Neurosifilide

La neurosifilide è una forma di sifilide, una malattia infettiva causata dal batterio treponema pallidum. Questa forma è caratterizzata da danni al sistema nervoso dal batterio e può svilupparsi in qualsiasi fase della malattia. La neurosifilide può manifestarsi in vari modi, tra cui meningite, midollo spinale e danni al cervello e danni ai nervi.

L'infezione procede in diverse fasi, a partire dalla sifilide primaria, che è caratterizzata dall'aspetto di un'ulcera dura e indolore nel sito di ingresso del batterio. La sifilide secondaria può essere manifestata da un'eruzione cutanea, lesioni della mucosa e altri sintomi. Se non trattata, la sifilide può progredire verso una fase latente che può alla fine portare a sifilide terziaria con danni al cuore, ai vasi sanguigni, agli occhi, alle ossa e al sistema nervoso, incluso lo sviluppo della neurosifilide. [1]

I sintomi della neurosifilide possono variare da lievi a gravi e includere mal di testa, vertigini, cambiamenti comportamentali, paralisi, debolezza negli arti, disturbi visivi, problemi di memoria e coordinamento e cambiamenti mentali. La diagnosi di neurosifilide include l'analisi del liquido cerebrospinale, i test sierologici per la sifilide e l'esame neurologico.

Il trattamento per la neurosifilide di solito comprende antibiotici, principalmente penicillina per via endovenosa, per diverse settimane. La diagnosi precoce e il trattamento della sifilide possono prevenire lo sviluppo della neurosifilide e altre gravi conseguenze della malattia.

Epidemiologia

Prima dell'avvento degli antibiotici, la neurosifilide era comune, che si verifica nel 25-35 percento dei pazienti con sifilide. Ora si verifica più spesso nei pazienti con infezione da virus dell'immunodeficienza umana (HIV), specialmente in coloro che non sono trattati, hanno bassi conteggi di CD4+ o livelli rilevabili di RNA dell'HIV. Nonostante ciò, le prime forme di neurosifilide sono più comuni delle forme successive. Il comportamento sessuale rischioso rende le persone vulnerabili alla sifilide e all'HIV. Pertanto, la neurosifilide è più comune tra le persone che sono anche ad alto rischio per l'HIV. [2], [3]

Il rischio di neurosifilide è da 2 a 3 volte più alto nei bianchi che nei neri e 2 volte più comune negli uomini che nelle donne.

In alcune parti dell'Africa, l'incidenza può essere di circa 2.300 casi per 100.000 popolazione. [4]

Patogenesi

La patogenesi della neurosifilide coinvolge diversi passaggi chiave, dall'invasione del batterio del treponema pallidum nel corpo allo sviluppo di lesioni neurologiche. Ecco gli aspetti principali della patogenesi della neurosifilide:

Treponema pallidum Invasion

• Ingresso attraverso mucose o pelle: il contatto primario con il batterio si verifica di solito attraverso il microtrauma su mucose o pelle durante il contatto sessuale.
• Distribuire attraverso il corpo: una volta invaso, T. pallidum si diffonde rapidamente attraverso il flusso sanguigno e il sistema linfatico, permettendogli di raggiungere il sistema nervoso centrale (SNC). [5]

Penetrazione del SNC

• Penetrazione precoce: T. pallidum è in grado di penetrare nel sistema nervoso centrale all'inizio dell'infezione, che può portare a neurosifilide asintomatica o forme precoci di neurosifilide sintomatica. [6]
• Bypass del sistema immunitario: il batterio ha meccanismi unici che gli consentono di evitare la risposta immunitaria dell'ospite, che favorisce la sua sopravvivenza e moltiplicazione nel sistema nervoso centrale.

Risposta infiammatoria

• Risposta immunitaria: l'infiltrazione del sistema nervoso centrale da parte di T. pallidum induce una risposta immunitaria caratterizzata dall'infiammazione delle membrane cerebrali, dei vasi cerebrali e del parenchima cerebrale.
• Formazione gengivale: nelle fasi successive della neurosifilide, della formazione di gumma, dei noduli granulomatosi che possono causare distruzione dei tessuti e disfunzione del SNC.

Danno del SNC

• Neurosifilide meningovascolare: l'infiammazione dei vasi sanguigni del cervello può portare a ischemia e colpi.
• La neurosifilide parenchimatosa (paralisi progressiva e tabes dorsalis): danno diretto al tessuto nervoso da parte del batterio e la risposta infiammatoria porta a degenerazione delle cellule nervose, cambiamenti nel parenchima cerebrale e midollo spinale.
• Neurodegenerazione: l'infiammazione cronica e il danno al tessuto nervoso possono portare a cambiamenti neurodegenerativi simili a quelli nelle malattie neurodegenerative.

L'impatto dell'HIV

• Patogenesi accelerata: la neurosifilide può progredire più rapidamente nei pazienti con infezione da HIV a causa della ridotta difese immunitaria, che aumenta il rischio di sviluppare malattie gravi.

La patogenesi della neurosifilide è complessa e comporta l'interazione tra il patogeno, il sistema immunitario dell'ospite e il sistema neurologico. Un trattamento efficace richiede un rilevamento tempestivo e un'adeguata terapia antibiotica per prevenire ulteriori danni al SNC.

Sintomi Neurosifilide

La neurosifilide è classificata in sifilide precoce e tardiva. Il liquido cerebrospinale (CSF), le membrane cerebrali e le strutture vascolari sono influenzati nelle prime fasi della neurosifilide e nella fase avanzata; Il parenchima del tessuto cerebrale e del midollo spinale è influenzato. Pertanto, la neurosifilide può presentare molti sintomi diversi.

La neurosifilide può presentare una varietà di sintomi a seconda dello stadio della malattia. Ecco alcuni sintomi tipici basati sulla ricerca recente:

1. Sintomi neurologici:

   • Mal di testa.
   • Acufene (squillare nelle orecchie).
   • Compromissione visiva.
   • Atassia (coordinamento compromesso dei movimenti).
   • Debolezza delle gambe.
   • Incontinenza anale (Chang et al., 2011).

2. Sintomi psichiatrici e cognitivi:

   • Cambiamenti della personalità.
   • Delusioni paranoiche.
   • Allucinazioni uditive e visive.
   • Perdite di memoria e capacità di pensiero astratto (Crozatti et al., 2015; Kambe et al., 2013).

3. I sintomi della neurosifilide tardiva possono includere demenza, tabes dorsalis (lesioni delle colonne posteriori del midollo spinale), paralisi generale, atassia sensoriale o disfunzione intestinale/vescica (Marra, 2009).

Metodi diagnostici specifici includono test sierologici (test RPR e TPPA) e analisi del liquido cerebrospinale (CSF) per confermare la diagnosi di neurosifilide. Il trattamento di solito coinvolge antibiotici come la benzilpenicillina, che può avere successo in circa il 75% dei casi (Chang et al., 2011).

È importante notare che la neurosifilide può imitare molti disturbi psichiatrici e dovrebbe essere considerata una possibile diagnosi in pazienti con sintomi psichiatrici inaspettati, in particolare con un declino cognitivo rapidamente progressivo (Sobhan et al., 2004).

Lenin aveva la neurosifilide

Le informazioni sulla salute delle figure storiche, incluso Vladimir lenin, si basano spesso su prove aneddotiche, congetture e speculazione. Se Lenin soffriva di neurosifilide è una questione di dibattito tra storici e professionisti medici. Alcune fonti sostengono che Lenin aveva sintomi che potevano indicare la presenza di neurosifilide, compresi i suoi gravi problemi di salute negli ultimi anni della sua vita, come diversi colpi e paralisi parziale.

Tuttavia, ci sono poche prove per questo, e molti ricercatori contestano questa teoria, suggerendo altre cause per i suoi problemi medici, tra cui possibili avvelenamenti, malattie genetiche o altre condizioni neurologiche. Non ci sono documenti medici ufficiali o prove conclusive a supporto della diagnosi di neurosifilide di Lenin e gran parte di ciò che è disponibile si basa su informazioni mediche limitate e analisi post mortem della sua salute.

È importante notare che le diagnosi mediche di cifre storiche dovrebbero essere visualizzate con cautela, specialmente quando si basano su dati limitati e non supportate da cartelle cliniche affidabili. Pertanto, qualsiasi affermazione delle malattie di Lenin, compresa la neurosifilide, dovrebbe essere considerata ipotetica e non confermata in modo conclusivo.

Fasi

La sifilide non trattata si sviluppa in quattro fasi: primario, secondario, latente e terziario. La sifilide primaria è caratterizzata da una tipica ulcera sifilitica indolore, chiamata Chancre, che appare nell'area di inoculazione dopo un periodo di incubazione della durata di 2-3 settimane. La sifilide secondaria sembrano settimane o mesi dopo il periodo di Syfil non trattato, e si osservano le modifiche a livello di latte non trattata, e si osservano i disturbi del sistema nervoso. 25% dei pazienti non trattati. La sifilide terziaria è vista 1-30 anni dopo l'infezione primaria. Questa malattia infiammatoria progredisce lentamente come neurosifilide o sifilide di gummosi. [7], [8]

Le fasi della neurosifilide sono strettamente correlate alle fasi generali della sifilide perché la neurosifilide può svilupparsi in uno di questi stadi se l'infezione da treponema pallidum penetra nel sistema nervoso centrale. Ecco una breve descrizione delle fasi della sifilide e delle potenziali manifestazioni neurologiche ad esse associate:

Sifilide primaria

In questa fase, un'ulcera dura e indolore (CHANCRE) si forma nel sito di ingresso del batterio. In rari casi, la sifilide primaria può essere accompagnata dalla meningite, che è una forma precoce di neurosifilide. [9]

Sifilide secondaria

Questa fase è caratterizzata da una vasta eruzione cutanea, lesioni della mucosa e linfoadenopatia. La neurosifilide in questa fase può manifestarsi come meningite, neurosifilide meningovascolare e primi segni di neurosifilide parenchimatosa, come lieve compromissione cognitiva o cambiamenti comportamentali.

Sifilide latente

In questa fase, l'infezione non si manifesta clinicamente, ma il batterio rimane nel corpo. La neurosifilide può ancora svilupparsi in questa fase, spesso senza evidenti sintomi, rendendo difficile diagnosticare senza test specifici.

Sifilide terziaria

Questa è una fase avanzata della malattia che può svilupparsi molti anni dopo l'infezione iniziale. La neurosifilide in questa fase può manifestarsi come neurosifilide gummatose, paralisi progressiva (paralisi del generale) e tabes dorsalis.

È importante notare che la neurosifilide può svilupparsi in qualsiasi fase della sifilide e non segue sempre l'ordine progressivo delle fasi della malattia generale. La diagnosi precoce e il trattamento della sifilide sono fondamentali per prevenire lo sviluppo della neurosifilide e altre gravi complicanze.

Forme

La neurosifilide può manifestarsi in diverse forme, a seconda delle parti del sistema nervoso interessato e dell'entità della malattia. Ecco le forme principali di neurosifilide:

1. Neurosifilide asintomatica.

• Questa è la forma più comune, che si verifica prima dello sviluppo della sifilide sintomatica.
• I pazienti non sono consapevoli di essere colpiti e non hanno segni di malattia neurologica.
• È definito dalla presenza di anomalie del liquido cerebrospinale in un paziente con segni sierologici di sifilide ma senza sintomi neurologici.
• Prima dell'avvento della penicillina, la diagnosi di VNS era importante per prevedere la prognosi e gli esiti dei pazienti rispetto alle sequele neurologiche della sifilide.

2. Neurosifilide meningovascolare

La neurosifilide meningovascolare è una rara forma di neurosifilide precoce che provoca arterite infettiva e infarto ischemico. Questa condizione può manifestarsi in giovani pazienti con pochi casi di emorragia cerebrale, specialmente nei pazienti infettati da HIV (Sekikawa & AMP; Hongo, 2023). La neurosifilide meningovascolare può essere diagnosticata in base a segni clinici e analisi del sangue e del liquido cerebrospinale. L'angiografia a risonanza magnetica può mostrare irregolarità dell'arteria basilare, che è caratteristica di questa condizione (Gállego et al., 1994).

È interessante notare che l'incidenza della sifilide meningovascolare è aumentata (il 38,5% di tutti i casi di neurosifilide) e l'ictus ischemico con una peculiare presentazione clinica è una nota complicazione della sifilide meningovascolare (Pezzini et al., 2001). L'imaging della parete del vaso ad alta risoluzione (HR-VWI) è una delle tecniche utilizzate per visualizzare direttamente la parete del vaso. In un raro caso di neurosifilide meningovascolare in cui la vasculite delle arterie intracraniche è stata valutata usando HR-VWI, i sintomi del paziente sono gradualmente migliorati dopo il trattamento con penicillina G e agenti antiplitele orali (Inui et al., 2021).

La neurosifilide meningovascolare è una diagnosi differenziale nei giovani pazienti con infarto cerebrale, specialmente nei pazienti infetti da HIV. Il trattamento corretto e tempestivo può fermare la progressione e possibilmente migliorare la sintomatologia. La diagnosi e il monitoraggio del miglioramento possono essere monitorati con l'imaging della parete arteriosa intracranica mediante risonanza magnetica potenziata dal contrasto (Pérez Barragán et al., 2017).

3. Neurosifilide parenchimatosa

La neurosifilide parenchimatosa è una forma di neurosifilide in cui è influenzato il parenchima del cervello e del midollo spinale. Questa forma della malattia può manifestarsi diversi anni o addirittura decenni dopo l'infezione della sifilide primaria. La neurosifilide parenchimatosa rientra in due categorie principali: paralisi progressiva (paralisi del generale) e tabes dorsalis.

Paralisi progressiva (paralisi generale).

La paralisi progressiva è la forma più grave di neurosifilide parenchimatosa. Colpisce il cervello ed è caratterizzato da un graduale deterioramento della funzione cognitiva, portando alla demenza. Tra i sintomi della paralisi progressiva ci sono:

• Cambiamenti mentali tra cui cambiamenti di personalità, perdita di pensiero critico, apatia o mania.
• Disturbi del linguaggio come balbuzie, difficoltà nel formulare pensieri.
• Tremore delle mani e del viso, in particolare il caratteristico "tremore paralitico".
• Disturbi del movimento, debolezza.
• Cambiamenti nella visione, forse lo sviluppo della sindrome di Argyll-Robertson, in cui l'allievo non risponde alla luce ma la risposta di prossimità viene preservata.

Tabes dorsalis

TABES dorsalis colpisce le colonne posteriori del midollo spinale e le radici dei nervi posteriori, con conseguente degenerazione del sistema nervoso. I sintomi di tabes dorsalis includono:

• Grave dolore alle gambe, alla parte bassa della schiena, all'addome, che può essere simile ad un attacco.
• Disturbi sensoriali, specialmente nelle estremità inferiori, con conseguente perdita di sensazione di dolore e temperatura.
• Atassia - Coordinamento compromesso dei movimenti, specialmente al buio.
• Assenza di riflessi del ginocchio e di Achille.
• Disfunzione degli organi pelvici.
• Sviluppo di artropatia (distruzione articolare) a causa della perdita di sensazione.

La diagnosi di neurosifilide parenchimatosa comprende test sierologici per sifilide, analisi del liquido cerebrospinale ed esame neurologico. Il trattamento di solito consiste in corsi prolungati di antibiotici, penicillina prevalentemente endovenosa. La diagnosi e il trattamento precoci possono rallentare la progressione della malattia, ma il danno al sistema nervoso che si è già verificato è spesso irreversibile.

4. Neurosifilide focale.

• Danni a parti specifiche del sistema nervoso, che possono provocare sintomi neurologici focali come paralisi, compromissione visiva, insufficienza uditiva e così via.

5. Neurosifilide precoce

La neurosifilide precoce è un'infezione del sistema nervoso centrale di Treponema pallidum che può verificarsi in qualsiasi fase della sifilide, comprese le prime fasi. La forma precoce della neurosifilide coinvolge principalmente le membrane cerebrali, il liquido cerebrospinale e i vasi del cervello o del midollo spinale. Le manifestazioni cliniche possono includere neurosifilide asintomatica, meningite sifilitica acuta, sifilide meningovascolare e uveite associata alla sifilide, che può anche accompagnare la neurosifilide precoce (Marra, 2009). L'incidenza della neurosifilide è aumentata tra i pazienti infettati dall'HIV, in particolare tra gli uomini che fanno sesso con uomini (MSM), rendendo questo gruppo particolarmente vulnerabile allo sviluppo della neurosifilide precoce (Flood et al., 1998).

La diagnosi di neurosifilide richiede un'analisi clinica, sierologica e cerebrospinale, mentre il trattamento comporta la terapia antibiotica, di solito penicillina per via endovenosa. È importante notare che anche con un'adeguata terapia nelle prime fasi della sifilide, la neurosifilide può svilupparsi in alcuni pazienti, in particolare quelli che vivono con l'HIV (Johns, Tierney e amp; Felsenstein, 1987).

Dato l'aumento dei casi di sifilide negli ultimi anni, in particolare tra MSM infetto da HIV, la profilassi della sifilide e la diagnosi precoce della neurosifilide sono fondamentali per prevenire lo sviluppo e la progressione di questa malattia. È importante valutare accuratamente i pazienti con sifilide per sintomi e segni neurologici, oftalmologici e audiologici, nonché una bassa soglia per la foratura lombare diagnostica per escludere la diagnosi di neurosifilide per garantire un trattamento adeguato e tempestivo.

6. Neurosifilide ad esordio tardivo

La neurosifilide tardiva è una forma di neurosifilide che può verificarsi in qualsiasi fase della malattia della sifilide, comprese le prime fasi. Le prime forme di neurosifilide colpiscono principalmente le membrane cerebrali, il liquido cerebrospinale e i vasi sanguigni del cervello o del midollo spinale. Le forme tardive di neurosifilide colpiscono prevalentemente il parenchima del cervello e del midollo spinale. L'uveite e la perdita dell'udito associate alla sifilide sono più comuni nelle prime fasi della malattia e possono accompagnare la neurosifilide precoce. Il trattamento della malattia oculare e della perdita dell'udito associate alla sifilide è lo stesso di quello della neurosifilide. La neurosifilide è più comune nei pazienti infettati dall'HIV e gran parte della recente letteratura riguarda questo gruppo a rischio. Questo articolo fornisce una revisione critica della recente letteratura sulla diagnosi, sui risultati clinici, sui fattori di rischio e sulla gestione della neurosifilide (Marra, 2009).

Vengono descritti casi di neurosifilide in una popolazione con alti tassi di co-infezione con sifilide e HIV a San Francisco dal 1985 al 1992. La neurosifilide è stata definita dalla nuova reattività del liquido cerebrospinale VDRL; Sono stati identificati 117 pazienti con neurosifilide. L'età media era di 39 anni, il 91%era maschio, 74 (63%) erano bianchi e 75 (64%) erano infetti da HIV. Trentotto (33%) hanno presentato sindromi neurosifilide sintomatiche precoci. Sei (5%) avevano neurosifilide tardiva (Flood et al., 1998).

Vengono presentati casi di neurosifilide con gravi sintomi neuropsichiatrici nei pazienti senza compromessi, dimostrando che anche con il trattamento antibiotico precoce è possibile sviluppare forme tardive della malattia, che richiedono un'attenta scelta di trattamento e diagnosi nelle fasi avanzate (Jantzen et al., 2012).

Questi studi sottolineano la necessità di consapevolezza della neurosifilide ad esordio tardivo come possibile diagnosi in pazienti con una presentazione clinica appropriata, specialmente nelle persone infette dall'HIV e l'importanza della diagnosi e del trattamento precoce per prevenire sequele gravi.

7. Neurosifilide latente

La neurosifilide latente è una forma di sifilide che colpisce il sistema nervoso centrale (SNC) senza sintomi clinici palesi. Questa condizione può svilupparsi nelle persone con sifilide latente, comprese quelle infette dall'HIV. È importante notare che la neurosifilide può svilupparsi in qualsiasi fase della malattia, anche nelle prime fasi. La diagnosi e il trattamento della neurosifilide latente richiedono un'attenta attenzione, inclusa l'analisi del liquido cerebrospinale (CSF) per confermare la diagnosi. Ecco alcuni punti chiave delle ricerche attuali su questo argomento:

1. Uno studio ha dimostrato che nei pazienti con infezione da HIV con sifilide latente, la prevalenza della neurosifilide confermata (Venereal Disease Research Laboratory (VDRL) test reattivo nel liquido cerebrospinale) era del 9,1%. Ciò sottolinea la necessità di un'attenta screening e diagnosi di neurosifilide in questo gruppo di pazienti (Holtom et al., 1992).
2. Sono stati descritti casi di neurosifilide a seguito del trattamento della sifilide latente con benzathinpenicillina. Ciò supporta i dati che né dosi standard di benzathinpenicillina né procainpenicillina forniscono concentrazioni treponemiche di penicillina nel CSF. Un trattamento efficace della neurosifilide può essere ottenuto dalla somministrazione di benzilpenicillina per via endovenosa (Jørgensen et al., 1986).
3. L'attuale spettro clinico di neurosifilide nei pazienti senza immunodeficienza comprende forme paralitiche meningovascolari, meningee e generali. Rispetto all'era preantibiotica, vi è una diminuzione dell'incidenza di forme tardive di neurosifilide, principalmente tabes dorsalis. I risultati non specifici del neuroimaging e un risultato migliore per le forme precoci sottolineano l'importanza della diagnosi e del trattamento precoci (Conde-Sendín et al., 2004).

Questi studi sottolineano l'importanza di un attento monitoraggio e diagnosi di neurosifilide, in particolare nei pazienti con sifilide latente e quelli infetti dall'HIV. La diagnosi precoce e il trattamento adeguato possono prevenire lo sviluppo di sequele neurologiche gravi e irreversibili.

8. Neurosifilide gummosa.

La neurosifilide gummosa è una forma di sifilide terziaria caratterizzata da infiammazione lentamente progressiva e formazione di granuloma, che vanno dalle lesioni microscopiche a grandi masse tumorali. Sebbene le lesioni gummose cutanee, mucose e ossee non siano rare, la neurosifilide sotto forma di gummas è rara. L'uso della tomografia di emissione di positroni (FDG) di emissione di positroni (PET) (PET) (PET) è efficace nella valutazione dell'attività metabolica delle masse cerebrali, in particolare per guidare la biopsia e la classificazione dei gliomi. Tuttavia, la natura infiammatoria delle lesioni come le gummas neurosifilitiche pone sfide alle modalità diagnostiche tra cui TC, risonanza magnetica e PET. Poiché FDG non è un marcatore specifico per la malignità, la gumma neurosifilitica può imitare un glioma di alto grado mostrando un intenso assorbimento di FDG, che è un potenziale errore diagnostico (Lin et al., 2009).

È stato anche descritto anche un caso di lesione neurosifilide gummatosa del terzo nervo cranico, confermato dai risultati della MR. Una donna di 44 anni presentata con doppia visione e mal di testa con lati destra. La risonanza magnetica ha mostrato lesioni migliorate al contrasto del tronco cerebrale superiore e del terzo nervo cranico. Test sierologici e foratura lombare hanno rivelato la presenza di sifilide attiva. Dopo il trattamento per la penicillina G per via endovenosa, il controllo della risonanza magnetica ha mostrato una riduzione della dimensione della lesione con una risoluzione completa entro 3 mesi (Vogl et al., 1993).

La diagnosi e il trattamento della neurosifilide sotto forma di gumma richiedono un approccio completo, tra cui test sierologici, risonanza magnetica e, in alcuni casi, PET per valutare l'attività metabolica delle lesioni. La necessità di una rilevazione precoce e un trattamento adeguato è enfatizzata in questi studi, poiché la neurosifilide può imitare altre malattie e causare gravi complicanze neurologiche.

Diagnostica Neurosifilide

La diagnosi di neurosifilide è impegnativa, specialmente nei pazienti infetti dall'HIV. Il rilevamento del DNA del treponema pallidum nel liquido cerebrospinale (CSF) mediante reazione a catena della polimerasi (PCR) è un aspetto importante, sebbene la PCR non rilevi sempre in modo affidabile la neurosifilide, anche con il test reattivo di laboratorio di ricerca della malattia venerea (VDRL) per CSF (Marra et al., 1996). Inoltre, la diagnosi di neurosifilide nei pazienti con infezione da HIV con sifilide precoce prevede la valutazione di diversi test di laboratorio, tra cui l'agglutinazione di particelle di treponema pallidum (TPPA), assorbimento di anticorpi fluorescenti di csfons. Importanti predittori della neurosifilide sono mal di testa, sintomi visivi, conta CD4 inferiori a 500 cellule/μL e viremia definita dal conteggio dell'RNA dell'HIV-1 ≥50 copie/ml (Dumaresq et al., 2013).

Nonostante le difficoltà, la determinazione dei criteri sierologici e CSF rimane la chiave nella diagnosi della neurosifilide. È importante sottolineare che la diagnosi di neurosifilide sintomatica richiede la conformità ai criteri clinici, sierologici e SMW, mentre i criteri sierologici e SMW sono sufficienti per diagnosticare la neurosifilide asintomatica (Gonzalez et al., 2019). La neurosifilide è più comune nei pazienti infettati dall'HIV e gran parte dell'attuale letteratura si concentra su questo gruppo a rischio.

Nei pazienti con neurosifilide, il liquido cerebrospinale (CSF) è spesso anormale sia con la pleocitosi che con le concentrazioni elevate di proteine. Il saggio di liquido cerebrospinale di laboratorio di ricerca venerea (VDRL) è generalmente considerato il gold standard per la specificità ma è riconosciuto per avere una sensibilità limitata. [10], [11]

Altri test del liquido cerebrospinale tra cui saggi sierologici come Rapid Plasma Reagin (RPR) [12], adsorbimento di anticorpi treponemici fluorescenti (FTA-ABS) [13] e Treponema pallidum Emoagglutination Assay[14] e saggi molecolari tra cui PCR [15] sono stati tutti valutati per il liquido cerebrospinale e hanno una specificità e una sensibilità variabili per la diagnosi di neurosifilide.

Nell'ambito degli antibiotici e della co-infezione da HIV, le manifestazioni cliniche della neurosifilide possono essere variate, rendendo la diagnosi particolarmente impegnativa. La fase avanzata della malattia può essere irreversibile, quindi la rilevazione e il trattamento precoci sono ideali. È anche importante considerare la necessità di antibiotici neuropenetrativi nel trattamento (Hobbs et al., 2018).

Questi dati sottolineano la necessità di un forte sospetto di neurosifilide e screening sierologico di routine in pazienti con sintomi neurologici e psichiatrici, specialmente negli individui [16] infetto da HIV.

Puntura per neurosifilide

La puntura lombare (LP) svolge un ruolo chiave nella diagnosi di neurosifilide, specialmente nei pazienti con infezione da HIV e sifilide senza sintomi neurologici. Uno studio di Ghanem et al. (2009) hanno mostrato che i criteri basati sul titolo rapido del REAGIN (RPR) e sulla conta delle cellule CD4, anziché sui criteri basati sullo stadio della malattia, hanno migliorato la capacità di identificare la neurosifilide asintomatica. Alcuni criteri, come LP in pazienti con sifilide o sifilide latente tardiva di durata sconosciuta, indipendentemente dal conteggio delle cellule CD4 o dal titolo RPR, possono migliorare la diagnosi di neurosifilide asintomatica (Ghanem et al., 2009).

Libois et al. (2007) hanno scoperto che le manifestazioni neurologiche e la RPR sierica erano associate alla neurosifilide. Nell'analisi multivariata, Log2rpr è rimasto associato alla neurosifilide. Nei pazienti senza manifestazioni neurologiche, il rischio di neurosifilide è aumentato progressivamente con l'aumentare del log2rpr. Un RPR sierico di 1/32 è stato identificato come il miglior punto di interruzione per decidere se eseguire LP (sensibilità 100%, specificità 40%) (Libois et al., 2007).

Questi studi sottolineano la necessità di LP di diagnosticare la neurosifilide, specialmente nei pazienti con infezione da HIV e sifilide, anche se non hanno sintomi neurologici. La definizione di criteri accurati per l'esecuzione di LP può aiutare a identificare la neurosifilide asintomatica e prevenire le successive complicanze neurologiche. [17]

I pazienti devono essere seguiti dopo il trattamento a 3, 6, 9, 12 e 24 mesi con test seriali non treponemici. Una riduzione di 4 volte in questi parametri indica un trattamento riuscito. [18]

Diagnosi differenziale

La diagnosi differenziale della neurosifilide include la considerazione di una serie di malattie i cui sintomi e manifestazioni possono sovrapporsi a quelli della neurosifilide. Ciò è necessario per fare una diagnosi accurata e prescrivere un trattamento adeguato. Ecco alcune delle condizioni e delle malattie che dovrebbero essere considerate nella diagnosi differenziale della neurosifilide:

1. Encefalite virale e meningite

Queste condizioni possono avere una presentazione clinica simile alla neurosifilide meningovascolare, tra cui mal di testa, febbre, coscienza compromessa e segni meningei.

2. Sclerosi multipla (MS)

La SM può imitare la neurosifilide da sintomi neurologici come disturbi visivi, atassia, parestesia e debolezza alle estremità.

3. Manifestazioni neurologiche dell'infezione da HIV

Soprattutto nelle fasi tardive dell'infezione da HIV, quando possono svilupparsi la demenza associata all'HIV o l'encefalopatia da HIV, i cui sintomi possono assomigliare alla neurosifilide.

4. Malattia di Lyme (neuroborreliosi)

Questa malattia, causata da Borrelia trasmessa dalle zecche, può anche manifestarsi con meningite, radiculoneurite e altri sintomi neurologici.

5. Neurosifilide in pazienti con sifilide latente

È necessario distinguere la neurosifilide dalla sifilide latente, in cui si trovano anticorpi al patogeno nel sangue del paziente, ma i sintomi neurologici sono assenti.

6. Meningite tubercole

Caratterizzato da meningite cronica con lesioni delle membrane cerebrali, può imitare la neurosifilide meningovascolare.

7. tumori cerebrali primari e metastatici

I tumori possono causare sintomi neurologici localizzati e cambiamenti comportamentali, assomigliando ad alcune forme di neurosifilide.

Metodi di diagnosi differenziale:

Vengono utilizzati test sierologici per sifilide (come RPR e TPHA), analisi del liquido cerebrospinale, risonanza magnetica cerebrale e test specifici per escludere altre malattie (ad es. Test dell'HIV, test di borreliosi) per la diagnosi differenziale.

L'assunzione completa della storia, l'esame clinico e l'esame globale consentono di stabilire una diagnosi accurata e scegliere una strategia di trattamento adeguata.

Trattamento Neurosifilide

Il trattamento della neurosifilide di solito comporta la terapia antibiotica, principalmente penicillina per via endovenosa, che è l'antibiotico di scelta per questa malattia. Le raccomandazioni possono variare a seconda dei protocolli regionali e delle caratteristiche dei singoli pazienti, ma le linee guida generali del trattamento includono quanto segue:

1. Penicillina endovenosa G: il regime di trattamento standard comprende la penicillina endovenosa a dosi elevate. Ad esempio, un regime comunemente usato prevede la somministrazione di 18-24 milioni di unità di penicillina G al giorno, divise in 3-4 milioni di unità ogni 4 ore per 10-14 giorni. Il dosaggio esatto e la durata del trattamento possono variare.
2. Altri antibiotici: per i pazienti allergici alla penicillina, possono essere considerati regimi alternativi tra cui doxiciclina o ceftriaxone, sebbene la penicillina rimanga l'opzione preferita a causa della sua elevata efficacia.
3. Valutazione di sorveglianza e follow-up: i test sierologici devono essere eseguiti regolarmente dopo il trattamento per monitorare la risposta alla terapia. Ciò può includere test di sangue e fluido cerebrospinale ripetuti a intervalli dopo il completamento del trattamento.
4. Trattamento dei partner sessuali: è anche importante garantire che i partner sessuali del paziente siano esaminati e, se necessario, trattati per prevenire la diffusione dell'infezione.
5. Pazienti con infezione da HIV: i pazienti con coinfezione di HIV e sifilide possono richiedere raccomandazioni di trattamento speciali e follow-up più lunghi perché l'HIV può influire sulla progressione e il trattamento della sifilide.

La diagnosi precoce e il trattamento adeguato della neurosifilide sono fondamentali per prevenire danni neurologici a lungo termine e migliorare gli esiti dei pazienti. La consultazione con una malattia infettiva o uno specialista di STD è sempre raccomandata per determinare il miglior piano di trattamento.

Linee guida cliniche

Punti salienti delle linee guida tedesche per la diagnosi e il trattamento della neurosifilide pubblicata dalla Società tedesca per la neurologia (DGN) che possono essere utili per comprendere gli approcci alla gestione di questa malattia:

1. Criteri diagnostici: la probabile neurosifilide può essere diagnosticata in base alla presenza di:
   • Sintomi neuropsichiatrici subacuti o cronici.
   • Aumento della conta delle cellule nel liquido cerebrospinale (CSF) o dell'evidenza dell'interruzione della barriera del sangue-CSF.
   • Effetto positivo della terapia antibiotica contro la neurosifilide sui risultati clinici e sui risultati del CSF.
   • Un sierico positivo TPHA/TPPA o test FTA.
2. Raccomandazioni terapeutiche: per il trattamento della neurosifilica si raccomanda la penicillina per via endovenosa o ceftriaxone per 14 giorni. I dati clinici, il titolo VDRL sierico e i conteggi delle cellule CSF devono essere utilizzati come indicatori dell'effetto terapeutico.
3. Valutazione dell'effetto terapeutico: la normalizzazione del titolo sierico di reagin plasmatico rapido (RPR) può prevedere accuratamente il successo del trattamento nella maggior parte dei casi, evitando potenzialmente la necessità di una successiva foratura lombare in alcuni casi. Tuttavia, può essere meno accurato nel prevedere il successo del trattamento nei pazienti infetti da HIV che non ricevono terapia antiretrovirale rispetto a quelli che lo sono.

Per raccomandazioni più dettagliate e strategie di gestione clinica, è necessario consultare il testo completo delle linee guida. La Russia può anche avere le sue linee guida nazionali per il trattamento della neurosifilide, disponibili attraverso società mediche professionali o sui siti Web di assistenza sanitaria.

Previsione

La prognosi della neurosifilide dipende da diversi fattori, tra cui lo stadio della malattia al momento dell'inizio del trattamento, la presenza di co-infezioni (ad esempio, l'HIV) e la tempestività e l'adeguatezza della terapia. In generale, la diagnosi precoce e il trattamento adeguato possono migliorare significativamente la prognosi.

Con un trattamento precoce.

• La diagnosi precoce e il trattamento della neurosifilide, specialmente nella fase sintomatica o sintomatica precoce, di solito comportano una cura completa o un miglioramento significativo dei sintomi clinici.
• Il recupero dal trattamento può essere completo, ma alcuni pazienti possono sperimentare sintomi residui, soprattutto se il trattamento viene avviato in ritardo nel processo della malattia.

Con un trattamento tardivo.

• L'inizio tardiva del trattamento può portare a danni neurologici irreversibili, tra cui demenza, cambiamenti di personalità, compromissione visiva e uditiva, coordinamento e disturbi del movimento. In tali casi, la prognosi diventa meno favorevole.
• Le tabelle dorsalis e la paralisi progressiva sono forme di neurosifilide tardiva che sono difficili da trattare e i pazienti sono spesso lasciati con limiti significativi.

Infezione da HIV e neurosifilide

• I pazienti con HIV e neurosifilide possono avere un decorso più grave di malattia e una prognosi peggiore a causa dell'immunosoppressione. In tali casi, sono importanti un attento monitoraggio medico e una terapia antibiotica aggressiva.

Importanza del monitoraggio

• È necessario un monitoraggio regolare dei pazienti dopo il trattamento per valutare l'efficacia della terapia e la rilevazione precoce di possibili recidive.

In generale, la prognosi nella neurosifilide migliora con la diagnosi precoce e l'inizio del trattamento. Tuttavia, anche con un trattamento tempestivo, alcune forme di neurosifilide possono lasciare sequele neurologiche durature o permanenti.

Elenco di studi relativi allo studio della neurosifilide

1. "Neurosifilide" - Autori: Hemil Gonzalez, I. Koralnik, C. Marra (2019). Questo articolo esamina la presentazione clinica, la diagnosi e il trattamento della neurosifilide e discute il ruolo della puntura lombare nelle prime fasi dell'infezione.
2. "Aggiornamento sulla neurosifilide" - di C. Marra (2009). Questo articolo fornisce una revisione critica delle recenti ricerche su diagnosi, manifestazioni cliniche, fattori di rischio e gestione della neurosifilide.
3. "Neurosifilide e impatto dell'infezione da HIV.". - Autori: E Ho, S Spudich (2015). Una revisione della presentazione clinica, dei risultati del laboratorio diagnostico, del trattamento e della gestione della neurosifilide, con particolare attenzione all'impatto dell'infezione da HIV.
4. "Neurosifilide nei pazienti con HIV" - Di E. Hobbs, J. Vera, M. Marks, A. Barritt, B. Ridha, David S. Lawrence (2018). Una revisione delle complicanze della sifilide, in particolare della neurosifilide, nei pazienti con HIV.
5. "Una revisione aggiornata dei recenti progressi nella neurosifilide" - Autori: Jia Zhou, Hanlin Zhang, K. Tang, Runzhu Liu, Jun Yu Li (2022). Una revisione aggiornata della neurosifilide, tra cui epidemiologia, manifestazioni cliniche, risultati di laboratorio, comorbidità, diagnosi, trattamento, prognosi e studi principali.

Letteratura

• Butov, Y. S. Dermatovenerology. Guida nazionale. Breve edizione / a cura di Y. S. Butov, Y. K. Skripkin, O. L. Ivanov. - Mosca: Geotar-Media, 2020.