Adenoma surrenale

L'adenoma surrenale è un tumore benigno che si sviluppa nelle ghiandole surrenali, organi accoppiati situati sopra i reni.

Le ghiandole surrenali, situate sopra i reni, producono ormoni. Sono composti da tessuto sia midollare e corticale. Il tessuto midollare surrenale, che costituisce circa il 15% della massa surrenale, risponde alla dopamina circolante durante situazioni stressanti producendo e rilasciando catecolamine come parte della risposta simpatica allo stress. [1] La corteccia surrenale può essere divisa in aree distinte note come zona midollare, zona del fascio e zona reticolare. Ogni zona è responsabile della produzione di alcuni ormoni, vale a dire rispettivamente mineralocorticoidi, glucocorticoidi e androgeni.

Gli adenomi che producono androgeni sono estremamente rari e sono più comunemente combinati con carcinoma adrenocorticale. [2], [3] La produzione di cortisolo in eccesso può essere classificata in base alla quantità di ormone prodotto e ai sintomi associati. Gli adenomi che producono cortisolo associato a sintomi sistemici sono considerati manifestazioni tipiche della sindrome di Cushing. D'altra parte, gli adenomi che producono cortisolo in quantità minori, senza segni palesi di ipercortisolismo, sono chiamati tumori lievi di secrezione di cortisolo autonomo (Mac).

Ecco ulteriori informazioni su cause, sintomi, diagnosi, trattamento e prognosi separatamente:

Ragioni:

• Le cause degli adenomi surrenali possono variare, ma le cause esatte rimangono spesso sconosciute. In alcuni casi, gli adenomi surrenalici possono essere associati a mutazioni genetiche o fattori ereditari.
• È importante notare che in alcuni casi un adenoma surrenale può essere funzionale, il che significa che produce ormoni in eccesso, portando allo sviluppo di sintomi e malattie correlate.

Sintomi:

• I sintomi dell'adenoma surrenale possono dipendere dal tipo di ormoni che produce e dalla quantità eccessiva di ormoni. Ad esempio, i sintomi possono includere ipertensione (ipertensione), peso in eccesso, debolezza muscolare, ridotta massa ossea (osteoporosi), irregolarità mestruali nelle donne, aumento dei peli facciali e del corpo (irsutismo) e altri.

Diagnosi:

• La diagnosi di adenoma surrenale può includere vari metodi come le scansioni di tomografia computerizzata (CT), imaging di risonanza magnetica (MRI) e test del sangue per determinare i livelli ormonali.
• La diagnosi accurata determina il tipo di tumore e la sua attività funzionale.

Trattamento:

• Il trattamento per gli adenomi surrenali può includere la rimozione chirurgica del tumore (adenomectomia), specialmente se il tumore è grande, funzionale o causando sintomi gravi. La chirurgia può essere eseguita utilizzando tecniche laparoscopiche, che di solito consentono un periodo di recupero più breve.
• In alcuni casi, se il tumore non è funzionale e non rappresenta una grave minaccia, il medico può decidere di monitorarlo semplicemente.

Previsione:

• La prognosi dipende da molti fattori, tra cui le dimensioni e il tipo di tumore, la presenza di sintomi, il successo della chirurgia e altri fattori. Nella maggior parte dei casi, se un adenoma surrenale viene rilevato presto e rimosso con successo, la prognosi è generalmente favorevole.
• Tuttavia, è importante monitorare le condizioni dopo il trattamento e fare il check-in con il medico per cercare recidive o altri problemi.

Epidemiologia

L'uso crescente di tomografia computerizzata (TC) ha portato ad un aumento dell'incidenza riportata di adenoma surrenale. La prevalenza riportata di incidenza surrenale varia a seconda dei criteri utilizzati. Sulla base delle scansioni TC, gli studi hanno riportato che la prevalenza di incidali surrenalici vanno dallo 0,35% all'1,9%. Tuttavia, una serie di autopsie ha mostrato una prevalenza leggermente più alta del 2,3%. [4]

Gli adenomi surrenali rappresentano circa il 54% al 75% degli incidentali surrenali. [5] Sebbene la maggior parte degli studi indichi una maggiore prevalenza di adenoma surrenale nelle femmine che nei maschi, [6], [7] Ci sono alcuni casi predominanti maschili, specialmente in un grande studio coreano. [8] L'età media della diagnosi è di 57 anni, con casi segnalati che coprono una vasta età da 16 a 83 anni.

Circa il 15% dei casi di casualomi surrenalici ha ipersecrezione di ormoni. La prevalenza riportata di ipercorticismo varia dall'1% al 29%, l'iperaldosteronismo dall'1,5% al 3,3% e il feocromocitoma dall'1,5% all'11%. [9]

Le cause Adenomi surrenalici

Le cause dell'adenoma surrenale possono variare e possono includere:

1. Predisposizione genetica: alcune mutazioni genetiche sono associate ad adenomi surrenali sia ormonalmente attivi che ormonalmente inattivi. Tuttavia, gli esatti meccanismi alla base della loro patogenesi rimangono poco chiari. [10] Alcuni casi di adenoma surrenale possono essere associati alla presenza di mutazioni genetiche ereditarie o alla storia familiare della malattia. Ad esempio, le sindromi da iperplasia surrenale ereditaria come la sindrome di Mendelson possono aumentare il rischio di sviluppare adenoma. [11]

Le mutazioni nel gene CTNNB1, che forniscono istruzioni per la produzione di beta-catenina (via Wnt/beta-catenina), sono associate allo sviluppo di adenomi più grandi e non segreti della corteccia surrenale. [12]

Le mutazioni associate a noduli surrenali macronodulari che producono cortisolo includono PrKACA (associati ad adenoma che produce cortisolo), [13], [14] gnas1 (associato alla sindrome di McCune-Albright), [15] Menin (associato a neoplasia endocrina multipla di tipo 1)., ARMC5 (associato a iperplasia macronodulare bilaterale primaria (iperplasia macronodulare bilaterale primaria). [16] Iperplasia surrenalica micronodulare che produceva risultati di cortisolo da PRKAR1A (associati a malattia nodulare di pigmento surrenalico primario a causa di un complesso di carney alterato), PDE11A (associati a malattie surrenali micronodulari isolate). [17]

Le mutazioni associate agli adenomi surrenali che producono aldosterone includono KCNJ5, che rappresenta circa il 40% di tali casi. [18] Inoltre, anche le mutazioni in ATP1A1, ATP2B3, Cacna1D e CTNNB1 sono associate a questa malattia.[19]

1. Mutazioni casuali: in rari casi, gli adenomi surrenali possono svilupparsi a causa di mutazioni casuali nelle cellule della ghiandola surrenale.
2. Aumentata secrezione ormonale: una maggiore produzione di alcuni ormoni da parte delle ghiandole surrenali può contribuire allo sviluppo di un adenoma. Ad esempio, le ghiandole surrenali producono ormoni come cortisolo, aldosterone e adrenalina e un aumento del rilascio di questi ormoni può impostare lo stadio per lo sviluppo del tumore.
3. L'uso non controllato di farmaci ormonali: l'uso prolungato e non controllato di alcuni farmaci ormonali, come i glucocorticosteroidi, può aumentare il rischio di adenoma surrenale.
4. Adenoma idiopatico: in alcuni casi, la causa dello sviluppo di adenoma rimane sconosciuta e viene definita "idiopatica".

Sintomi Adenomi surrenalici

I sintomi dell'adenoma surrenale possono variare a seconda delle sue dimensioni, attività funzionale e altri fattori. Ecco alcuni dei possibili sintomi:

1. Ipertensione (alta pressione sanguigna): a causa dell'eccessivo rilascio di ormoni come aldosterone o catecolamine, l'adenoma surrenale può causare ipertensione.
2. Aumento di peso: alcuni tumori possono causare un eccesso di accumulo di liquido e aumento di peso.
3. Iperpigmentazione cutanea: a causa dell'eccesso di produzione di ACTH (ormone adrenocorticotropico) da parte delle ghiandole surrenali, la pigmentazione della pelle può svilupparsi, in particolare su mucose e aree foderate del corpo.
4. Disturbi del glucosio e metabolico: l'eccesso di produzione di ormoni da parte delle ghiandole surrenali può influire sul metabolismo e causare resistenza al glucosio e all'insulina.
5. Disturbi ormonali: i sintomi possono includere livelli di ormoni come il cortisolo (corticosteroidi), che possono portare alla sindrome di Icenko-Cushing o agli androgeni (ormoni sessuali maschili), che possono causare sintomi associati all'iperandrogenismo nelle donne.
6. Dolori addominali o alla schiena: in alcuni casi, l'adenoma surrenale può causare disagio o dolore nell'area addominale o posteriore.

Complicazioni e conseguenze

La sindrome di Cushing risultante dall'adenoma surrenale che produce cortisolo è associata a una vasta gamma di complicanze, tra cui i disturbi metabolici e cardiovascolari sono particolarmente degni di nota. [20] Gli effetti collaterali sono attribuiti principalmente a un meccanismo di maggiore resistenza all'insulina causata dall'ipercorticismo, portando a un successivo aumento dell'obesità addominale. [21] Negli ultimi anni, queste complicazioni sono state riportate anche in adenomi surrenali con Mac. [22], [23] Inoltre, la sovrapproduzione di cortisolo sopprime l'asse ipotalamo-tiroide-tiroideo e stimola la somatostatina, che riduce i livelli di ormone T3/T4. [24] Lo stesso meccanismo d'azione è anche responsabile della riduzione della produzione di ormoni della crescita in questi pazienti. [25]

La complicazione più comune associata agli adenomi produttori di aldosterone è l'ipertensione arteriosa non controllata. Senza una corretta diagnosi e un trattamento, l'iperaldosteronismo primario può portare alla ritenzione di sodio e idrico a livello di nefrone, con conseguenti complicanze come sovraccarico di fluidi, insufficienza cardiaca, fibrillazione atriale e infarto miocardico. [26]

In rari casi, gli adenomi surrenali non funzionanti possono portare a effetti di massa. Tuttavia, è importante notare che la maggior parte delle lesioni abbastanza grandi da causare effetti di massa sono generalmente maligne.

Diagnostica Adenomi surrenalici

La diagnosi di adenoma surrenale comporta vari metodi e test che aiutano a rilevare la presenza di tumore, determinandone le dimensioni, la natura e la posizione. Ecco alcuni dei metodi principali per diagnosticare l'adenoma surrenale:

1. Esame clinico e assunzione di storia: il medico esegue un esame generale del paziente e pone domande sui sintomi che possono essere associati all'adenoma surrenale, come ipertensione (ipertensione), iperpigmentazione (aumento della pigmentazione della pelle), capelli eccessivi e altri.
2. Esami del sangue:
   • Determinazione dei livelli di ormoni surrenali come cortisolo, aldosterone e deidroepiandosterone (DHEA).
   • Determinazione dei livelli di ormone adrenocorticotropico (ACTH) nel sangue.
3. Immunodiagnosi: misurazione delle urine e/o dei livelli ematici di 17-idrossiprogesterone, che possono essere elevati in alcune forme di adenomi surrenalici.
4. Metodi educativi:
   • Tomografia computerizzata (CT) e/o risonanza magnetica (MRI) dell'addome e delle ghiandole surrenali per l'imaging tumorale e la caratterizzazione del tumore.
   • Ecografia dell'addome e delle ghiandole surrenali.
5. Biopsia: a volte è necessaria una biopsia di un adenoma surrenale per determinare la sua natura (ad esempio, maligno o benigna). La biopsia può essere fatta per foratura attraverso la pelle o per laparoscopia.
6. Test funzionali: in alcuni casi, possono essere eseguiti test speciali, come i test di secrezione dell'ormone surrenale per determinare come il tumore sta influenzando i livelli ormonali nel corpo.

La valutazione dei tumori surrenali si concentra principalmente su due obiettivi chiave: il primo obiettivo è distinguere tra masse benigne e maligne, mentre il secondo obiettivo è determinare se i tumori sono ormonalmente attivi o non funzionali. [27]

Una volta rilevata una massa surrenale, la CT o la risonanza magnetica (MRI) è la modalità di imaging preferita per la valutazione degli adenomi surrenali. [28] Un tumore surrenale maggiore di 4,0 cm ha un'alta sensibilità per il carcinoma surrenale. [29] Inoltre, le lesioni surrenali che mostrano meno di 10 unità Hounsfield (HU) su CT non contrastano suggeriscono fortemente un adenoma benigno. [30] Alcuni adenomi benigni possono avere valori superiori a 10 HU. In tali casi, la TC ritardata con il contrasto può aiutare a differenziare le lesioni benigne. [31], [32]

Il lavaggio a contrasto assoluto di oltre il 60% e il lavaggio relativo di oltre il 40% sulle immagini TC ritardate sono stati altamente sensibili e specifici per la diagnosi di pazienti con adenomi rispetto ai pazienti con carcinomi, feocromocitomi o metastasi. [33], [34] Tuttavia, un recente studio ha dimostrato che il lavaggio a contrasto ha una sensibilità e una specificità più basse per riconoscere accuratamente gli adenomi benigni. [35] La risonanza magnetica può essere usata per valutare le neoplasie surrenali come alternativa al CT. La risonanza magnetica con imaging a spostamento chimico ha dimostrato un'elevata sensibilità e specificità nella diagnosi di adenomi surrenali.

Diagnosi differenziale

La diagnosi differenziale dell'adenoma surrenale implica l'identificazione e la distinzione di questa condizione da altre possibili malattie o condizioni che possono imitare i sintomi dell'adenoma surrenale. È importante considerare che gli adenomi surrenali possono essere funzionali (che producono ormoni in eccesso) e non funzionali (non producono ormoni in eccesso), che influisce anche nel processo di diagnosi differenziale. Ecco alcune delle possibili diagnosi e test che possono essere inclusi nella diagnosi differenziale di adenoma surrenale:

1. Glucocorticosteroidi: alti livelli di cortisolo possono essere associati all'adenoma surrenale o alla sindrome di ICENKO-Cushing. Confronto con altre cause di cortisolo elevato come la sindrome di Addison (lesione della corteccia surrenale), depressione endogena, farmaci steroidei, ecc. Possono essere eseguiti per la diagnosi differenziale.
2. Aldosterone: l'aldosterone elevato può essere associato all'adenoma surrenale o all'iperaldosteronismo primario (sindrome di Conn). I livelli di renina nel sangue e aldosterone e test specializzati possono essere eseguiti per la diagnosi differenziale.
3. L'adrenalina e la noradrenalina: il feocromocitoma, un tumore surrenale che produce quantità eccessive di adrenalina e noradrenalina, può imitare un adenoma. I profili di metanefrina e catecolamina nelle urine o nel sangue possono essere utilizzati per la diagnosi differenziale.
4. Tumori neuroendocrini: alcuni tumori neuroendocrini possono essere localizzati nei tessuti vicini e possono imitare i sintomi dell'adenoma surrenale. Studi come la tomografia computerizzata (CT) o la risonanza magnetica (MRI) possono essere utilizzati per rilevare e localizzare i tumori.
5. Metastasi: in rari casi, l'adenoma surrenale può essere il risultato della metastasizzazione del cancro da altri organi. Indagini, come la tomografia a emissione di biopsia o positrone (PET-CT), possono aiutare a determinare l'origine del tumore.

Trattamento Adenomi surrenalici

Il trattamento per l'adenoma surrenale dipende da diversi fattori, tra cui la dimensione del tumore, le caratteristiche del tumore e l'attività funzionale. È importante consultare il medico per determinare il miglior piano di trattamento per il tuo caso specifico. Tuttavia, i trattamenti di adenoma surrenale comuni possono includere i seguenti passaggi:

1. Diagnosi: è importante diagnosticare accuratamente l'adenoma surrenale. Ciò può includere un esame con tomografia computerizzata (CT) o imaging di risonanza magnetica (MRI) e esami del sangue per misurare i livelli di ormoni come cortisolo e aldosterone.
2. Monitoraggio: se un adenoma surrenale non produce ormoni eccessivi o causano sintomi, può richiedere un follow-up regolare con il medico per monitorare la sua crescita e attività.
3. Rimozione chirurgica (adrenalectomia): se un adenoma surrenale produce attivamente ormoni in eccesso o ha raggiunto una grande dimensione, potrebbe essere necessario un intervento chirurgico. Il chirurgo rimuove una o entrambe le ghiandole surrenali. Questo può essere chirurgia aperta o chirurgia laparoscopica, a seconda della complessità del caso.

L'adrenalectomia unilaterale è il trattamento di scelta per adenomi più grandi di 4 cm che si sospettano di essere adenomi maligni o ormonalmente attivi che hanno caratteristiche biochimiche della sindrome di Cushing o dell'iperaldosteronismo primario. Sebbene l'adrenaliactomia non abbia dimostrato di essere superiore alla terapia medica nei casi di MacS, i principali esperti surrenali hanno suggerito che l'adrenaliactomia dovrebbe essere considerata per i pazienti più giovani con Mac che hanno peggiorato il diabete mellito, l'ipertensione o l'osteoporosi. [36] Discussioni e il processo decisionale condiviso tra i pazienti e i loro operatori sanitari sono essenziali per determinare la modalità terapeutica più appropriata.

Il trattamento medico degli adenomi secernenti ormoni è generalmente riservato ai pazienti che non sono adatti per un intervento chirurgico a causa dell'età avanzata, delle gravi comorbilità o dei pazienti che rifiutano la correzione chirurgica. In tali casi, l'obiettivo primario è alleviare i sintomi e bloccare i recettori ormonali. Mifepristone, un antagonista del recettore glucocorticoide, può essere usato per un'eccessiva secrezione di cortisolo. Il ketoconazolo può anche essere un'opzione potenziale a causa dei suoi effetti diretti sulle ghiandole surrenali. [37] I pazienti con iperaldosteronismo devono essere trattati con antagonisti del recettore mineralocorticoide come spironolattone o eplerenone.

Gli adenomi ormonalmente inattivi sono inizialmente trattati mediante imaging ripetuto dopo 3-6 mesi, seguiti da imaging annuale per 1-2 anni. Inoltre, le valutazioni ormonali ripetute dovrebbero essere eseguite ogni anno per 5 anni. Se la massa supera 1 cm o diventa ormonalmente attiva, si raccomanda l'adrenalectomia. [38]

1. Trattamento farmacologico: in alcuni casi, specialmente quando la chirurgia non è possibile o prima dell'intervento chirurgico, i farmaci possono essere utilizzati per ridurre i livelli ormonali o ridurre le dimensioni del tumore.
2. Follow-up regolare: dopo un trattamento riuscito, è importante continuare il regolare follow-up medico per monitorare i livelli ormonali e monitorare possibili recidive.
3. Dieta e stile di vita: in alcuni casi, i cambiamenti di dieta e stile di vita possono aiutare a controllare i sintomi e mantenere la salute surrenale.

Cure postoperatoria e riabilitazione

La decisione di correzione chirurgica viene presa dopo un'ampia discussione tra il paziente e il medico curante, tenendo conto delle potenziali complicanze della malattia e dei rischi associati alla chirurgia. Nei casi in cui un esame approfondito conferma che l'adenoma non produce ormoni, non è richiesta una correzione chirurgica. Tuttavia, negli adenomi unilaterali con attività ormonale, l'adrenalectomia è considerata il gold standard del trattamento. [39], [40]

A causa dell'eccessiva produzione di cortisolo nella sindrome di Cushing e Mac, i pazienti sperimentano una soppressione cronica dell'asse ipofisario-ipofisi-surrene (HPA). Dopo l'adrenalectomia, i pazienti richiederanno l'aggiunta di glucocorticoidi esogeni durante il recupero dell'asse HPA, che può richiedere diversi mesi. Secondo le linee guida della Endocrine Society, si raccomanda di iniziare l'idrocortisone il primo giorno dopo l'intervento chirurgico, a partire da una dose di 10-12 mg/m 2 al giorno, divisa in 2-3 dosi durante il giorno.[41] Sebbene la somministrazione di glucocorticoidi due volte al giorno sia l'approccio standard alla terapia sostitutiva glucocorticoide, recenti studi hanno dimostrato che la somministrazione di glucocorticoidi 3 volte al giorno può aiutare a ridurre l'ipercortisolemia nella mattina e l'ipocortisolemia nella sera. [42] Nei casi in cui i pazienti non possono tollerare più dosi giornaliere, l'uso del prednisolone alla dose giornaliera da 3 a 5 mg è un'opzione alternativa. [43] Tuttavia, va notato che anche dopo terapia sostitutiva postoperatoria glucocorticoide, molti pazienti possono ancora sviluppare sintomi di insufficienza surrenale.

Previsione

La prognosi a lungo termine per i pazienti con adenomi surrenalici è generalmente favorevole. Gli adenomi surrenali non funzionanti spesso non richiedono un trattamento. Gli adenomi surrenali surrenalici senza una produzione di ormoni eccessivi hanno il rischio di diventare ormonalmente attivi, stimati al 17%, 29%e 47%entro 1, 2 o 5 anni, rispettivamente. [44] Tuttavia, la trasformazione di adenoma surrenale in carcinoma surrenocorticale è estremamente rara.

Elenco di libri autorevoli e studi relativi allo studio dell'adenoma surrenale

Libri:

1. "La corteccia surrenale" (1991) - di Shlomo Melmed.
2. "Sindrome di Cushing" (2010) - di Lynnette Nieman.
3. "Disturbi surrenali" (2001) - Di Bruno allolio e Wiebke Arlt.
4. "Surrenal Tumiors" (2008) - di Henning Dralle e Orlo H. Clark.

Ricerca e articoli:

1. "Carcinoma adrenocorticale: recenti progressi nella ricerca di base e clinica" (2018) - di Wengen Chen et al. L'articolo è stato pubblicato su Frontiers in Endocrinology.
2. "Genetica clinica e molecolare del carcinoma adrenocorticale" (2020) - di Tobias Else et al. L'articolo è stato pubblicato sulla rivista Endocrinologia molecolare e cellulare.
3. "Sindrome di Cushing: patofisiologia, diagnosi e trattamento" (2015) - di Andre Lacroix. L'articolo è stato pubblicato sui seminari della rivista in medicina nucleare.

Letteratura

Dedov, I. I. Endocrinologia: Guida nazionale / ed. Di I. I. Dedov, G. A. Melnichenko. I. Dedov, G. A. Melnichenko. - 2nd ed. Mosca: Geotar-Media, 2021.