Neuroma di Morton

Il fenomeno comune dell'ispessimento dei nervi nella regione intertarsale e metatarsofalangea degli arti inferiori ha molti nomi, uno dei quali è neuroma del piede di Morton. Tra gli altri termini possibili: malattia o nevralgia di Morton, fibrosi plantare perineurale, neuroma intertarsale, sindrome della metatarsalgia di Morton, ecc. Tutti i tipi di patologia sono accompagnati da forte dolore durante la deambulazione e limitazione dei movimenti nell'area del piede. Il trattamento è sia conservativo che chirurgico, a seconda delle indicazioni.[1]

Epidemiologia

Il neuroma di Morton è associato ad una lesione del nervo della pianta del piede nella zona della testa dell'osso metatarsale. Il fascio nervoso può essere sotto pressione dal legamento tarsale trasverso.

Nella maggior parte dei casi, è interessato il nervo comune del dito del piede nello spazio del terzo dito di un arto. Il nervo negli altri spazi delle dita del piede viene diagnosticato meno frequentemente.

Il neuroma di Morton è prevalentemente una malattia "femminile". Gli specialisti attribuiscono questo fatto all'uso regolare di scarpe col tacco da parte delle donne. La patologia viene curata da neurologi e traumatologi ortopedici. L'età media dei pazienti che consultano i medici per il neuroma di Morton è di 45-55 anni.

Il termine "neuroma di Morton" si è formato grazie al cognome del medico che per primo descrisse la patologia dolorosa dei nervi interdito e lo chiamò neuroma del piede. A proposito, "neuroma" in questo caso non è proprio il nome corretto, poiché la sindrome non ha nulla a che fare con un tumore benigno. Gli specialisti sottolineano che sarebbe più corretto chiamare questa sindrome metatarsalgia. Nella Classificazione Internazionale delle Malattie (ICD 10), il neuroma di Morton è elencato sotto G57.6 come lesione del nervo plantare.[2]

Le cause Neuroma di Morton.

La causa più probabile del neuroma di Morton è il carico eccessivo e regolare dell'avampiede, che a sua volta è causato principalmente dall'uso quotidiano di scarpe col tacco alto. I "colpevoli" meno comuni sono:

• scarpe scomode, strette e inadeguate;
• deambulazione compromessa (anche dovuta ad altre cause patologiche);
• sovrappeso (carico aggiuntivo sul piede);
• attività lavorative che comportano lunghi periodi di tempo in piedi.

Il neuroma di Morton si sviluppa spesso in pazienti che hanno una curvatura del piede, affetti da piedi piatti, deformità piatto-valgo.[3]

Viene svolto un ruolo provocatorio:

• tutti i tipi di lesioni traumatiche della parte distale dell'arto inferiore, comprese contusioni, lussazioni, fratture e altre lesioni accompagnate da danni, compressione del nervo;
• processi infettivi come tendovaginiti o borsiti delle articolazioni del piede, endoarterite obliterante o aterosclerosi, qualsiasi processo tumorale nella zona del piede.

Fattori di rischio

Lo sviluppo del neuroma di Morton avviene sotto l'influenza di alcuni fattori interni ed esterni. Tali fattori possono essere:

• Sovrappeso, che sottopone gli arti inferiori a uno sforzo eccessivo e contribuisce alla costante compressione delle fibre nervose nella zona del piede.
• Lesioni ai tessuti molli e ai meccanismi ossei e articolari della gamba distale.
• Infezioni (soprattutto di natura cronica) che colpiscono il sistema muscolo-scheletrico.
• Curvatura del piede, piedi piatti.
• Uso frequente di scarpe scomode (strette, curve, tacchi alti).
• Processi tumorali delle parti distali degli arti inferiori.
• Sforzo eccessivo sulle gambe (sport, sovraccarico lavorativo, stare in piedi o camminare regolarmente e prolungati).

Patogenesi

I meccanismi patogenetici dello sviluppo del neuroma di Morton sono studiati solo parzialmente, ma gli esperti hanno avanzato alcune delle ipotesi più probabili su questo tema. Così, nel corso dello studio morfologico, si è constatato che ad un certo punto si forma un ispessimento sul ramo intertarsale del nervo tibiale, che in realtà non è un neuroma, ma un falso neuroma, simile a quello che avviene nel tronco del nervo mediano sopra l'area di compressione nella sindrome del tunnel carpale. Il processo patologico è molto probabilmente di origine ischemica.

Un altro fattore iniziale può essere un microtrauma ripetuto o multiplo o la compressione del nervo tra il terzo e il quarto metatarso. Come risultato di questi processi patologici, il legamento intertarsale trasversale del piede subisce una pressione costante, si delamina e si forma edema. Il nervo plantare mediano e i vasi vicini vengono spostati e si verifica un'ischemia.

Secondo gli studi, la dimensione media del neuroma di Morton è di 0,95-1,45 cm di lunghezza e 0,15-0,65 cm di larghezza. La configurazione dell'elemento patologico è oblunga, a forma di fuso.[4]

Sintomi Neuroma di Morton.

Il neuroma di Morton può essere asintomatico, ma solo quando le sue dimensioni non superano i 5 mm. Con il progredire della patologia compaiono dolori "lancinanti" e tiranti nella zona del terzo e quarto dito del piede. Il dolore è associato all'impatto fisico, solitamente combinato con intorpidimento e allodinia. Nel periodo di riposo (p. Es., riposo notturno), la sintomatologia è molto spesso assente.

In assenza di trattamento in questa fase del neuroma di Morton, il quadro clinico peggiora gradualmente. Il dolore è più frequente, intenso, da doloroso a acuto, bruciante, inizia a disturbare non solo durante l'attività fisica, ma anche a riposo. Spesso i pazienti parlano anche di sensazioni come la sensazione della presenza di una particella estranea nella scarpa. Esternamente il piede non è cambiato.

Un dolore acuto appare quando si tenta di palpare il punto dolente. Nel tempo, i disturbi sensoriali peggiorano, fino alla perdita di sensibilità nell'area del focus patologico.

I primi segni dolorosi del neuroma di Morton si manifestano solitamente in background o immediatamente dopo l'attività fisica (camminare, correre, stare in piedi a lungo):

• sensazione di prurito, dolore pungente e successivo e lancinante nella zona del terzo e quarto dito del piede;
• fastidio formicolio nella zona del piede, che aumenta con lo sforzo;
• perdita parziale o completa di sensibilità nelle dita del piede;
• intorpidimento, gonfiore dell'estremità distale inferiore;
• dolore acuto al piede dopo lo sforzo, con possibile irradiazione alle altre dita, tallone, caviglia.

I primi sintomi spesso regrediscono rapidamente, ricomparendo solo dopo pochi mesi. Il problema viene spesso risolto passando dalle scarpe con il tacco alto a quelle con la suola piatta.

Complicazioni e conseguenze

Se si ignora il trattamento del neuroma di Morton, non si consultano i medici o non si seguono le prescrizioni ortopediche, il processo della malattia peggiorerà costantemente. Il rischio di conseguenze sfavorevoli aumenterà:

• peggioramento della sindrome del dolore, dolore notturno;
• zoppia, disturbi dell'andatura;
• la necessità di indossare solo scarpe speciali (scarpe ortopediche);
• curvatura della colonna vertebrale;
• Coinvolgimento di altre articolazioni nel processo patologico, dovuto a una violazione della biomeccanica articolare;
• sviluppo di nevrosi, depressione, che è associata a dolore costante e incapacità di svolgere le normali attività quotidiane.

Nel corso del tempo, la sindrome del dolore diventa più intensa e gli attacchi diventano più lunghi e più frequenti. Nelle situazioni trascurate, i metodi terapeutici conservativi perdono la loro efficacia e si deve ricorrere all'intervento chirurgico, seguito da un periodo di riabilitazione piuttosto lungo.[5]

Diagnostica Neuroma di Morton.

Le misure diagnostiche per il sospetto neuroma di Morton sono relativamente semplici e si basano principalmente sulla posizione tipica del focolaio doloroso (dal terzo al quarto dito). Durante la compressione palpatoria del terzo spazio intertarsale, dopo circa mezzo minuto, il paziente avverte bruciore e intorpidimento. La funzione articolare è normale. I disturbi sensoriali indicano la presenza di danni al tronco nervoso.

I test per il neuroma di Morton non sono specifici ma possono essere ordinati come parte di indagini cliniche generali.

La diagnosi strumentale è rappresentata principalmente dalla radiografia, che in alcuni casi consente di evidenziare la struttura ossea nell'area di compressione del neuroma.

Nonostante il fatto che l'ecografia - metodo di esame ecografico - sia comunemente e attivamente utilizzata per valutare le condizioni dei tessuti molli, viene raramente utilizzata nella diagnosi della patologia dei nervi periferici.

Inoltre, la risonanza magnetica non è sempre in grado di confermare la diagnosi di neuroma di Morton e in alcuni casi fornisce informazioni distorte. Anche la tomografia computerizzata non è sufficientemente informativa a causa dell'assenza di depositi minerali nel neuroma dei tessuti molli.

Il blocco terapeutico e diagnostico per il neuroma di Morton è il metodo più comune per una diagnosi affidabile. Dopo l'esecuzione nella zona del nervo tarsale, la sindrome del dolore regredisce, il che dimostra la presenza di neuroma.[6]

Diagnosi differenziale

La diagnosi differenziale del neuroma di Morton viene eseguita con le seguenti patologie:

• sinovite metatarsofalangea;
• frattura da stress metatarsale;
• artrite metatarsofalangea;
• neoplasie ossee;
• Patologie della colonna lombare (il dolore può ritrarsi nella zona di localizzazione degli spazi tarsali);
• Osteonecrosi della testa metatarsale.

Oltre ai metodi diagnostici strumentali, altri sottospecialisti sono coinvolti per la consultazione nell'ambito della differenziazione: neurologo, ortopedico, traumatologo, podologo. La diagnosi definitiva del neuroma di Morton viene fatta dopo che sono stati eseguiti tutti gli esami necessari e solo allora vengono scelte le tattiche terapeutiche appropriate.

Trattamento Neuroma di Morton.

La maggior parte dei pazienti con neuroma di Morton vengono trattati con successo in modo conservativo, che include principalmente:

• scarico del piede;
• utilizzo di cuscinetti metatarsali, inserti, supinatori, plantari ortopedici;
• uso di uno stop retrocapitale (diminuisce la pressione sul nervo quando si cammina).

Vari dispositivi ortopedici normalizzano il carico sul piede, bilanciano l'arco trasversale, riducono la pressione dell'apparato osseo e legamentoso sul tronco nervoso interessato, il che aiuta a rallentare la progressione del processo patologico. Allo stesso tempo, la reazione infiammatoria si attenua, il dolore scompare, la funzione del piede viene ripristinata e l'andatura migliora.

Inoltre, è possibile utilizzare impacchi complessi con anestetici locali e farmaci antinfiammatori non steroidei, Dimexide, miorilassanti. Inoltre sono incluse la terapia manuale e le iniezioni di corticosteroidi nello spazio tarsale dalla parte esterna del piede. Questo approccio ha già portato alla guarigione di un paziente su tre e in altri provoca un miglioramento permanente della salute.

Se questi metodi sono inefficaci, si cerca il chirurgo.[7]

Farmaci

Per gestire il dolore al piede, ai pazienti con neuroma di Morton vengono prescritti farmaci antinfiammatori non steroidei, miorilassanti, analgesici, iniezioni di corticosteroidi, [8], [9]iniezioni di etanolo sclerosante. [10]Questi farmaci hanno successo nell’alleviare il dolore, alleviare gli spasmi muscolari e facilitare il decorso della risposta infiammatoria. I farmaci possono essere utilizzati sotto forma di compresse, iniezioni, preparati esterni (unguenti, gel), supposte.

I rimedi tablet più popolari sono:

• Ketorolac (Ketanov, Ketocam, Ketofril) - assunto in una singola dose da 10 mg e, in caso di uso ripetuto, 10 mg fino a quattro volte al giorno, a seconda dell'intensità del dolore. La dose massima giornaliera è di 40 mg. Gli effetti collaterali più probabili: problemi agli organi digestivi, complicanze ematologiche, disfunzione renale.
• Zaldiar (tramadolo con paracetamolo) - prescritto da un medico secondo le indicazioni. La dose massima giornaliera è di 8 compresse. L'intervallo tra le dosi è di almeno sei ore. Effetti collaterali: mal di testa, insonnia, allergie, nausea, stato ipoglicemico.
• Ibuprofene: assumere 200-400 mg ogni 5 ore, secondo necessità. Non assumere più di sei compresse durante la giornata. Il trattamento dovrebbe essere completato entro cinque giorni. Con l'uso prolungato sono possibili problemi al tratto gastrointestinale.
• Diclofenac: prescrivere 75-150 mg al giorno, suddivisi in 2-3 dosi. L'uso prolungato può provocare vertigini, ronzio alle orecchie, nausea, gonfiore addominale.

Per la somministrazione intramuscolare, viene somministrato prevalentemente:

• Meloxicam: somministrato per via intramuscolare 15 mg una volta al giorno, una volta o per 2-3 giorni. Con l'uso prolungato si può sviluppare dispepsia, esacerbazione della colite, gastrite.
• Flexen - somministrato per via intramuscolare dopo diluizione preliminare del liofilizzato con solvente. La dose è di 100-200 mg al giorno. Dopo l'eliminazione del processo doloroso acuto, si consiglia di passare dalle iniezioni alle capsule o alle supposte. La dose massima giornaliera è di 300 mg.

Spazgan, Baralgin, Trigan sono adatti per la somministrazione singola per alleviare il dolore.

Gli agenti esterni sotto forma di unguenti, gel, creme sono prescritti solo in combinazione con altri farmaci ad azione sistemica. L'uso indipendente degli unguenti è inappropriato e inefficace. L'elenco dei preparativi esterni è approssimativamente il seguente:

• L'unguento all'indometacina viene applicato localmente sulla zona interessata fino a quattro volte al giorno, massaggiando delicatamente. È ottimale applicare l'unguento ogni sei ore.
• Ketoprofene - utilizzato 2-3 volte al giorno, applicando uno strato sottile con ulteriore accurato sfregamento. Può essere utilizzato per la fonoforesi. Non utilizzare in caso di ipersensibilità al ketoprofene o ad altri farmaci antinfiammatori non steroidei.
• Finalgon - dopo aver determinato la sensibilità e in assenza di reazione allergica applicare sulla zona interessata 2-3 volte al giorno, utilizzando un applicatore speciale. Dopo l'applicazione le mani devono essere lavate accuratamente.

Se il paziente osserva il riposo a letto, allora ottime supposte rettali con azione analgesica e antinfiammatoria, ad esempio:

• Voltaren viene utilizzato prima di coricarsi e durante la giornata (secondo necessità), una supposta. Il corso ottimale del trattamento dura fino a 4 giorni.
• Oki (ketoprofene) viene prescritto da un medico e utilizzato come antidolorifico. Di norma, viene somministrata una supposta (160 mg) al giorno prima di coricarsi.

Il massaggio aiuterà?

In molti casi, i massaggi possono aiutare ad alleviare il dolore e rilassare i muscoli spasmati, soprattutto se eseguiti da un massaggiatore professionista.

I pazienti affetti da neuroma di Morton vengono massaggiati quotidianamente per due settimane. Questo permette:

• rilassare i muscoli tesi;
• alleviare il dolore riducendo la pressione sul nervo interessato;
• per impedire lo sviluppo della risposta infiammatoria;
• migliorerà la funzione articolare.

È importante non esercitare troppa pressione sulle teste delle ossa del piede durante il massaggio. Una pressione brusca e scorretta (incoerente) spesso porta ad un aggravamento del problema e ad un aumento del dolore.

Un buon effetto si nota dall'uso del massaggio "freddo". Per la procedura, prendi una piccola bottiglia di plastica, versaci dei cubetti di ghiaccio e massaggia (rotola) il piede dolorante sul pavimento.

Trattamento chirurgico

Esistono diverse opzioni per il trattamento chirurgico del neuroma di Morton. L'intervento più comune che utilizza l'anestesia locale è la rimozione effettiva del focus patologico. Poiché il neuroma è una parte ipertrofica del cordone nervoso, viene isolato ed asportato. Di solito questa operazione porta all'eliminazione della sindrome del dolore, ma nella zona del piede rimane una piccola area di perdita di sensibilità. Tutte le funzioni degli arti inferiori e del piede sono preservate, il processo di recupero dura circa un mese.

Molti specialisti ritengono che questo intervento sia in molti casi troppo radicale, e spesso può essere sufficiente sezionare (liberare) il legamento trasverso tra le ossa metatarsali, liberando così il nervo. Un ulteriore "plus" di questa tecnica è l'assenza di disturbi sensoriali residui nel piede. Metodi più radicali sono appropriati solo se il rilascio è inefficace.

L'osteotomia del quarto metatarso o l'intervento chirurgico di decompressione del nervo per il neuroma di Morton è utilizzato relativamente raramente. La decompressione del nervo si ottiene spostando la testa del quarto metatarso dopo l'osteotomia. L'intervento viene eseguito attraverso una piccola incisione o puntura dei tessuti sotto la supervisione di un radiologo.[11]

Prevenzione

Le misure preventive per prevenire lo sviluppo del neuroma di Morton sono abbastanza semplici e comprendono i seguenti punti:

• indossare scarpe comode, non troppo strette, della misura giusta, senza tacchi alti;
• Trattamento completo e tempestivo di qualsiasi patologia del piede, con l'utilizzo di terapia farmacologica, fisioterapia, fisioterapia, presidi ortopedici secondo indicazione;
• evitare il sovraccarico e l'ipotermia degli arti inferiori;
• controllo del peso;
• prevenzione della curvatura dei piedi e delle dita dei piedi;
• prevenzione degli infortuni.

Se non fosse possibile evitare un maggiore stress sui piedi, si consiglia di eseguire immediatamente un massaggio rilassante delle dita dei piedi e dell'intero piede, effettuare un pediluvio di contrasto. Le persone che soffrono di piedi piatti o altre curvature del piede dovrebbero consultare uno specialista per la scelta di scarpe ortopediche o dispositivi speciali (solette, inserti correttivi, supinatori).

Previsione

La prognosi può essere favorevole se il paziente si rivolge tempestivamente ai medici - ai primi segni dolorosi, quando c'è ancora la possibilità di fermare il processo patologico e prevenire lo sviluppo di cambiamenti irreversibili nei tessuti.

Il trattamento successivo è solitamente più complicato. Spesso è necessario ricorrere all'aiuto dei chirurghi per prevenire un diffuso peggioramento della funzione neurologica e la comparsa di limitazioni pronunciate sulle capacità motorie di una persona.

Nei casi avanzati, ciò può portare a disturbi motori persistenti a causa di forti dolori. Il paziente, infatti, diventa disabile e necessita di un intervento chirurgico urgente.

C'è solo una conclusione: il neuroma del piede di Morton viene trattato con successo in modo conservativo nella fase iniziale, quindi se compaiono i primi segni, dovresti consultare immediatamente un medico. Anche una malattia trascurata è suscettibile di trattamento, ma più complicata e complessa: potrebbe essere necessario un intervento chirurgico.