Le fratture di grumi di compressione dei corpi vertebrali lombari: cause, sintomi, diagnosi, trattamento

Le fratture lobulari compressive dei corpi vertebrali lombari sono una forma clinica indipendente e più grave di fratture dei corpi vertebrali lombari. In contrasto con le fratture del cuneo di compressione, esse sono sempre accompagnate da danni ai dischi intervertebrali adiacenti e dalla frammentazione dei corpi vertebrali in frammenti separati. In sostanza, queste lesioni sono legate al danno permanente.

Compressione sminuzzato fratture dei corpi vertebrali lombari costituiscono 14,7% in relazione a tutti i danni della colonna lombare e 19,9% in rapporto alle fratture da compressione cuneo dei corpi vertebrali lombari.

[1], [2], [3], [4]

Che cosa causa la frattura della compressione delle fratture dei corpi vertebrali lombari?

Queste lesioni si verificano quando vertebre rigorosamente definiti - compressione violenza meccanismo, cioè, nel caso in cui l'abuso di rottura agisce verticalmente e situato tra i corpi vertebrali linea a piombo ... Tale accordo. Corpi vertebrali lombari è possibile nei casi in cui la colonna lombare è nel caratteristico temperata e piegatura di questo reparto lordosi della colonna vertebrale scompare. Il più spesso le fratture fratturate di compressione sono localizzate in regione I e III delle vertebre lombari. Fratture si verificano quando cade su gambe raddrizzate, o glutei con flessione mite della lombare, o nel caso in cui il cingolo scapolare o posteriore della vittima, che è in una posizione leggermente inclinata discendono notevole gravità. AG Karavanov (1946) ha descritto un danno simile alla prima vertebra lombare in un operatore radio quando l'aereo è stato immerso. Tali fratture sono possibili anche con i salvataggi.

Per molto tempo si è creduto che le fratture fratturate da compressione dei corpi vertebrali lombari avvengano con un'eccessiva flessione della colonna vertebrale e solo le caratteristiche quantitative della violenza portano alla comparsa di queste lesioni. Nel 1941, Lob dapprima propose e sostenne la teoria della forza "esplosiva" del disco nell'origine di queste lesioni. Ha sottolineato che la potenza esplosiva del disco dipende dall'altezza del disco intervertebrale. In dettaglio, il meccanismo di comparsa delle fratture comminute da compressione è stato studiato da Roaf (I960) e nella nostra clinica EA Kovalenko (1965).

Secondo Roaf, durante la violenza dell'impatto verticale della colonna lombare dritta verticale rettificato inizialmente verificarsi di deflessione significativa e sporgenti nello spessore della piastra terminale craniale corpo e un leggero rigonfiamento anulus anterior senza cambiare la forma del nucleo polposo. Poiché questo avviene quando si verifica l'aumento di pressione vnutrppozvonochnogo infiltrazioni di sangue dai corpi vertebrali nello spazio paravertebrale, accompagnato da una diminuzione significativa della pressione sanguigna (meccanismo "ammortizzante"). Il successivo effetto della violenza crea una pressione sempre maggiore sulla piastra di chiusura del cranio e alla fine porta a una rottura. Nel difetto del piatto si precipita il nucleo polposo, che, secondo le leggi dell'effetto idraulico, strappa il corpo vertebrale in frammenti separati. Di regola, il grado di compressione dei corpi vertebrali con questo meccanismo è insignificante, dal momento che l'intera forza della violenza viene spesa per la rottura del corpo.

Pertanto, le fratture fratturate da compressione dei corpi delle vertebre lombari sia per il meccanismo di origine che per i cambiamenti morfologici rappresentano un danno speciale alla colonna vertebrale. Le caratteristiche di questo danno consistono in un forte schiacciamento del corpo vertebrale in frammenti multipli separati, tra i quali ce ne sono generalmente due più grandi: quello anteriore e quello posteriore. Di norma, vi è una rottura dei dischi intervertebrali adiacenti e l'interposizione della sostanza dei dischi danneggiati tra i due frammenti principali. La possibilità di spostamento del frammento posteriore verso il canale vertebrale e un'emorragia significativa può causare complicanze dal midollo spinale. La gravità del danno alla sostanza ossea del corpo vertebrale influisce negativamente sulle sue capacità rigenerative. La guarigione di una tale frattura dura molto più a lungo della guarigione della solita frattura del cuneo di compressione del corpo.

Sintomi di fratture vertebrali da compressione lombare

Chiarire le circostanze del trauma e chiarire il meccanismo della violenza consente di sospettare la presenza di una frattura da compressione del corpo della vertebra lombare. I principali sintomi clinici sono simili alle manifestazioni cliniche delle fratture del cuneo di compressione dei corpi vertebrali lombari. Tuttavia, l'intensità e la gravità di questi sintomi sono molto più pronunciate.

I reclami della vittima e i dati di un esame obiettivo clinico sono simili a quelli descritti nelle fratture del cuneo di compressione dei corpi vertebrali lombari. La condizione generale del ferito è grave, è più spesso possibile notare il fenomeno di shock non pronunciato, pallore della pelle e delle mucose. Fenomeni di irritazione del peritoneo significativamente più frequenti, paresi dell'intestino, ritardo della minzione. Ciò è spiegato da una quantità molto più grande di emorragia retroperitoneale. Con queste lesioni, la laparotomia eiettiva viene a volte prodotta in connessione con il sospetto danno agli organi interni. Tipica postura della vittima - dalla sua parte piegata e portata sui fianchi dell'addome.

I sintomi neurologici delle fratture fratturate da compressione dei corpi vertebrali lombari sono osservati nell'88,2% delle vittime con fratture da compressione. È importante notare che nei pazienti con fratture fratturate da compressione della colonna lombare, trattati in modo conservativo, è quasi naturale esacerbare i sintomi neurologici. Alcune vittime, che hanno manifestazioni neurologiche minori nel periodo acuto o assenti, a volte hanno gravi disturbi radicolari o spinali a lungo termine.

Diagnosi delle fratture delle vertebre lombari da compressione

Due proiezioni tipiche di solito danno un quadro esaustivo della natura del danno esistente. Allo stesso tempo emerge un quadro molto tipico e peculiare.

La colonna lombare è più dritta del normale. Questo è determinato dalla chiarezza degli spazi interdisciplinari nella regione lombare inferiore. Ciò sottolinea la posizione dei processi spinosi a tutti i livelli - sono più centrati rispetto alle ombre dei corpi vertebrali. I corpi laterali marginali della vertebra fratturata vanno oltre i contorni laterali dei corpi delle vertebre lombari adiacenti, il corpo rotto appare di diametro più ampio. C'è una diminuzione dell'altezza degli spazi intervertebrali adiacenti al corpo rotto. La diminuzione dell'altezza del corpo vertebrale non viene osservata. Sembra solo essere meno alto dei corpi adiacenti aumentando il suo diametro trasversale.

Sul profilo spondilogramma, si richiama l'attenzione sull'aumento delle dimensioni antero-posteriori del corpo vertebrale fratturato. La sua superficie ventrale si estende oltre il corpo che forma il margine anteriore delle restanti vertebre. Il contorno posteriore del corpo della vertebra fratturata viene spostato posteriormente verso il canale vertebrale e, in misura maggiore o minore, deforma una linea retta che forma la parete anteriore del canale spinale. Le placche di chiusura craniale e caudale del corpo sono interrotte, la loro integrità è compromessa. Tra i frammenti anteriore e posteriore del corpo rotto, è visibile una fessura, che mostra il piano della frattura sullo spondilogramma. A volte tale spazio non è visibile perché il piano di frattura non coincide con il raggio centrale. In questo caso, viene rilevato da una zona di illuminazione a forma irregolare con contorni sfocati. Il frammento anteriore del corpo della vertebra fratturata può essere uguale alla metà del corpo, ma non così raramente è un terzo di esso. Di regola, i frammenti più piccoli di una vertebra fratturata su uno spondilogramma non sono determinati. Lo spondilogramma laterale mostra chiaramente una diminuzione dell'altezza degli spazi intervertebrali adiacenti. In alcuni casi, è possibile osservare una diminuzione dell'altezza del frammento anteriore.

Questa è la tipica immagine a raggi X delle fratture fratturate da compressione dei corpi vertebrali lombari.

[5], [6], [7], [8]

Trattamento delle fratture fratturate da compressione della colonna lombare

Conservazione dei legamenti, soprattutto il legamento longitudinale anteriore e posteriore, mentre fratture sminuzzato autorizza un certo numero di autori intervenire a favore del trattamento conservativo, consistente in uno stadio reposition forzato seguita da immobilizzazione per 3-4 mesi (Holdswortli) -9-12 mesi (A V. Kaplan).

Il metodo di riposizionamento forzato in una fase è simile a quello descritto da noi nel trattamento delle fratture del cuneo di compressione.

La durata di indossare un corsetto è dettata dalla tempistica dell'inizio del blocco osseo anteriore spontaneo a causa della calcificazione del legamento longitudinale anteriore.

Conservatore trattamento con l'esito del blocco anteriore ossea spontanea spesso non porta ripresa ai feriti. Come dimostrato da numerosi reperti nel corso di interventi chirurgici per compressione cronica delle fratture comminute dei corpi vertebrali, la causa del dolore e altre complicazioni, anche con la presenza di blocco anteriore ossea spontanea è l'interposizione delle masse rottura del disco tra i frammenti del corpo spezzato. La presenza di interposizione questo porta al fatto che i corpi di vertebre adiacenti è saldato solo parte anteriore rotto vertebra. Il retro, il frammento più funzionalmente responsabile rimane mobile. La presenza del pezzo mobile, così come i resti di dischi danneggiati causano dolore e altre complicazioni a lungo termine. Pertanto, in questi casi, anche la fusione posteriore è inefficace.

Sostituzione parziale del corpo vertebrale

L'indicazione per l'operazione di resezione parziale del corpo di una vertebra fratturata con successiva spondilodesi anteriore come sostituzione parziale è la presenza di frattura vertebrale fratturata da compressione.

La chirurgia intrapresa compito è di creare le condizioni per l'insorgenza di blocco anteriore dell'osso tra il frammento posteriore del corpo vertebrale spezzato e corpi vertebrali adiacenti con la rimozione delle masse interposizione esistenti rotto dischi intervertebrali; rimozione dei resti dei dischi intervertebrali danneggiati; ripristino dell'altezza normale della colonna vertebrale anteriore danneggiata e normalizzazione delle relazioni anatomiche negli elementi vertebrali posteriori.

Prima si effettua l'intervento, tecnicamente più facile e facile da implementare. Il termine di intervento in ogni singolo caso dipende dalla condizione della vittima, dalla gravità dei fenomeni generali della lesione precedente, dalla presenza o dall'assenza di un danno concomitante. In assenza di controindicazioni, il momento ottimale per la chirurgia è il 5 ° -7 ° giorno dopo la lesione.

Il miglior metodo di anestesia è l'anestesia endotracheale con rilassanti. Il rilassamento muscolare raggiunto in questo tipo di anestesia e la disattivazione della respirazione spontanea facilitano notevolmente le prestazioni tecniche dell'operazione. Sostituzione tempestiva accurata e pedante obbligatoria della perdita di sangue.

La posizione della vittima sul tavolo operatorio dipende dall'accesso operativo selezionato.

Gli accessi operativi esistenti alle vertebre lombari possono essere suddivisi in tre gruppi: accessi extra-addominali anteriori e posteriori-esterni, anteriormente peri-addominali, anteriori ed antero-esterni.

L'accesso posteriore è più utilizzato in ortopedia e traumatologia. Questo accesso crea spazio sufficiente per la manipolazione sui processi spinosi, trasversali e articolari, così come gli archi delle vertebre lombari.

L'accesso esterno di Zadnev (lombotransversectomia) è ampiamente utilizzato dai chirurghi-fitictrici per l'intervento radicale sulla lesione nella spondilite tubercolare della localizzazione lombare. La nostra esperienza conferma che questo accesso operativo consente solo interventi "piccoli" sui corpi vertebrali, come il curettage del focus, la biopsia, poiché non crea abbastanza spazio per la manipolazione e non consente loro di esercitare il controllo visivo. Un numero di chirurghi usa l'accesso peri-addominale anteriore. Secondo Hensell (1958), questo accesso non era diffuso a causa di complicazioni frequenti sotto forma di ostruzione intestinale dinamica e trombosi vascolare mesenterica. Nel 1932 VD Chaklin propose un accesso extraperitoneale antero-esterno sinistro alle vertebre lombari inferiori. Successivamente questo accesso è stato modificato rispetto alle vertebre lombari superiori. Hensell (1958) descrisse un accesso extraperitoneale anteriore, eseguito attraverso l'incisione paramediale.

L'accesso operativo ottimale è il seguente.

1. Alla colonna vertebrale lombosacrale e alle vertebre lombari, compresa la sezione caudale della II vertebra lombare, è anteriore l'accesso paramedico extraperitoneale.

A questi reparti della colonna vertebrale, può essere usato extraperitoneale antero-esterno, accesso sia a destra sia a sinistra secondo VD Chaplin. Gli svantaggi dell'adesione di VD Chaklin sono la sua maggiore natura traumatica.

2. Co. II vertebra lombare con la necessità di manipolazione e disco intervertebrale lombare, compreso sezione del corpo I caudale lombare vertebra, - un approccio antero-laterale sinistra extraperitoneale con resezione di uno dei bordi inferiori.

Se necessario, questo accesso operativo può essere facilmente trasformato in accesso extraperitoneale-transtoracico, consentendo la manipolazione simultanea della colonna vertebrale sia lombare che toracica.

3. Per la vertebra lombare, se è necessario eseguire manipolazioni sulla parte cranica II della vertebra lombare e il corpo II della vertebra lombare, è l'accesso a mezzaluna con diaframmotomia. Nei singoli soggetti, questo approccio operativo consente di intervenire sulla sezione cranica della terza vertebra lombare.
4. Alle vertebre toraciche inferiori, medie e superiori del torace corrisponde l'accesso operatorio sia a destra che a sinistra.

Manipolazione delle vertebre Uno degli approcci operativi rivela il corpo della vertebra rotta e i dischi intervertebrali danneggiati adiacenti. Per la comodità di manipolare vertebre pas devono essere completamente esposti corpo vertebrale fratturato, il disco intervertebrale e metà caudale della vertebra sovrastante e disco intervertebrale metà craniale della vertebra sottostante. Gli ampi ascensori curvi inseriti tra il legamento longitudinale anteriore e la fascia prevertebrale sono affollati e protetti da grossi vasi sanguigni. È necessario rilassare periodicamente la tensione delle navi per ripristinare il normale flusso sanguigno in esse. Di solito, i tessuti paravertebrali sono imbevuti di sangue che è stato versato al momento della ferita. Il legamento longitudinale anteriore può essere stratificato longitudinalmente, ma mai strappato nella direzione trasversale. Di solito, i dischi intervertebrali rotti sono privi del turgore intrinseco e non possono reggere sotto forma di rulli caratteristici. Al livello III della vertebra lombare, le fibre del gambo mediale sinistro del diaframma sono intrecciate nel legamento longitudinale anteriore. Il piede del diaframma è cucito con una legatura provigrante e tagliato. Va ricordato che lungo il margine mediale c'è un'arteria renale. Isolare, bendare e sezionare due coppie di arterie lombari e vei, passando lungo la superficie anteriore dei corpi vertebrali. Il legamento longitudinale anteriore è sezionato come una scorza e sulla base destra è piegato a destra. Di incisione sulla sua faccia laterale sinistra del corpo vertebrale rotto adiacente al disco intervertebrale, caudale metà del sovrastante e sottostante mezzo cranica vertebrale, parallela e leggermente verso l'interno dal perimetro del tronco simpatico. Va ricordato che il legamento longitudinale anteriore è intimamente connesso con i corpi vertebrali e si diffonde liberamente attraverso i dischi intervertebrali.

Dopo che il legamento longitudinale anteriore è separato e inclinato verso destra, la superficie anteriore-laterale dei corpi vertebrali è esposta. Le pinzette rimuovono i frammenti. Di solito, c'è un grande frammento della parte anteriore del corpo della vertebra fratturata, sotto il quale si trovano frammenti più piccoli, grumi di fibrina, masse interposte di dischi intervertebrali. I frammenti ossei vengono rimossi abbastanza facilmente, sono collegati alla vertebra solo da tessuti fibrosi. A seconda della natura della lesione, viene rimossa più o meno la vertebra rotta. Spesso, dalla vertebra rotta, rimangono solo le parti laterali e posteriori. La rimozione completa obbligatoria è soggetta a dischi strappati. Rimuovere la piastra caudale della piastra sovrastante e cranica delle vertebre sottostanti. Dopo la rimozione di tutti i tessuti danneggiati, si forma un difetto rettangolare, le cui pareti sono le parti posteriori e laterali della vertebra fratturata, le superfici caudale e craniale, i corpi delle vertebre adiacenti. Tutti loro sono formati da un osso spugnoso sanguinante. Con appropriate indicazioni, la decompressione anteriore può anche essere eseguita rimuovendo la parte posteriore della vertebra fratturata.

La necessità di decompressione anteriore si verifica con fratture complicate. Il frammento posteriore della vertebra fratturata viene spostato posteriormente e, deformando il canale vertebrale, provoca la compressione del midollo spinale. In questi casi, sotto il controllo della visione, viene rimosso il frammento posteriore del corpo rotto che si trova nel lume del canale spinale e viene eseguita un'operazione per sostituire completamente il corpo vertebrale.

Gestione postoperatoria

Dopo l'operazione, la vittima viene posta a letto con uno scudo nella posizione sul retro. Gli viene data una posizione di moderata flessione. Ciò si ottiene piegando leggermente le gambe nelle articolazioni del ginocchio e dell'anca sul rullo, poste sotto l'area delle articolazioni del ginocchio. In questa posizione, la vittima trascorre i primi 10-12 giorni. Successivamente, viene inserito in un letto di intonaco posteriore prefabbricato, ripetendo le normali curve fisiologiche della colonna vertebrale. In questa culla, la vittima ha 3-4 mesi. La lordosi lombare può anche essere formata con l'aiuto di amache precedentemente descritte.

L'infusione endovenosa di liquidi (sangue, poliglucina) viene interrotta dopo la stabilizzazione della pressione sanguigna. Secondo le indicazioni, gli antidolorifici, cardiaci, danno ossigeno. Con il ripristino della respirazione spontanea, viene eseguita l'estubazione. Di solito tutti gli indicatori vengono alla norma quando termina l'operazione o nelle prossime ore dopo la fine dell'operazione. Nel periodo postoperatorio, è raccomandata la somministrazione di antibiotici.

Dopo 24 ore vengono rimossi i laureati in gomma introdotti nel tessuto sottocutaneo. Ci possono essere paresi intestinale e ritenzione urinaria.

Di solito entro la fine di 2 - l'inizio di 3 giorni la condizione della vittima migliora. Dopo 3-4 mesi imporre un grosso corsetto in gesso. La persona ferita è prescritta per il trattamento ambulatoriale. Dopo 4-6 mesi, il corsetto viene rimosso. A questo punto, il blocco osseo tra le vertebre rotte e adiacenti è già determinato radiologicamente.

Va tenuto presente che sul roentgenogramma, solo la parte corticale del trapianto è di solito chiaramente visibile, e la sua grande parte spugnosa è persa nella massa dei corpi vertebrali.

Pertanto, il trattamento chirurgico primario precoce delle vittime con fratture penetranti fratturate a compressione chiusa dei corpi vertebrali lombari, eseguite secondo il metodo da noi proposto e sopra descritto, dà un buon effetto. Con l'aiuto dell'intervento, vengono create le condizioni per l'inizio più rapido del blocco osseo. La rimozione dei dischi danneggiati esclude la possibilità di complicazioni tardive degli elementi del midollo spinale. La parziale e, se necessario, completa sostituzione del corpo della vertebra fratturata consente di mantenere l'altezza normale della colonna vertebrale lesionata non vertebrale per prevenire lo sviluppo della deformazione assiale della colonna vertebrale. L'inizio della fusione ossea nella regione della vertebra, che è danneggiata e adiacente ad essa, esclude l'apparenza di una successiva incoerenza funzionale della colonna vertebrale.