Adenoma surrenale

L'adenoma surrenale è un tumore benigno che si sviluppa nelle ghiandole surrenali, organi pari situati sopra i reni.

Le ghiandole surrenali, situate sopra i reni, producono ormoni. Sono composti sia da tessuto midollare che corticale. Il tessuto midollare del surrene, che costituisce circa il 15% della massa surrenale, risponde alla dopamina circolante durante situazioni di stress producendo e rilasciando catecolamine come parte della risposta simpatica allo stress. [1]La corteccia surrenale può essere divisa in aree distinte conosciute come zona midollare, zona del fascio e zona reticolare. Ciascuna zona è responsabile della produzione di determinati ormoni, vale a dire rispettivamente mineralcorticoidi, glucocorticoidi e androgeni.

Gli adenomi produttori di androgeni sono estremamente rari e sono più comunemente associati al carcinoma surrenale. [2], [3]La produzione eccessiva di cortisolo può essere classificata in base alla quantità di ormone prodotto e ai sintomi associati. Gli adenomi che producono cortisolo associati a sintomi sistemici sono considerati manifestazioni tipiche della sindrome di Cushing. D'altra parte, gli adenomi che producono cortisolo in quantità minori, senza segni evidenti di ipercortisolismo, sono chiamati tumori con secrezione autonoma di cortisolo lieve (MACS).

Ecco ulteriori informazioni su cause, sintomi, diagnosi, trattamento e prognosi separatamente:

Motivi:

• Le cause degli adenomi surrenalici possono variare, ma le cause esatte spesso rimangono sconosciute. In alcuni casi, gli adenomi surrenalici possono essere associati a mutazioni genetiche o fattori ereditari.
• È importante notare che in alcuni casi un adenoma surrenale può essere funzionale, nel senso che produce ormoni in eccesso, portando allo sviluppo di sintomi e malattie correlate.

Sintomi:

• I sintomi dell'adenoma surrenale possono dipendere dal tipo di ormoni che produce e dalla quantità eccessiva di ormoni. Ad esempio, i sintomi possono includere pressione alta (ipertensione), eccesso di peso, debolezza muscolare, diminuzione della massa ossea (osteoporosi), irregolarità mestruali nelle donne, aumento dei peli sul viso e sul corpo (irsutismo) e altri.

Diagnosi:

• La diagnosi di adenoma surrenale può includere vari metodi come la tomografia computerizzata (TC), la risonanza magnetica (MRI) e gli esami del sangue per determinare i livelli ormonali.
• Una diagnosi accurata determina il tipo di tumore e la sua attività funzionale.

Trattamento:

• Il trattamento per gli adenomi surrenalici può comprendere la rimozione chirurgica del tumore (adenomectomia), soprattutto se il tumore è grande, funzionale o causa sintomi gravi. L'intervento chirurgico può essere eseguito utilizzando tecniche laparoscopiche, che di solito consentono un periodo di recupero più breve.
• In alcuni casi, se il tumore non è funzionale e non rappresenta un serio pericolo, il medico può decidere semplicemente di monitorarlo.

Predizione:

• La prognosi dipende da molti fattori, tra cui la dimensione e il tipo di tumore, la presenza di sintomi, il successo dell’intervento chirurgico e altri fattori. Nella maggior parte dei casi, se un adenoma surrenale viene rilevato precocemente e rimosso con successo, la prognosi è generalmente favorevole.
• Tuttavia, è importante monitorare le proprie condizioni dopo il trattamento e consultare regolarmente il medico per cercare recidive o altri problemi.

Epidemiologia

Il crescente utilizzo della tomografia computerizzata (CT) ha portato ad un aumento dell’incidenza segnalata di adenoma surrenale. La prevalenza riportata dell’incidentaloma surrenale varia a seconda dei criteri utilizzati. Sulla base delle scansioni TC, gli studi hanno riportato che la prevalenza degli incidentalomi surrenalici varia dallo 0,35% all'1,9%. Tuttavia, una serie di autopsie ha mostrato una prevalenza leggermente superiore, pari al 2,3%.[4]

Gli adenomi surrenalici rappresentano circa il 54%-75% degli incidentalomi surrenalici. [5]Sebbene la maggior parte degli studi indichi una maggiore prevalenza di adenoma surrenale nelle femmine rispetto ai maschi, [6]ci [7]sono alcuni casi a predominanza maschile, soprattutto in un ampio studio coreano. [8]L'età media alla diagnosi è di 57 anni, con casi segnalati che coprono un'ampia fascia di età compresa tra 16 e 83 anni.

Circa il 15% dei casi di incidentalomi surrenalici presenta un'ipersecrezione di ormoni. La prevalenza riportata dell'ipercorticismo varia dall'1% al 29%, dell'iperaldosteronismo dall'1,5% al ​​3,3% e del feocromocitoma dall'1,5% all'11%.[9]

Le cause Adenomi surrenalici

Le cause dell’adenoma surrenale possono variare e possono includere:

1. Predisposizione genetica: alcune mutazioni genetiche sono associate ad adenomi surrenalici sia ormonalmente attivi che ormonalmente inattivi. Tuttavia, gli esatti meccanismi alla base della loro patogenesi rimangono poco chiari. [10]Alcuni casi di adenoma surrenale possono essere associati alla presenza di mutazioni genetiche ereditarie o ad una storia familiare della malattia. Ad esempio, le sindromi ereditarie da iperplasia surrenalica come la sindrome di Mendelson possono aumentare il rischio di sviluppare adenoma.[11]

Le mutazioni nel gene CTNNB1, che fornisce istruzioni per la produzione di beta-catenina (via Wnt/beta-catenina), sono associate allo sviluppo di adenomi più grandi e non secernenti della corteccia surrenale.[12]

Le mutazioni associate ai noduli surrenali macronodulari produttori di cortisolo includono PRKACA (associato ad adenoma producente cortisolo), [13]GNAS1 [14](associato alla sindrome di McCune-Albright), [15]MENIN (associato a neoplasia endocrina multipla di tipo 1)., ARMC5 (associato a iperplasia surrenale macronodulare bilaterale primaria), APC (associato a iperplasia surrenale macronodulare bilaterale primaria) e FH (associato a iperplasia surrenalica macronodulare bilaterale primaria). [16]L'iperplasia surrenalica micronodulare che produce cortisolo risulta da PRKAR1A (associata alla malattia nodulare primaria del pigmento surrenale dovuta all'alterazione del complesso di Carney), PDE11A (associata a malattia surrenalica micronodulare isolata) e PDE8B (associata anche a malattia surrenalica micronodulare isolata).[17]

Le mutazioni associate agli adenomi surrenali produttori di aldosterone includono KCNJ5, che rappresenta circa il 40% di tali casi. [18]Inoltre, anche le mutazioni nei geni ATP1A1, ATP2B3, CACNA1D e CTNNB1 sono associate a questa malattia.[19]

1. Mutazioni casuali: in rari casi, gli adenomi surrenali possono svilupparsi a causa di mutazioni casuali nelle cellule della ghiandola surrenale.
2. Aumento della secrezione ormonale: l’aumento della produzione di alcuni ormoni da parte delle ghiandole surrenali può contribuire allo sviluppo di un adenoma. Ad esempio, le ghiandole surrenali producono ormoni come cortisolo, aldosterone e adrenalina e un maggiore rilascio di questi ormoni può preparare il terreno allo sviluppo del tumore.
3. Uso incontrollato di farmaci ormonali: l'uso prolungato e incontrollato di alcuni farmaci ormonali, come i glucocorticosteroidi, può aumentare il rischio di adenoma surrenale.
4. Adenoma idiopatico: in alcuni casi, la causa dello sviluppo dell'adenoma rimane sconosciuta e viene definita "idiopatica".

Sintomi Adenomi surrenalici

I sintomi dell'adenoma surrenale possono variare a seconda delle sue dimensioni, dell'attività funzionale e di altri fattori. Ecco alcuni dei possibili sintomi:

1. Ipertensione (pressione alta): a causa dell'eccessivo rilascio di ormoni come l'aldosterone o le catecolamine, l'adenoma surrenale può causare ipertensione.
2. Aumento di peso: alcuni tumori possono causare un accumulo eccessivo di liquidi e un aumento di peso.
3. Iperpigmentazione della pelle: a causa dell'eccessiva produzione di ACTH (ormone adrenocorticotropo) da parte delle ghiandole surrenali, può svilupparsi pigmentazione della pelle, soprattutto sulle mucose e sulle aree rivestite del corpo.
4. Glucosio e disturbi metabolici: l’eccessiva produzione di ormoni da parte delle ghiandole surrenali può influenzare il metabolismo e causare resistenza al glucosio e all’insulina.
5. Disturbi ormonali: i sintomi possono includere livelli di ormoni come il cortisolo (corticosteroidi), che può portare alla sindrome di Icenko-Cushing, o androgeni (ormoni sessuali maschili), che possono causare sintomi associati all'iperandrogenismo nelle donne.
6. Dolore addominale o alla schiena: in alcuni casi, l’adenoma surrenale può causare disagio o dolore nella zona addominale o della schiena.

Complicazioni e conseguenze

La sindrome di Cushing derivante da un adenoma surrenale produttore di cortisolo è associata a un'ampia gamma di complicanze, tra le quali sono particolarmente degne di nota i disturbi metabolici e cardiovascolari. [20]Gli effetti collaterali sono attribuiti principalmente ad un meccanismo di aumento della resistenza all'insulina causato dall'ipercorticismo, che porta ad un successivo aumento dell'obesità addominale. [21]Negli ultimi anni queste complicanze sono state riportate anche negli adenomi surrenalici con MACS. Inoltre, la sovrapproduzione di cortisolo sopprime l’asse ipotalamo-ipofisi-tiroide e stimola la somatostatina, che riduce i livelli dell’ormone T3/T4 [22]. Lo stesso meccanismo d’azione è anche responsabile della ridotta produzione dell’ormone della crescita in questi pazienti.[23][24][25]

La complicanza più comune associata agli adenomi produttori di aldosterone è l’ipertensione arteriosa non controllata. Senza una diagnosi e un trattamento adeguati, l’iperaldosteronismo primario può portare a ritenzione di sodio e acqua a livello del nefrone, con conseguenti complicazioni come sovraccarico di liquidi, insufficienza cardiaca, fibrillazione atriale e infarto del miocardio.[26]

In rari casi, gli adenomi surrenalici non funzionanti possono portare a effetti di massa. Tuttavia, è importante notare che la maggior parte delle lesioni abbastanza grandi da causare effetti di massa sono generalmente maligne.

Diagnostica Adenomi surrenalici

La diagnosi di adenoma surrenale prevede vari metodi ed esami che aiutano a rilevare la presenza del tumore, determinandone le dimensioni, la natura e la posizione. Ecco alcuni dei principali metodi per diagnosticare l'adenoma surrenale:

1. Esame clinico e anamnesi: il medico esegue un esame generale del paziente e pone domande sui sintomi che possono essere associati all'adenoma surrenale, come ipertensione (pressione sanguigna alta), iperpigmentazione (aumento della pigmentazione della pelle), peli eccessivi e altri.
2. Analisi del sangue:
   • Determinazione dei livelli di ormoni surrenalici come cortisolo, aldosterone e deidroepiandrosterone (DHEA).
   • Determinazione dei livelli dell'ormone adrenocorticotropo (ACTH) nel sangue.
3. Immunodiagnosi: misurazione dei livelli urinari e/o ematici di 17-idrossiprogesterone, che possono essere elevati in alcune forme di adenomi surrenalici.
4. Metodi didattici:
   • Tomografia computerizzata (TC) e/o risonanza magnetica (MRI) dell'addome e delle ghiandole surrenali per l'imaging e la caratterizzazione del tumore.
   • Ecografia dell'addome e delle ghiandole surrenali.
5. Biopsia: a volte è necessaria una biopsia di un adenoma surrenale per determinarne la natura (ad esempio, maligna o benigna). La biopsia può essere eseguita mediante puntura attraverso la pelle o mediante laparoscopia.
6. Test funzionali: in alcuni casi, possono essere eseguiti test speciali, come i test di secrezione dell’ormone surrenale, per determinare in che modo il tumore influenza i livelli ormonali nel corpo.

La valutazione dei tumori surrenalici si concentra principalmente su due obiettivi chiave: il primo obiettivo è distinguere tra masse benigne e maligne, mentre il secondo obiettivo è determinare se i tumori sono ormonalmente attivi o non funzionali.[27]

Una volta rilevata una massa surrenale, la TC o la risonanza magnetica (MRI) sono la modalità di imaging preferita per la valutazione degli adenomi surrenalici. [28]Un tumore surrenale più grande di 4,0 cm ha un'elevata sensibilità per il carcinoma surrenale. [29]Inoltre, lesioni surrenaliche che mostrano meno di 10 unità Hounsfield (HU) alla TC senza mezzo di contrasto suggeriscono fortemente un adenoma benigno. [30]Alcuni adenomi benigni possono avere valori superiori a 10 HU. In questi casi, la TC ritardata con mezzo di contrasto può aiutare a differenziare le lesioni benigne da quelle maligne. [31],[32]

È stato riportato che il washout assoluto del contrasto superiore al 60% e il washout relativo superiore al 40% sulle immagini TC ritardate sono altamente sensibili e specifici per la diagnosi di pazienti con adenomi rispetto a pazienti con carcinomi, feocromocitomi o metastasi. Tuttavia [33], [34]uno studio recente ha dimostrato che il washout del contrasto ha una sensibilità e una specificità inferiori nel riconoscere accuratamente gli adenomi benigni. [35]La RM può essere utilizzata per valutare le neoplasie surrenaliche in alternativa alla TC. La risonanza magnetica con imaging a spostamento chimico ha dimostrato elevata sensibilità e specificità nella diagnosi degli adenomi surrenalici.

Diagnosi differenziale

La diagnosi differenziale dell'adenoma surrenale comporta l'identificazione e la distinzione di questa condizione da altre possibili malattie o condizioni che possono simulare i sintomi dell'adenoma surrenale. È importante considerare che gli adenomi surrenalici possono essere funzionali (producendo ormoni in eccesso) e non funzionali (non producendo ormoni in eccesso), il che influisce anche sul processo di diagnosi differenziale. Ecco alcune delle possibili diagnosi ed esami che possono essere inclusi nella diagnosi differenziale dell'adenoma surrenale:

1. Glucocorticosteroidi: livelli elevati di cortisolo possono essere associati ad adenoma surrenale o sindrome di Icenko-Cushing. Per la diagnosi differenziale può essere effettuato il confronto con altre cause di cortisolo elevato come la sindrome di Addison (lesione della corteccia surrenale), la depressione endogena, i farmaci steroidei, ecc.
2. Aldosterone: livelli elevati di aldosterone possono essere associati ad adenoma surrenale o iperaldosteronismo primario (sindrome di Conn). Per la diagnosi differenziale possono essere eseguiti i livelli di renina e aldosterone nel sangue e test specializzati.
3. Adrenalina e noradrenalina: il feocromocitoma, un tumore surrenale che produce quantità eccessive di adrenalina e noradrenalina, può simulare un adenoma. I profili di metanfrina e catecolamine nelle urine o nel sangue possono essere utilizzati per la diagnosi differenziale.
4. Tumori neuroendocrini: alcuni tumori neuroendocrini possono essere localizzati nei tessuti vicini e possono simulare i sintomi dell'adenoma surrenale. Studi come la tomografia computerizzata (TC) o la risonanza magnetica (MRI) possono essere utilizzati per rilevare e localizzare i tumori.
5. Metastasi: in rari casi, l'adenoma surrenale può essere il risultato di metastasi del cancro da altri organi. Indagini, come la biopsia o la tomografia a emissione di positroni (PET-CT), possono aiutare a determinare l’origine del tumore.

Trattamento Adenomi surrenalici

Il trattamento dell'adenoma surrenale dipende da diversi fattori, tra cui le dimensioni del tumore, le caratteristiche del tumore e l'attività funzionale. È importante consultare il proprio medico per determinare il miglior piano di trattamento per il proprio caso specifico. Tuttavia, i trattamenti comuni per l'adenoma surrenale possono includere i seguenti passaggi:

1. Diagnosi: è importante diagnosticare con precisione l'adenoma surrenale. Ciò può includere un esame con tomografia computerizzata (TC) o risonanza magnetica (MRI) ed esami del sangue per misurare i livelli di ormoni come cortisolo e aldosterone.
2. Monitoraggio: se un adenoma surrenale non produce ormoni eccessivi o non causa sintomi, potrebbe essere necessario solo un follow-up regolare con il medico per monitorarne la crescita e l'attività.
3. Rimozione chirurgica (surrenectomia): se un adenoma surrenale produce attivamente ormoni in eccesso o ha raggiunto grandi dimensioni, può essere necessario un intervento chirurgico. Il chirurgo rimuove una o entrambe le ghiandole surrenali. Questa può essere una chirurgia a cielo aperto o una chirurgia laparoscopica, a seconda della complessità del caso.

La surrenectomia unilaterale è il trattamento di scelta per gli adenomi più grandi di 4 cm che si sospetta siano maligni o per qualsiasi adenoma ormonalmente attivo che presenti caratteristiche biochimiche della sindrome di Cushing o dell'iperaldosteronismo primario. Sebbene la surrenectomia non abbia dimostrato di essere superiore alla terapia medica nei casi di MACS, i principali esperti surrenalici hanno suggerito che la surrenectomia dovrebbe essere presa in considerazione per i pazienti più giovani con MACS che presentano peggioramento del diabete mellito, ipertensione o osteoporosi. [36]Le discussioni e il processo decisionale condiviso tra i pazienti e i loro operatori sanitari sono essenziali per determinare la modalità di trattamento più appropriata.

Il trattamento medico degli adenomi secernenti ormoni è solitamente riservato ai pazienti che non sono candidabili all'intervento chirurgico a causa dell'età avanzata, di gravi comorbilità o dei pazienti che rifiutano la correzione chirurgica. In questi casi, l’obiettivo principale è alleviare i sintomi e bloccare i recettori ormonali. Il mifepristone, un antagonista del recettore dei glucocorticoidi, può essere utilizzato per l’eccessiva secrezione di cortisolo. Anche il ketoconazolo può essere una potenziale opzione a causa dei suoi effetti diretti sulle ghiandole surrenali. [37]I pazienti con iperaldosteronismo devono essere trattati con antagonisti dei recettori dei mineralcorticoidi come spironolattone o eplerenone.

Gli adenomi ormonalmente inattivi vengono inizialmente trattati mediante imaging ripetuto dopo 3-6 mesi, seguito da imaging annuale per 1-2 anni. Inoltre, le valutazioni ormonali ripetute dovrebbero essere eseguite ogni anno per 5 anni. Se la massa supera 1 cm o diventa ormonalmente attiva, si consiglia la surrenectomia.[38]

1. Trattamento farmacologico: in alcuni casi, soprattutto quando l’intervento chirurgico non è possibile o prima dell’intervento chirurgico, possono essere utilizzati farmaci per abbassare i livelli ormonali o ridurre le dimensioni del tumore.
2. Follow-up regolare: dopo il successo del trattamento, è importante continuare il regolare follow-up medico per monitorare i livelli ormonali e monitorare eventuali recidive.
3. Dieta e stile di vita: in alcuni casi, i cambiamenti nella dieta e nello stile di vita possono aiutare a controllare i sintomi e mantenere la salute delle ghiandole surrenali.

Assistenza postoperatoria e riabilitativa

La decisione sulla correzione chirurgica viene presa dopo un'ampia discussione tra il paziente e il medico curante, tenendo conto delle potenziali complicanze della malattia e dei rischi associati all'intervento. Nei casi in cui un esame approfondito conferma che l'adenoma non produce ormoni, non è necessaria la correzione chirurgica. Tuttavia, negli adenomi unilaterali con attività ormonale, la surrenectomia è considerata il gold standard di trattamento.[39], [40]

A causa dell'eccessiva produzione di cortisolo nella sindrome di Cushing e nel MACS, i pazienti sperimentano una soppressione cronica dell'asse ipofisi-ipofisi-surrene (HPA). Dopo la surrenectomia, i pazienti necessiteranno dell'aggiunta di glucocorticoidi esogeni durante il recupero dell'asse HPA, che potrebbe richiedere diversi mesi. Secondo le linee guida della Endocrine Society, si raccomanda di iniziare l'idrocortisone il primo giorno dopo l'intervento, iniziando con una dose di 10-12 mg/m 2 al giorno, suddivisa in 2-3 somministrazioni nell'arco della giornata. [41]Sebbene la somministrazione di glucocorticoidi due volte al giorno sia l'approccio standard alla terapia sostitutiva con glucocorticoidi, studi recenti hanno dimostrato che la somministrazione di glucocorticoidi 3 volte al giorno può aiutare a ridurre l'ipercortisolemia al mattino e l'ipocortisolemia alla sera. [42]Nei casi in cui i pazienti non possono tollerare dosi giornaliere multiple, l’uso di prednisolone alla dose giornaliera compresa tra 3 e 5 mg rappresenta un’opzione alternativa. [43]Tuttavia, va notato che anche dopo la terapia sostitutiva con glucocorticoidi postoperatoria, molti pazienti possono ancora sviluppare sintomi di insufficienza surrenalica.

Previsione

La prognosi a lungo termine per i pazienti con adenomi surrenalici è generalmente favorevole. Gli adenomi surrenalici non funzionanti spesso non richiedono trattamento. Gli adenomi surrenalici senza produzione eccessiva di ormoni hanno un rischio di diventare ormonalmente attivi, stimato al 17%, 29% e 47% entro 1, 2 o 5 anni, rispettivamente. [44]Tuttavia, la trasformazione dell'adenoma surrenale in carcinoma surrenale è estremamente rara.

Elenco di libri e studi autorevoli relativi allo studio dell'adenoma surrenale

Libri:

1. "La corteccia surrenale" (1991) - di Shlomo Melmed.
2. "Sindrome di Cushing" (2010) - di Lynnette Nieman.
3. "Disturbi surrenali" (2001) - di Bruno Allolio e Wiebke Arlt.
4. "Tumori surrenalici" (2008) - di Henning Dralle e Orlo H. Clark.

Ricerche e articoli:

1. "Carcinoma adrenocorticale: recenti progressi nella ricerca clinica e di base" (2018) - di Wengen Chen et al. L'articolo è stato pubblicato su Frontiers in Endocrinology.
2. "Genetica clinica e molecolare del carcinoma adrenocorticale" (2020) - di Tobias Else et al. L'articolo è stato pubblicato sulla rivista Molecular and Cellular Endocrinology.
3. "Sindrome di Cushing: fisiopatologia, diagnosi e trattamento" (2015) - di Andre Lacroix. L'articolo è stato pubblicato sulla rivista Seminars in Nuclear Medicine.

Letteratura

Dedov, II Endocrinologia: una guida nazionale / ed. Di II Dedov, GA Melnichenko. I. Dedov, GA Melnichenko. - 2a ed. Mosca: GEOTAR-Media, 2021.