Come viene trattata la leucemia mieloblastica acuta?

Strategia generale di trattamento della leucemia mieloide acuta

Nell'odatologia moderna, la terapia della leucemia, compresa la terapia acuta mieloblastica, deve essere eseguita in ospedali specializzati secondo programmi rigorosi. Il programma (protocollo) include un elenco di studi diagnostici necessari e un rigido programma per la loro condotta. Dopo il completamento della fase diagnostica, il paziente riceve il trattamento prescritto da questo protocollo, con stretta osservanza dei tempi e dell'ordine degli elementi della terapia. Attualmente, ci sono diversi gruppi di ricerca leader nel mondo che analizzano la diagnosi e il trattamento della leucemia mieloide acuta nei bambini negli studi multicentrici. Questo gruppi di ricerca degli Stati Uniti CCG (per bambini Gruppo Cancro) e POG (Pediatric Oncology Group), una band inglese MRC (Medical Research Council), il gruppo tedesco BFM (Berlino-Francoforte-Munster), CCLG giapponese (Cancer dei bambini e del Gruppo leucemia Study), Francese LAME (Leucamie Aique Mycloi'de Enfant), italiano AIEOP (Associazione italiana Ematologia Oncologia pediatrica ndr), ecc i risultati della loro ricerca -. Le principali fonti di conoscenze attuali sulla diagnosi, la prognosi e il trattamento della leucemia mieloide acuta nei bambini.

L'obiettivo principale del trattamento è l'eradicazione del clone leucemico con il successivo ripristino dell'ematopoiesi normale.

Il primo stadio è l'induzione della remissione. Per la previsione, una valutazione della sensibilità alla terapia dopo un corso di induzione è importante. La valutazione finale, secondo la maggior parte dei protocolli, viene eseguita dopo due cicli di trattamento.

La terapia post-terapia deve essere composta da almeno tre blocchi. Può essere solo la chemioterapia o la chemioterapia seguita da trapianto autologo o allogenico di cellule staminali ematopoietiche. Alcuni regimi terapeutici comprendono la terapia di mantenimento. Un elemento importante è la prevenzione e il trattamento delle lesioni del SNC mediante somministrazione intratecale di farmaci citotossici, terapia sistemica ad alte dosi e talvolta irradiazione cranica. Il principale farmaco per la terapia intratecale con leucemia mieloblastica acuta è la citosina arabinoside, in alcuni protocolli vengono utilizzati anche prednisolone e metotrexato.

La moderna terapia con leucemia mieloide acuta dovrebbe essere differenziata, vale a dire diversa intensità (e quindi anche tossicità), a seconda del gruppo a rischio. Inoltre, il trattamento dovrebbe essere il più specifico possibile.

Terapia di induzione

La terapia citotossica della leucemia mieloblastica acuta causa una mielosoppressione transitoria ma grave con un alto rischio di infezioni e complicanze emorragiche. Lo spettro dei farmaci citotossici efficaci contro la leucemia mieloblastica acuta è piuttosto piccolo. I farmaci di base sono citosina-arabinoside, antracicline (daunorubicina, mitoxantrone, idarubicina), etoposide, tioguanina.

Classicamente, l'induzione di remissione della leucemia mieloblastica acuta è gestita da un corso di sette giorni. Durante tutti i 7 giorni il paziente riceve citosina arabinoside alla dose di 100-200 mg / (m ² xut), che per tre giorni è combinata con daunorubicina alla dose di 45-60 mg / (m ² xut). La maggior parte dei protocolli si basa su questo classico schema "7 + 3", al quale possono essere aggiunti thioguanine, etoposide o altri farmaci. Nell'applicazione di tali regimi terapeutici, la remissione è raggiunta nel 90% dei pazienti.

Nel 1989-1993, il gruppo CCG ha condotto uno studio su 589 bambini con leucemia mieloblastica acuta. Lo studio ha mostrato il vantaggio dell'induzione nella modalità di timing intensivo. L'essenza di questo regime è che i pazienti ricevono una terapia di induzione, consistente in due identici corsi di 4 giorni con un intervallo di 6 giorni. Ogni ciclo di trattamento comprende citosina-arabinoside, daunorubicina, etoposide e tioguanina. La necessità di una rigida ripetizione del trattamento a intervalli fissi, indipendentemente parametri emopoiesi, a causa del fatto che le cellule leikemicheskie che erano nel primo corso è la fase mitotica, entrerà in esso in tempo per il secondo e subire effetti citotossici di agenti chemioterapici. Il vantaggio della tempistica intensiva in un significativo aumento di EFSc è stato del 27% nei pazienti che hanno ricevuto la stessa terapia nel regime standard, fino al 42%. Attualmente, il gruppo CCG ha pubblicato dati su uno studio pilota sull'induzione intensiva della temporizzazione usando l'idarubicina, mostrando i benefici di questo farmaco nell'induzione nei bambini.

Gruppo MRC AML-9 studio (1986) ha mostrato i benefici del trattamento di induzione prolungato (induzione 5 giorni con daunorubicina e citosina arabinoside tioguanina rispetto a 10 giorni). Nonostante l'elevato livello di mortalità tossicità (21 contro 16%), il livello di remissione era maggiore nel trattamento prolungato. Il prossimo studio di questo gruppo - AML-10 - includeva 341 bambini. Terapia di induzione in AML-10 era basata su una formulazione standard dose di citosina arabinoside e daunorubicina con l'aggiunta di Treg - etoposide o tioguanina, a seconda del gruppo randomizzazione. Induzione in AML-12 (nello studio ha incluso 529 bambini) era costituito da circuito di ADE (citosina arabinoside, daunorubicina + + etoposide) in un altro gruppo di randomizzazione - schema di AME (+ citosina arabinoside, mitoxantrone, etoposide +). La remissione in entrambi gli studi è stata del 92%, induzione di morte e leucemia mieloblastica acuta resistente - 4% ciascuno. Il livello di remissione in entrambi i rami del protocollo AML-12 (ADE e AME) era quasi lo stesso - 90 e 92%. Nei primi anni '90 la DFS nella leucemia mieloide acuta è aumentata dal 30 al 50%; Dal 1995 (protocollo AML-12) il valore di questo indicatore è del 66%.

Induzione gruppo di studio protocollo consiste di LAME arabinoside citosina dosaggio standard mitoxantrone (dose totale di 60 mg / m ² ), la remissione è stata ottenuta nel 90% dei pazienti.

In Russia, i protocolli più noti sono il gruppo BFM. Fino al 1993, la terapia di induzione consisteva nel corso ADE (citosina-arabinoside + daunorubicina + etoposide). Secondo il protocollo AML-BFM-93 (Studio 471 include bambino), terapia di induzione in un gruppo ha la stessa randomizzazione - ADE, in un altro gruppo - che consiste di citosina arabinoside, idarubicina e etoposide. Il tasso di raggiungimento della remissione tra tutti i pazienti era 82,2%. E 'stato dimostrato che la somministrazione di idarubicina è aumentato in modo significativo alla riduzione di blasti dai pazienti al 15 ° giorno dall'inizio della terapia di induzione, ma non ha influenzato la frequenza di remissione dosgizheniya e la DFS, che in questi gruppi era simile.

Terapia postinduzione

La maggior parte dei protocolli sulla qualità della terapia post-trattamento prevede due o più cicli di citostatici. Tipicamente, almeno una precedente chemioterapia basata su alte dosi di citosina arabinoside (1-3 g / m ² in una somministrazione). Ulteriori farmaci sono etoposide e / o antracicline (idarubicina o mitoxantrone).

I protocolli di maggior successo sono tre blocchi chemioterapici postreissivi, alcuni dei quali sono eseguiti in tempi intensi e / o utilizzando alte dosi di citosina-arabinoside.

Trapianto di cellule staminali ematopoietiche

La moderna terapia per la leucemia mieloblastica acuta prevede il trapianto di cellule staminali ematopoietiche (TSCC) per alcune categorie di pazienti. Esistono due tipi di trapianto fondamentalmente differenti: allogenico e autologo.

Il trapianto allogenico di cellule staminali ematopoietiche è un metodo efficace ma altamente tossico di terapia antileucemica. L'effetto antileucemico di allo-TTSK è fornito dal condizionamento con chemioterapia ablativa e dall'effetto immunitario di "trapianto contro leucemia" - il lato opposto della sindrome "trapianto contro ospite". Dal 1990 è stato osservato migliorare i risultati della terapia nei bambini data la standard di induzione della remissione, basato sull'uso di citosina arabinoside e antracicline e trattamento consolidante, in presenza di un relativo HLA-identico donatore trapianto allogenico. Il trapianto allogenico di cellule staminali ematopoietiche è il metodo più efficace per prevenire le recidive, tuttavia, nella prima remissione della leucemia mieloblastica acuta, è indicato solo nei pazienti ad alto rischio.

In confronto allogenico, il ruolo del trapianto autologo nella prevenzione delle ricadute non è così ovvio.

Terapia della leucemia promielocitica acuta

Opzione M, secondo EAB - un tipo speciale di leucemia mieloide acuta. È registrato in tutte le regioni del mondo, ma in alcuni sta prevalendo in modo significativo. Tra tutti i casi di leucemia mieloide acuta negli Stati Uniti e in Europa per i conti di leucemia promielocitica acuta per il 10-15%, mentre in Cina - circa un terzo, e tra la popolazione latina - fino al 46%. Il collegamento principale patogenesi e diagnostica caratteristica della leucemia promielocitica acuta - traslocazione t (15; 17) (q22; QL2) per formare un gene chimerico PML-RARa. Il quadro clinico conduce coagulopatia (altrettanto probabile e iperfibrinolisi ICE), che può essere aggravata durante la chemioterapia, la creazione di un elevato livello di mortalità per sindrome emorragica all'inizio del trattamento (20%). Fattori prognostici avversi in relazione - una leucocitosi iniziale (leucociti valore superiore a 10x10 ⁹ / L) e l'espressione CD56 sui promielociti leucemici.

Negli ultimi 20 anni, la prognosi per i pazienti con leucemia promielocitica acuta è passata da "fatale in alta probabilità" a "recupero in alta probabilità". Il maggior contributo a questi cambiamenti è stato dato dall'introduzione alla terapia dell'acido trans retinoico (ATRA). ATRA - agente differenziante patognomoniche che inibisce la trascrizione di PML-RARa, percorso terminatore leikemogeneza e avviando maturazione promielociti anormali di granulociti in vivo e in vitro. L'uso dell'induzione ATRA consente di ottenere una remissione nell'80-90% dei pazienti con leucemia promielocitica acuta acuta de novo. ATRA elimina i sintomi e le cause di coagulopatia aplasia della emopoiesi, che riduce il rischio di sanguinamento e la sepsi nel primo periodo di trattamento. La dose standard di ATRA è 45 mg / (m ² xut). Viene mostrata la possibilità di ridurre la dose del farmaco senza modificare l'efficacia.

Per la maggior parte dei pazienti per ottenere la remissione, è sufficiente utilizzare ATRA come monoterapia, ma senza terapia aggiuntiva, la malattia ricorre quasi sempre durante la prima metà dell'anno. La migliore strategia è combinare ATRA con la chemioterapia di induzione. L'induzione con l'acido all transretinico in combinazione con antracicline, diversi corsi basati sul consolidamento delle antracicline e sul supporto della terapia a basso dosaggio con o senza ATRA fornisce il 75-85% di EFS per 5 anni negli adulti. L'uso dell'induzione di ATRA insieme alla chemioterapia fornisce un tasso di sopravvivenza senza malattia più elevato rispetto all'uso coerente di farmaci. L'uso della terapia di mantenimento riduce anche la probabilità di recidiva e un aumento della dose di antracicline in terapia di induzione e ATRA in consolidamento può migliorare l'esito del trattamento nei pazienti a rischio.

I risultati degli studi sull'efficacia del trattamento della leucemia promielocitica acuta nei bambini non sono stati pubblicati fino ad oggi, ma la natura della malattia e i principi della terapia sono gli stessi in tutte le fasce d'età.

Che prognosi ha la leucemia mieloblastica acuta?

Le attuali idee sulla prognosi della leucemia mieloblastica acuta si presentano come segue: nel gruppo della "buona prognosi", la probabilità di un tasso di sopravvivenza a 5 anni è del 70% o superiore, la probabilità di recidiva è inferiore al 25%; nel gruppo "prognosi intermedia", il tasso di sopravvivenza è del 40-50%, la ricaduta si verifica nel 50% dei pazienti; la categoria "prognosi infausta" è caratterizzata da un'alta probabilità di recidiva (oltre il 70%) e una bassa probabilità di sopravvivenza a 5 anni - inferiore al 25%.