenire possibili arterie ipotensione ufficiale.

È possibile utilizzare cordarone in una dose di 8-10 mg / kg al giorno) in 2-3 somministrazioni orali per 5-6 giorni, seguito da una diminuzione della dose in 2 volte. Durante l'ammissione e 15-20 giorni dopo il ritiro della cordarone, gli attacchi di tachicardia parossistica non si ripetono. Sfortunatamente, questo farmaco ha una serie di effetti collaterali che ne limitano l'uso a lungo termine (ad esempio, lo sviluppo di alveolite fibrosa, ipotiroidismo o tireotossicosi).

I glicosidi cardiaci (digossina ad una dose di saturazione di 0,05 mg / kg con l'introduzione di essa frazionaria per 24-36 ore) sono utilizzati nel trattamento della tachicardia sopraventricolare nei bambini. Di solito, la digossina viene prescritta dopo un arresto di un attacco di PNT con farmaci antiaritmici per diversi giorni o settimane. Più spesso, il loro uso è mostrato nei bambini con una bassa pressione sanguigna iniziale e una diminuzione della contrattilità del miocardio. Nei neonati, la dose di saturazione di digossina è inferiore a 0,01-0,03 mg / kg.

Migliora l'effetto del trattamento antiaritmico somministrare bambini preparazioni potassio in forma di polarizzazione asparkama miscela, quindi - (. Piracetam, Aminalon, piriditol, Phenibutum et al) anabolizzanti steroidei (orotato di potassio, Riboxinum), così come l'uso di sedazione, agenti neurometabolici In presenza di pazienti distonia vascolare vegetativa.

Nel caso di attacchi ripetuti e frequenti di PNT è necessario ricorrere alla terapia elettropulse, così come alla distruzione chirurgica di ulteriori percorsi nel miocardio.

I glicosidi cardiaci e il verapamil (phinoptin, ecc.) Sono controindicati nella sindrome WPW e in altre varianti della contrazione ventricolare prematura.

Nadzheludochkovye extrasistoli differiscono anche da ventricolare dalla presenza di un dente R. Il trattamento diretto richiede extrasistoli che si verificano più spesso di 6-15 volte al minuto. Applicare obzidan (0,1 mg / kg per via endovenosa) o finaptin (0,1 mg / kg per via endovenosa), preparazioni di potassio, sedativi.

Gli extrasistoli ventricolari si distinguono per l'assenza di un'onda P e complessi QRS estesi (> 0,12 s). Possono essere monotopici; Ciò include alloritmie (bigeminismo, trigeminia), polifocali e volatili extrasistoli. Pazienti che necessitano di una terapia d'emergenza con lidocaina (bolo immettere 1-2 mg / kg, quindi gocciolare - 2 mg / kg all'ora). Con tolleranza alla lidocaina, viene prescritta la terapia elettropulsica seguita dall'introduzione di cordarone (2-3 mg / kg di flebo, quindi all'interno).

Tachicardia ventricolare parossistica (ZHPT) è caratterizzata dalla comparsa sulla tre o più allargato ECG (> 0,12 s) complessi QRS deformati senza forma preventiva o laminato sul complesso QRS di P. Bidirezionale e può includere il mandrino (pirouette) ZHPT. La lidocaina più efficace, può essere usata con mexile, ritmilene, cordarone o novocainamide. In caso di guasto assegnato cardioversione, dal momento che, in assenza di tasso di conversione si svilupperà inevitabilmente crollo aritmogena ed edema polmonare. I glicosidi cardiaci non sono indicati nel trattamento del FAT.

La fibrillazione atriale parossistica (IPA) è causata da sbattimento (Abbreviazioni di 220-350 al minuto) o sfarfallio (> 350 ppm) e indipendente atriale, ventricolare ritmo rare. In base alla frequenza delle contrazioni ventricolari, si distinguono brady, normo- e tachiforme dell'MPA. Quando flutter atriale osservata sul ritmo ECG distaccata onde P vigenti invece di onde P riflettono occorrenza impulso nell'atrio, e la comparsa periodica di coniugato con le dell'onda T (o meno) complessi QRS. Il ritmo ventricolare può essere giusto e sbagliato. Alla fibrillazione degli atri, vi è un "delirio del cuore" clinicamente osservato con un deficit di polso alla periferia. Sull'ECG non ci sono denti P, la durata RR è diversa.

Secondo il parere di MA Shkolnikova e collaboratori. (1999), utilizzato nel trattamento di IPA digossina (specialmente quando tahiforme IPA) in combinazione con antiaritmici sottogruppo 1a (chinidina, procainamide, kinilentin, ajmalina) o 1c (ritmonorm, flecainide). Per controllare la frequenza della frequenza ventricolare nella fibrillazione atriale cronica nei bambini che utilizzano Inderal, finoptinum, amiodarone, sotalolo. A bradyformah MPA non è strettamente indicato la nomina di farmaci antiaritmici e glicosidi cardiaci.

Importante applicazione di stabilizzante di membrana (citocromo C, polarizzando miscela - potassio, glucosio), antiossidanti (. Dimephosphone, Aevitum et al) e neurometabolico (Trental, coenzimi, Cavintonum, cinnarizina, Nootropi et al.), farmaci che agiscono sul neurovegetativo e meccanismi metabolici aritmie. Dimefosfona particolarmente efficace (100 mg / kg al giorno) per via endovenosa (durata del corso di 10-14 giorni) nel trattamento delle aritmie nei bambini notato Balíková LA et al. (1999).

Principi generali del trattamento dell'aritmia:

• aritmie etiotropic terapia nei bambini, compresa la terapia, sedativi per nevrosi, agenti stabilizzanti, regolazione autonoma, nonché il trattamento di malattie causate da una lesione organica (miocardite, ischemia miocardica, reumatismi, intossicazione, infezioni, ecc);
• trattamento di base dell'aritmia nei bambini, il che significa il ripristino dell'elettrolita (principalmente potassio-sodio) e il bilancio energetico (panangin, miscela polarizzante, orotato di potassio, ecc.) nei cardiomiociti;
• farmaci correlati a diversi gruppi di farmaci antiaritmici.

1. bloccanti dei canali del sodio o dei depressivi della membrana (sottogruppo 1a - chinidina, novocaineamide 1b - lidocaina, 1c - etatsizin, ecc.);
2. beta-adrenoblokator, limitando l'effetto simpatico sul cuore (propanolol cordano, tracicor, ecc.);
3. farmaci che aumentano la fase di ripolarizzazione e la durata del potenziale d'azione (cordapon, ecc.);
4. bloccanti dei canali del calcio lenti (veragtamil, diltiazem, ecc.);
5. preparazioni di azioni miste (rhythm monm, bonnecor, ecc.).

La bradicardia è registrata a una frequenza cardiaca di> 60 al minuto. Può essere negli adulti e negli adolescenti sani. A una patologia la bradycardia differisce su una fonte di automatismo:

1. Sinus: miogenico, neurogenico.
2. Sostituzione idiopatica o ritmo AV.
3. Ritmo ventricolare: blocco sinoatrioventricolare 2: 1 (II grado), blocco AV completo (grado III).

Quando bradicardia sinusale sul QRS ECG complesso di avere sempre un polo positivo R. Neurogena bradicardia sinusale osservato nella disfunzione autonomica, malattie del tratto gastrointestinale, meningite, ed è accompagnata da un'aritmia respiratoria distinto (accelerazione inspiratorio viene rilevato, sulla espirare - rallentamento della frequenza cardiaca). Quando bradicardia miogenico con danno miocardico non è dovuto al ciclo respiratorio, apnea. Inoltre infiammazione del miocardio (passato o presente), la causa di bradicardia miogenico può essere effetti tossici dei farmaci. Con un impulso inferiore a 40 al minuto, la probabilità di bradicardia sinusale è bassa.

Nel trattamento della bradicardia sinusale, atropina viene normalmente utilizzata a una dose di 0,05-0,1 ml di soluzione allo 0,1% per 1 anno di vita (non più di 0,7 ml per iniezione) per via sottocutanea, per via endovenosa; è anche possibile somministrarlo all'interno (1 goccia per 1 anno di vita). Puoi anche usare l'estratto di krasavki, bicarbonio, besalolo. Bellaspan e belloid non devono essere somministrati.

Una bradicardia alternativa, ad esempio il ritmo AV, può verificarsi nella sindrome di debolezza del nodo del seno. CA-blockade 2: 1 sull'ECG è rappresentato dal fallout ritmico di ciascun 2 ° complesso dell'NSA, preservando il dente P solitario attraverso un intervallo strettamente definito.

Il blocco AV completo è accompagnato da due ritmi indipendenti: ritmo più frequente degli atri (dente P) e raro - dei ventricoli. Non ci sono regolarità nel rapporto tra i denti P e QRS.

Il blocco cardiaco stabile, accompagnato da attacchi di Morgagni-Adams-Stokes (perdita di coscienza, convulsioni) e bradicardia di origine ventricolare, serve come indicazione per l'uso di un pacemaker endocardico. Nel periodo preoperatorio, il volume minuto richiesto del cuore può essere mantenuto da dobutamina, isadrina, a volte adrenalina e usando il pacemaker transesofageo. Lo stesso regime di trattamento viene anche utilizzato nella sindrome di debolezza del nodo del seno accompagnata da bradicardia.

La probabilità di effetti antiaritmici nella maggior parte dei farmaci antiaritmici è del 50% e solo in alcune forme cliniche l'aritmia raggiunge il 90-100%.

Tutti i farmaci antiaritmici trattamento delle aritmie nei bambini Och controindicati in fase III, e CA-blocco AV blocco II e III grado e sindrome del seno malato. In questi casi, vengono utilizzati cardiotonici, M-cholinolytics (atropine), driver di ritmo. Inoltre, farmaci antiaritmici, che contengono glucosidi stessi possono determinare l'effetto aritmogena, che spesso si sviluppa in presenza di ipokaliemia e grave danno miocardico (infiammazione o origine tossica-metabolica).