Epatite cronica C: trattamento

Il trattamento dell'epatite C cronica richiede un trattamento lungo e complesso. Tuttavia, sfortunatamente, il trattamento non può essere considerato soddisfacente. La normalizzazione dell'attività delle transaminasi sieriche durante il trattamento è rilevata nel 50% dei pazienti; mentre il 50% di essi è in seguito esacerbato, così che un effetto persistente può essere raggiunto solo nel 25% dei pazienti. Se l'HCV-RNA viene usato per il monitoraggio nel siero, allora l'efficacia del trattamento per l'epatite C cronica sarà inferiore.

I risultati possono essere valutati determinando l'attività di ALT in dinamica. Sfortunatamente, questo indicatore non riflette in modo accurato l'effetto del trattamento dell'epatite cronica C. La definizione dell'HCV-RNA in dinamica è di grande importanza. Una biopsia epatica prima dell'inizio del trattamento consente di verificare la diagnosi. Non iniziare il trattamento per l'epatite C cronica in pazienti con una biopsia epatica che mostra una lesione minima e HCV-RNA nel test PCR non è disponibile. Nei pazienti con cirrosi la probabilità di ottenere un miglioramento nel trattamento è estremamente ridotta.

La selezione dei pazienti per il trattamento dell'epatite C cronica è molto complicata e richiede la considerazione di molti fattori. I fattori favorevoli associati al paziente includono il sesso femminile, la mancanza di obesità e la normale attività del siero GGTP, la bassa prescrizione di infezione e l'assenza di segni istologici di cirrosi. I fattori favorevoli associati al virus sono bassi livelli di viremia, genotipo II o III e omogeneità della popolazione virale.

Risultati insoddisfacenti associati al genotipo 1b, attribuito alle mutazioni del gene N55A.

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Trattamento farmacologico per l'epatite cronica C

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Interferone-a

Lo schema adottato di trattamento dell'epatite C cronica con interferone-a prevede l'iniezione di 3 milioni di unità 3 volte a settimana per 6 mesi. Fino ad ora, non è chiaro se i risultati possano essere migliorati modificando il regime di trattamento, ad esempio aumentando la dose o la durata del trattamento. In uno studio controllato, i pazienti con epatite cronica A o B hanno ricevuto una dose iniziale di interferone di 3 milioni di unità 3 volte alla settimana per 6 mesi. Sono stati divisi in 3 gruppi: nel 1 ° gruppo, la terapia è stata continuata per altri 6 mesi, il secondo farmaco è stato utilizzato in una dose più bassa per 12 mesi e nel 3 ° è stato somministrato un placebo. L'osservazione è stata effettuata per 19-42 mesi. Una percentuale significativa di pazienti che hanno ricevuto 3 milioni di unità 3 volte alla settimana per 12 mesi ha normalizzato l'attività dell'ALT, il siero è risultato negativo all'HCV RNA e il quadro istologico è migliorato.

Fattori associati all'effetto benefico del trattamento antivirale dell'epatite C cronica

Fattori associati al paziente

• Età sotto i 45 anni
• Sesso femminile
• Mancanza di obesità 5 anni
• La durata dell'infezione è inferiore a
• Assenza di coinfezione con HBV
• Assenza di immunosoppressione
• Assenza di alcolismo
• Moderato aumento dell'attività ALT
• Attività normale di GGTP
• Biopsia epatica: bassa attività del processo
• Assenza di cirrosi

Fattori associati al virus

• HCV-RNA a basso contenuto di siero
• Genotipo II o III
• Uniformità della popolazione virale
• Basso contenuto di ferro nel fegato

Tre regimi per il trattamento dell'epatite C cronica con IFN-a (dose iniziale di 3 milioni di unità 3 volte alla settimana per 6 mesi)

Tattica di trattamento	Normalizzazione di ALT,%	Miglioramento dell'esame istologico,%	Scomparsa di HCV-RNA,%
Trattamento aggiuntivo entro 6 mesi dalla dose iniziale	22.3	69	65
1 milione di unità 3 volte a settimana per 12 mesi	9.9	47	27
Interruzione del trattamento	9.1	38	31

In un altro studio, il prolungamento della terapia da 28 a 52 settimane ha aumentato il numero di pazienti con un miglioramento sostenuto dal 33,3 al 53,5%. Tuttavia, il 38% dei pazienti era resistente al trattamento prolungato dell'epatite C cronica con interferone. L'estensione del trattamento a 60 settimane ha anche aumentato la percentuale di pazienti con un effetto persistente. Il trattamento a lungo termine dell'epatite C cronica è indicato per i pazienti con un alto livello di viremia nel periodo precedente il trattamento.

I risultati di uno studio randomizzato condotto in Italia hanno mostrato che l'effetto duraturo è più comune nei pazienti trattati con interferone somministrato a 6 milioni di unità 3 volte alla settimana per 6 mesi con una successiva correzione della dose a seconda dell'attività di ALT e continuare il trattamento fino a 12 mesi . Quasi la metà dei pazienti ha avuto una normalizzazione stabile dell'attività dell'ALT, è scomparsa dal siero dell'HCV-RNA e il quadro istologico del fegato è migliorato. Tuttavia, i pazienti differivano da un'età relativamente giovane, una bassa prescrizione di infezione da HCV e una bassa incidenza di cirrosi. I buoni risultati ottenuti non possono riflettere il quadro generale.

La dose più efficace di interferone e la durata del corso non sono state finalmente stabilite. Una meta-analisi di 20 studi randomizzati ha dimostrato che il miglior rapporto efficacia / rischio è stato ottenuto con una dose di 3 milioni di unità 3 volte alla settimana e una durata del corso di almeno 12 mesi; L'effetto persistente del trattamento è persistito per 1 anno. Se non ci sono miglioramenti entro 2 mesi, il trattamento non deve essere continuato. Diversi risultati migliori sono raggiunti con l'aumentare delle dosi.

Nei bambini che ricevono 5 milioni di unità / m ² entro 12 mesi, persistente normalizzazione delle ALT e la scomparsa di HCV-PHK può essere raggiunto nel 43% dei casi.

Con il miglioramento della funzionalità epatica nell'epatite C cronica e nella cirrosi, l'incidenza del carcinoma epatocellulare diminuisce.

La presenza di anticorpi contro i microsomi della ghiandola tiroide prima di iniziare la terapia con interferone è un fattore di rischio per il successivo sviluppo della disfunzione tiroidea. In assenza di anticorpi antitiroidei, il rischio di disfunzione tiroidea è significativamente inferiore.

Nei pazienti anti-LKM-positivi con epatite cronica C nel trattamento dell'epatite C cronica, l'interferone aumenta il rischio di sviluppare effetti collaterali dal fegato. Tuttavia, questo rischio è minimo rispetto all'effetto atteso. Tuttavia, tali pazienti necessitano di un attento monitoraggio della funzionalità epatica.

Il trattamento dell'epatite cronica C in pazienti che hanno avuto una esacerbazione dopo il trattamento con interferone o che non ha avuto effetti sembra essere difficile. In alcuni casi, il miglioramento può essere ottenuto aumentando la dose di interferone a 6 milioni di unità 3 volte a settimana. Altri dovrebbero considerare di combinare la terapia con interferone con ribavirina. In molti casi, è necessario limitarsi al supporto psicologico e alla supervisione regolare.

Combinazione di interferone con ribavirina

La ribavirina è un analogo guanosina con attività ad ampio spettro contro RNA e DNA virus, tra cui la famiglia Flaviviridae. Nei pazienti con infezione cronica da HCV, riduce temporaneamente l'attività di ALT, ma ha scarso effetto sul livello di HCV-RNA, che può aumentare.

Modifica dello schema per ulteriore trattamento di IFN a 2 mesi dall'inizio (3 milioni di unità 3 volte a settimana), a seconda dell'attività di ALT

Attività ALT	Tattica di trattamento
Normale	Continuazione in una dose di 3 milioni di unità
Riduzione parziale	Aumentare a 6 milioni di unità
Non diminuisce	Interruzione del trattamento

Il vantaggio della ribavirina è la somministrazione orale; gli effetti collaterali sono minimi e comprendono un lieve disagio all'addome, emolisi (durante il trattamento dell'epatite cronica C deve monitorare i livelli di emoglobina e di siero bilirubina) e iperuricemia. L'emolisi può portare ad un aumento della deposizione di ferro nel fegato.

Gli studi suggeriscono che la somministrazione di ribavirina in combinazione con interferone aumenta l'effetto antivirale, specialmente in quei pazienti che non sono stati in grado di ottenere un effetto stabile nel trattamento con un interferone. La ribavirina è prescritta in una dose di 1000-1200 mg / die in 2 dosi. La dose di interferone è 3 milioni di unità 3 volte a settimana. Entrambi i farmaci sono prescritti per 24 settimane. Il trattamento dell'epatite C cronica è accompagnato da una diminuzione dell'attività ALT, dalla scomparsa persistente dell'HCV-RNA nel 40% dei pazienti e da una diminuzione dell'attività del processo infiammatorio e necrotico in base alla biopsia epatica. La combinazione di questi farmaci è risultata efficace anche nelle recidive dopo un ciclo di trattamento con interferone in pazienti senza cirrosi. Il confronto dei risultati del trattamento con un interferone, un ribavirina e una combinazione di questi mostra che la ribavirina dà un effetto transitorio e quando viene prescritta una combinazione di farmaci, un effetto completo e persistente può essere ottenuto più spesso rispetto al trattamento con un interferone. In un altro studio, un trattamento di 6 mesi di epatite C cronica con interferone e ribavirina ha portato ad una normalizzazione dell'attività delle transaminasi sieriche nel 78% dei pazienti, che persisteva per 5 mesi dopo il trattamento. Nel trattamento con l'interferone da solo, la normalizzazione dell'attività delle transaminasi è stata raggiunta nel 33%, con la monoterapia con ribavirina, l'attività delle transaminasi non è tornata alla normalità.

Questi studi sono stati eseguiti in un piccolo numero di pazienti. Attualmente sono in corso studi multicentrici con l'inclusione di pazienti che ricevono interferone per la prima volta, pazienti con interferone inefficace e pazienti che hanno sviluppato una riacutizzazione dopo trattamento con interferone. Si deve determinare se una costosa combinazione di interferone e ribavirina è efficace nel trattamento dell'epatite cronica C e se è più economica di quella attualmente disponibile.

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Acido osssodesossicolico

L'acido ursodesossicolico può migliorare la funzionalità epatica in pazienti con epatite cronica. Particolarmente favorevole è il suo effetto sulla componente "biliare": una diminuzione dell'attività delle transaminasi sieriche e GGTP, il grado di metaplasia duttulare, danni ai dotti biliari e cambiamenti nel citoscheletro.

L'aggiunta di acido ursodesossicolico alla terapia con interferone aumenta significativamente il periodo durante il quale l'attività ALT rimane entro i limiti normali. Tuttavia, non porta alla scomparsa dell'HCV-RNA dal sangue e non migliora l'immagine istologica nel fegato.

Rimozione dal fegato di ferro

Epatite C cronica, il cui trattamento è risultato efficace con l'uso di interferone, la concentrazione di ferro nel fegato è inferiore a quella dei pazienti che non hanno risposto a questo trattamento. L'aumento del contenuto di ferro può riflettersi nello stato dei processi ossidativi e rende la cellula facile da disintegrare. Il sanguinamento per la rimozione di ferro in combinazione con l'uso di interferone può migliorare l'efficacia del trattamento (come giudicato dall'attività ALT e dal livello sierico di HCV-RNA) e ridurre la probabilità di esacerbazioni.

Nuovi agenti antivirali

Lo sviluppo di nuovi agenti antivirali e di vaccini è ostacolato dal mancato ottenimento di una coltura cellulare adeguata per l'HCV. Tuttavia, la conoscenza della biologia molecolare dell'HCV ha portato all'identificazione di funzioni specifiche associate a determinate regioni del virus. Questi ultimi includono il sito di ingresso ribosomiale putativo nella regione non codificante 5 ', i centri di attività della proteasi e helicase nella regione NS3 e la RNA-polimerasi RNA-dipendente legata alla regione NS5. Come appaiono i metodi per lo studio di queste funzioni, sarà anche possibile studiare l'attività inibitoria specifica di nuovi composti.