Trattamento della scoliosi

Secondo le idee moderne, la prevenzione della scoliosi idiopatica è praticamente impossibile a causa della mancanza di una teoria generalmente accettata ed evidente della sua origine, quindi il trattamento della scoliosi richiede la tempestività.

Può solo riguardare la prevenzione dello sviluppo di forme gravi della malattia. A tal fine, è necessario effettuare screening di screening dei bambini in età prescolare e scolare. Il migliore è il metodo di KOMOT, l'attrezzatura per la quale è sviluppata sia in versione fissa che mobile. Durante l'indagine di screening, vengono identificati diversi gruppi di bambini.

• Il primo di questi è un bambino sano, che ha bisogno solo di esami preventivi di routine.
• Il secondo - i bambini, che hanno mostrato una chiara violazione del rilievo della superficie dorsale del tronco. Hanno bisogno di un esame mirato dell'ortopedico e della spondilografia in posizione eretta. I dati della spondilografia permettono di distinguere tre sottogruppi di pazienti che necessitano e varie tattiche terapeutiche.
• I pazienti con deformità inferiori a 20 ° necessitano di un'osservazione dinamica dell'ortopedico fino all'età di completamento della formazione dello scheletro con spondilografia periodica (1 ogni 6 mesi) di controllo.
• Con la deformazione da 20 a 40 ° viene mostrato il trattamento conservativo complesso della scoliosi.
• La scoliosi con un angolo di Cobb superiore a 40 ° è considerata un'indicazione per l'intervento chirurgico.

Trattamento conservativo della scoliosi

Se l'arco scoliotico iniziale è inferiore a 20 °, il paziente passa sopra il secondo sottogruppo che richiede un trattamento conservativo. Fino ad oggi, la cosa migliore è il trattamento della scoliosi in questi pazienti in un collegio specializzata, dove i bambini sono sotto la supervisione costante di un podologo e ottenere la terapia combinata, tra cui tradizionalmente trattamento ortopedico con lo scarico della colonna vertebrale e durante la formazione, la terapia esercizi correttivi e generale, massaggi, nuoto , fisioterapia, scarico psicologico. È importante sottolineare che l'uso della medicina manuale o di altri simili a loro per correggere la forma della colonna vertebrale è categoricamente controindicato in qualsiasi tipo di deformità della colonna vertebrale.

Il collegio dovrebbe essere dotato di un'installazione per la tomografia computerizzata, che consente di ridurre il carico di radiazioni durante gli esami di controllo. In presenza di una progressione documentata di deformità scoliotica, la terapia del corsetto viene mostrata con l'uso di corsetti correttivi (non fissi!), Che consentono di influenzare attivamente la colonna vertebrale deformata. La corsetoterapia, che prevede il monitoraggio costante della condizione del corsetto e gli sforzi correttivi, è condotta anche in un collegio specializzato e in pensione. Se il complesso trattamento conservativo della scoliosi è successo a causa della progressione ceppo ad alta potenza, il cui valore supera i 40 ° Cobb, è necessario considerare periodo del paziente in Spine clinica per il trattamento chirurgico.

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Corsetoterapia della scoliosi idiopatica

Quando si sviluppano i principi di costruzione di mezzi protesici e ortopedici per il trattamento di pazienti affetti da scoliosi, il più grande interesse è nel comprendere le regolarità biomeccaniche che determinano la conservazione della posizione verticale del tronco.

Con la scoliosi idiopatica, la massa del corpo, creando un momento statico sul piano frontale, è contrastata da sforzi non identici, ma diversi dei muscoli paravertebrali. Di conseguenza, il paziente è caratterizzato da scoliosi asimmetrica azione del peso corporeo e lavoro antigravitazionale unilaterale dei suoi muscoli e legamenti.

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Principi di base della costruzione di corsetti

Primo: il trattamento della scoliosi dovrebbe fornire una riduzione dell'effetto deformativo del peso corporeo. Il momento statico di massa di un corpo può essere ridotto mediante supporti esterni, lungo i quali una parte della massa corporea viene trasmessa direttamente al bacino. Questo principio di costruzione dei corsetti era noto da molto tempo. Ma un notevole effetto di scarico è stato ottenuto con l'inserimento di un poggiatesta collegato da pneumatici longitudinali al bacino. Gli esempi includono il corsetto di Milwaukee e il corsetto CSRPP.

Il secondo modo è di ridurre l'influenza deformante del peso corporeo - l'avvicinamento della linea, lungo il quale pesa il peso del corpo, alla parte curva della colonna vertebrale. Ciò si ottiene modificando la relazione delle parti del tronco nel corsetto. Se il paziente mantiene la postura corretta, il momento di massa statica del corpo diminuisce, il che comporta una diminuzione delle forze antigravitazionali dei muscoli paravertebrali. Di conseguenza, la pressione sulle vertebre diminuisce.

La maggior parte dei corsetti attualmente utilizzati sono dotati di pneumatici disposti trasversalmente. Sul lato di questi pneumatici, tre forze orizzontali agiscono sul tronco. Uno di questi agisce sul tronco nella regione della parte superiore della curvatura, gli altri due sono diretti nella direzione opposta, vengono applicati sopra e sotto la sezione della curvatura.

Pertanto, ci sono diversi principi biomeccanici di base per costruire corsetti: scaricare la colonna vertebrale, correggere la curvatura, mantenendo i movimenti massimi del tronco, mantenendo attivamente la posa nel corsetto.

La maggior parte dei disegni corsetto moderni combinano vari effetti sulla colonna vertebrale. Tuttavia, la più grande importanza è attribuita a quelli di loro che forniscono l'attività muscolare attiva nel corsetto.

Il corsetto di Milwaukee è uno dei sistemi più diffusi. Sistema corsetto Boston, corsetto Stagnfra, gruppo di dispositivi ortopedici Shede, corsetti CSRIIRP.

Il programma standard di indossare un corsetto per la scoliosi idiopatica è di 23 ore al giorno, pochissimi pazienti adolescenti sono d'accordo con questo programma. I programmi di indossamento parziale di un corsetto possono essere più efficaci dei programmi per l'uso completo di un corsetto. In pratica si svolge nel modo seguente: pieno di corsetto per circa 9 mesi (o con una correzione iniziale del 90%) - per 6 mesi. Se in questo momento tutti i fattori sono favorevoli, al paziente è permesso di completare il programma del corsetto con indosso un corsetto per 16-18 ore al giorno.

Un altro tipo di programma per indossare un corsetto è solo durante il sonno di una notte. A tal fine, a metà degli anni '80, fu sviluppato l'apparato lombosacrale e ortopedico del petto. I risultati iniziali dell'uso di questo dispositivo sono comparabili con i risultati dell'utilizzo di altri dispositivi ortopedici a basso profilo.

Tutti i programmi esistenti per la corsetoterapia rimangono imperfetti, perché non possono influenzare l'eliminazione della causa della malattia, ma interessano solo alcune delle sue manifestazioni meccaniche.

Parlare del successo del trattamento del corsetto può essere solo dopo molto tempo (una media di 5 anni) dopo la fine dell'applicazione del corsetto. Se questo risultato viene raggiunto in pazienti a rischio di progressione significativa dell'arco e se, alla fine dell'impatto del corsetto, l'entità dell'arco scoliotico non è maggiore di prima dell'inizio del trattamento.

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Trattamento chirurgico della scoliosi

Storia del trattamento della scoliosi

La storia del trattamento della scoliosi è molto più lunga della storia dell'ortopedia. Nel papiro di Howard Smith (2500 aC), vengono descritte le malattie e le ferite dei costruttori delle piramidi egizie. Allora, nell'antichità, c'erano riferimenti a deformazioni vertebrali e alla loro incurvabilità. Ippocrate (460-370 aC) formulò i principi di correzione, applicati per molti secoli dopo: compressione trasversale sulla sommità della gobba in combinazione con trazione longitudinale. Galen (131-201) ha introdotto i termini "scoliosi", "cifosi", "lordosi", "strofosi" (rotazione della spina scoliotica) in pratica. In Asklepion su Pergamon, dove lavorava, cercavano di correggere le deformità della colonna vertebrale con esercizi attivi e passivi, compresa la ginnastica respiratoria. Questi sono stati i primi passi nell'applicazione della ginnastica medica. I medici del Medioevo non hanno apportato cambiamenti significativi a questo approccio.

Ambroise Pare (1510-1590) fu il primo a descrivere la scoliosi congenita e arrivò alla conclusione della compressione del midollo spinale come causa della paraplegia. Ha usato i corsetti metallici per correggere le deformità della colonna vertebrale. Questi corsetti furono descritti dall'autore nel 1575.

Nicolas Andry (1658-1742), consigliere e decano della Scuola di Medicina di Parigi (1658-1742), condivideva l'opinione di Ippocrate e sosteneva che un vero e proprio tavolo spinale necessitava di un adeguato allungamento spinale. I corsetti, che erano parte integrante del bagno delle giovani donne, su consiglio di Andry dovrebbero essere cambiati man mano che il paziente cresce.

Il medico svizzero Jean-Andre Venel (1740-1791), ostetrico e ortopedico, creò la prima clinica ortopedica al mondo nel 1780 nella città di Orb (Svizzera).

All'inizio del XIX secolo quasi tutti i chirurghi noti erano impegnati nel trattamento della scoliosi. Interessato all'ortopedia, ma successi speciali ottenuti con protesi e ingegneri. In questa epoca, i fratelli Timothy e William Sheldrake divennero più famosi in Inghilterra, che introdussero i corsetti con le molle in pratica.

Nel XIX secolo, diffusa, soprattutto in Germania, ricevette ginnastica correttiva nel trattamento della scoliosi. Lo svedese Peter Henrik Ling (1776 - 1839) creò un sistema di esercizi noto come "ginnastica svedese".

Allo stesso tempo è iniziato lo sviluppo del trattamento chirurgico della scoliosi. L'anatomista e chirurgo francese Henri-Victor Bouvii (1799 - 1877) nel 1835, eseguì e Parigi la prima miotomia per correggere la scoliosi.

Nel 1865, il medico inglese W. Adams descrisse nella sua conferenza una tendenza a ruotare le vertebre, portando alla formazione di una gobba costale nella scoliosi strutturale. Questo approccio diagnostico porta ancora il suo nome.

Un altro importante contributo al problema del trattamento della scoliosi è stato fatto dall'inglese J. W, Sayre (1877), che applicava corsetti in gesso correttivi usati in precedenza solo con la malattia di Pott.

Un ruolo fondamentale nello studio delle deformazioni della colonna vertebrale è stato svolto dalla scoperta dei raggi X.

Alla fine del diciannovesimo secolo, apparvero metodi chirurgici per il trattamento della scoliosi, che sono ancora usati in forma pura o in modificazioni. Il famoso hippy tedesco Richard von Volkmarm (1830-1889) produsse la prima toracoplastica. In Russia, la prima toracoplastica per la gobba costale è stata eseguita da PP Vreden, che aveva osservazioni del 1924 su 15 pazienti.

Fritz Lange 1864-1952) - autore del metodo per stabilizzare la spina dorsale nella spondilite tubercolare da fili metallici che fissavano i processi spinosi. Probabilmente, questa è stata la prima esperienza di metalloimpianto in vertebrologia.

La moderna terapia chirurgica della scoliosi iniziò poco prima della prima guerra mondiale. La priorità assoluta appartiene al chirurgo americano Russel Hibbs (1869-1932). Nel 1911, riferì di tre casi di tubercolosi, trattati con ghiandola e quindi suggerì di usare questo metodo nella scoliosi. Che è stata effettuata nel 1914 e nel 1931 ha pubblicato i risultati della spondilodesi in 360 pazienti.

Un altro americano, John Cobb (1903-1967), inventò un metodo per misurare la curvatura scolica su una radiografia, ancora usato oggi. Cobb fu uno di quelli che introdussero attivamente metodi di trattamento chirurgico della scoliosi. Nel 1952 pubblicò i risultati della spondilodesi dorsale in 672 pazienti per un periodo di oltre 15 anni.

All'inizio della seconda guerra mondiale, l'American Orthopaedic Association emise un comitato guidato dagli Shands, che si proponeva di indagare sullo stato del problema della scoliosi e determinare il metodo terapeutico più efficace. Nel 1941, questo comitato arrivò alle seguenti conclusioni.

La principale lamentela dei pazienti è legata a un difetto estetico. Il trattamento conservativo della scoliosi previene la progressione della scoliosi nel 40% dei pazienti, nel restante 60% dei pazienti la deformazione progredisce.

Il trattamento correttivo della scoliosi con trazione e corsetti senza spondilodesi è inefficace.

L'auto-correzione della curvatura dopo una spondilodeasia dà possibilità di ritenzione della correzione e un esito positivo,

Dopo questo rapporto, il trattamento chirurgico della scoliosi divenne incontestato. La trazione diretta sulla colonna vertebrale con l'aiuto di un'aureola fu proposta da Nickel e Repu nel 1959. Questo dispositivo ha trovato applicazione e preparazione preoperatoria di pazienti con scoliosi e cifosi.

Un importante contributo allo sviluppo della chirurgia della scoliosi è stato fatto dagli ortopedici americani John Moe. Nel 1958 pubblicò i risultati della spondilodesi dorsale in 266 pazienti. In questo lavoro, Moe ha sottolineato la necessità di una distruzione completa delle articolazioni arcuate in tutta l'area della fusione spinale con la stanza e l'area di difetto di innesti aggiuntivi. Questa tecnica ha permesso di ridurre il numero di esiti falliti dal 65 al 14%,

Nel 1955, per la prima volta, un'operazione di epifisi fu eseguita dal famoso ortopedico inglese R. Rof. Ha cercato di limitare la crescita di vertebre e altezza sul lato convesso della deformazione e quindi ottenere l'auto-correzione della curvatura nel processo di ulteriore crescita del paziente.

Il fondatore della vertebrologia russa Ya.L. Tsivyan, e nel 1961, per la prima volta, usò la scoliosi spondilodesi ventrale (auto- o allochthy). Lo scopo dell'operazione è limitare la continua torsione delle vertebre e quindi la progressione della deformità. L'intervento operativo si basa sull'idea del grande ortopedico russo V.D. Chaklin.

Le idee di correzione interna del metallo si stavano preparando, volando nell'aria. Va ricordato sviluppo Allan, proposto una sorta di spinotto due forma di Y supporti che sono montati sui processi trasversali delle vertebre sull'estremità concava della deformazione e uniti stelo cilindrico cavo (in seguito migliorato Kazmin AV); endocorrettori Wejsflog (1960) e Wenger (1961), endocorrettore di primavera A. Gruca (1958). Tutti questi dispositivi ora rappresentano solo un interesse storico. La prima strumentazione vertebrale, finora utilizzata e considerata il gold standard per il trattamento chirurgico della scoliosi, è la progenie di Paul Kandall Harrington (Houston, Texas).

Trattamento della scoliosi e della tecnica CDI in casi speciali

Scoliosi rigida, rigida toracica e toracolombare

Questo gruppo dovrebbe includere deformazioni scoliotiche di circa 75-90 ° Cobb. In questi ceppi derotiruyuschy manovra inefficaci o praticamente inattuabile a causa di cambiamenti di torsione grezzi durante all'inizio della curvatura dell'arco principale A questo riguardo, gli autori hanno proposto un metodo, una tecnica chiamata a tre aste.

Due canne sul lato concavo - di lunghezza disuguale. Uno - tra le vertebre terminali dell'arco (lungo), il secondo - tra le vertebre intermedie (breve). Viene impostata per prima una lunghezza della canna corta di 6-8 cm. Il gambo lungo è stato precedentemente piegato secondo il normale profilo sagittale della colonna toracica e lombare. Gli sforzi di distrazione vengono applicati a entrambe le aste. Quindi, due aste DTT sono legate e attratte l'una dall'altra per ridurre l'angolo di deformazione. Lo stelo sul lato convesso, pre-curvato, è impostato nello stato di compressione del gancio, come descritto sopra. Alla fine dell'operazione, le aste lunghe sono collegate da altre due DTT.

Nei casi in cui gli spondilogrammi con una pendenza laterale mostrano un grado estremo di rigidità della deformazione, è necessario eseguire un intervento preparatorio volto a mobilizzare la colonna vertebrale. Può consistere nell'asportare i dischi intervertebrali durante l'arco principale di curvatura e / o mobilizzazione dorsale (dissezione dell'apparato legamentoso, resezione dei processi articolari). Entrambe le operazioni (mobilitazione e correzione da parte del toolkit CDI) compiono uno stadio.

Doppie deformità al torace

Il problema è che è necessario correggere entrambe le arcate con il restauro dell'intera cifosi toracica. Pertanto, non è possibile ruotare l'asta su entrambi gli archi e in una direzione. Ci sono due modi per risolvere questo problema.

• Il primo modo sul lato concavo dell'arco toracico inferiore è solitamente costituito da ganci e un'asta per la rotazione e la formazione della cifosi, come nelle tipiche deformità del torace. Poi l'asta viene impiantato sul lato concavo della parte superiore curvatura per ripristinare cifosi da derotazione, ma l'asta deve essere lunga, per essere in grado di cogliere e una curvatura convessa verso il basso, ea questo livello deve asta di spinta neutro vertice arco inferiore per migliorare de rotazione. Sulle vertebre inferiori del lato convesso dell'arco inferiore, un gancio è montato, funzionante, naturalmente, sulla compressione. Infine, un lato convesso della curvatura superiore viene impiantato con un'asta corta collegata al connettore, che si trova lungo la concavità della doccia inferiore.
• Il secondo modo consiste nell'utilizzare due aste lunghe piegate secondo il necessario profilo sagittale della colonna vertebrale e inserirle coerentemente nei ganci, applicando solo trazione e pressione, ma non destrorso. La correzione sarà ottenuta solo lungo l'asse di entrambe le aste.

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Scoliosi criptata lombare

Per ripristinare o mantenere il normale profilo sagittale della colonna lombare, è necessario riunire le semipeste delle vertebre e quindi qualsiasi forza di distrazione applicata al lato concavo della deformazione sarà dannosa. Per ottenere il risultato desiderato, la correzione viene eseguita applicando la compressione sul lato convesso dell'arco. La prima asta è introdotto nei ganci sul lato convesso dell'arco, dopo che è piegata sotto normale lordosi lombare, e quindi ruotata in modo che la punta lombare dell'arco e ventrale spostato alla linea mediana. Ciò è ottenuto con una correzione di microplane. Molti chirurghi preferiscono usare le viti pediculate invece dei ganci nel reparto delle forbici della colonna vertebrale - all'apice dell'arco o nella regione della vertebra terminale. Questo dà un maggior grado di correzione e corregge in modo più sicuro l'effetto risultante.

La seconda asta, meno curva della prima, viene impiantata sul lato concavo della curvatura nella modalità di distrazione. Dovrebbe aumentare l'apertura del lato concavo e rafforzare in qualche modo la distensione spostando la vertebra apicale nella direzione dorsale. La costruzione è completata dall'installazione di due DTT.

Deformazioni in corso

Le deformazioni superiori a 90 ° sono riferite a questa categoria: solitamente tali deformazioni sono il risultato di una progressione maligna della scoliosi giovanile e infantile che non sono state trattate o trattate in modo inadeguato (ad esempio con terapia manuale). Molto spesso, l'entità di queste deformazioni raggiunge 130 ° -150 ° Cobb, che è accompagnata da una distorsione grossolana della forma del tronco. Il torace è spostato verso la convessità dell'arco scoliotico e distalmente in modo tale che le costole inferiori affondino nella cavità della grande pelvi. La deformazione dello scheletro con inevitabilità influisce sulle funzioni degli organi interni (principalmente, cuore e polmoni).

Mobilitazione generale dei più strutturalmente alterato l'arco sotto forma di escissione 4-6 disco intervertebrale consente di ottenere con l'aiuto di CDI una correzione molto significativa la deformazione reale, e l'equilibrio del corpo riduce notevolmente difetto estetico. È consigliabile eseguire entrambi gli interventi sotto la stessa anestesia. Inizialmente, l'accesso ventrale è eseguito da una discectomia e da una fusione intersomatica ventrale, per cui è ottimale l'uso di autotrapianti dalla costola resecata. La correzione della deformazione mediante strumentazione CDI e spondilodesi dorsale viene quindi eseguita mediante autotensione. Nei casi in esecuzione deformazioni estremamente grande importanza formare le ganasce superiore ed inferiore, ciascuno dei quali deve includere un minimo di quattro ganci. I ganci apicali e intermedi giocano un ruolo un po 'più piccolo, soprattutto perché la loro impostazione è difficile con i cambiamenti anatomici caratteristici dell'estremo grado di torsione.

Tokunaga et al. Hanno usato un trattamento un po 'più radicale della scoliosi con le deformità più gravi della colonna vertebrale. Durante l'intervento ventrale, l'osso spondy viene completamente rimosso dai corpi vertebrali all'apice della deformità e dai corrispondenti dischi intervertebrali. Come risultato, si forma una cavità significativa, le cui pareti sono rappresentate dalle piastre terminali dei corpi vertebrali. Viene posto automaticamente - un osso spugnoso remoto e frammenti di una costola resecata. Questa tecnica, secondo gli autori, consente di ottenere un maggior grado di mobilità della colonna vertebrale e, in futuro, un blocco osseo affidabile durante l'arco di curvatura.