Trattamento del glaucoma ad angolo aperto primario

Lo scopo del monitoraggio dei pazienti con glaucoma primario ad angolo aperto è quello di mantenere o migliorare la condizione. Il dottore e il paziente sono interessati alla conservazione funzionale dell'organo visivo del paziente per tutta la sua vita. Per iniziare o modificare il trattamento, si dovrebbe dimostrare la presenza o l'assenza della possibilità di sviluppare disturbi funzionali dovuti al glaucoma in questo paziente. Per questo, il medico dovrebbe conoscere lo stadio del glaucoma, la gravità dei cambiamenti in quella fase di glaucoma e la durata stimata del glaucoma. Per questo scopo, si consiglia di utilizzare un diagramma di glaucoma.

Lo stadio del glaucoma è determinato con il nomogramma dello stato del disco. Il grado di distruzione è determinato eseguendo stime seriali della storia, del campo visivo e delle condizioni del disco del nervo ottico. La durata dell'effetto dannoso del glaucoma primario ad angolo aperto è determinata da un'ipotesi ragionevole sulla durata della vita del paziente.

Un diagramma di glaucoma e una spiegazione del diagramma del glaucoma del Dr. George Spefe. Il diagramma del glaucoma consente di definire e comprendere il decorso clinico del glaucoma in ogni paziente.

Sull'asse delle y, i diagrammi pospongono lo stadio del glaucoma, lungo l'asse x - la durata prevista. Ogni linea ha una certa pendenza e curva, vengono visualizzate in diversi modi:

• le linee tratteggiate riflettono la pendenza e la flessione dei grafici ottenuti a seguito di studi seriali, come la ripetuta registrazione fotografica annuale del disco del nervo ottico o ripetute perimetria;
• le linee solide riflettono il decorso clinico della malattia secondo l'anamnesi;
• le linee tratteggiate mostrano i cambiamenti previsti in futuro.

Questi ipotetici corsi estrapolati in futuro si basano sulla natura dei corsi precedenti e sulla conoscenza di ciò che è accaduto al paziente da un certo punto del processo di trattamento.

Il grafico mostra i corsi di trattamento per 7 pazienti con diverse manifestazioni di glaucoma.

• Il paziente al punto "A" dei cambiamenti glaucomatosi è debole, di fronte a presumibilmente un altro terzo della vita.
• Il paziente al punto "B" ha espresso il glaucoma, circa un terzo della vita a venire.
• Il paziente al punto "C", i cambiamenti glaucomatosi sono scarsamente espressi, ci sono diversi anni di vita.
• Il paziente al punto "D" ha espresso il glaucoma, lasciato alcuni anni di vita.

Paziente numero 1 al punto "A" più di un terzo della vita, c'è una fase precoce del glaucoma. Circa un terzo della vita nel paziente ha avuto un aumento della pressione intraoculare, il trattamento è stato prescritto. Dopo il ritiro del trattamento, non sono stati rilevati danni al disco ottico o deterioramento del campo visivo. È logico supporre che se la pressione intraoculare viene mantenuta a livello nasale, il programma continuerà di conseguenza alla riga n. 1. Alla fine della vita, il paziente non svilupperà alcuna lesione glaucomatosa.

Paziente numero 2 al punto "A". Cambiamenti minimi di glaucoma, c'è ancora un terzo della vita davanti. In questo paziente è stato osservato un costante aumento della pressione intraoculare. Sviluppo della lesione precoce del disco del nervo ottico e disturbi del campo visivo. Con la continuazione del decorso della malattia, secondo la linea tratteggiata n. 2, nessun apparente danno asintomatico si sviluppa senza trattamento. Tuttavia, fino alla fine della vita il paziente non diventerà cieco.

Pazienti n. 3 e n. 4 al punto "B". Un marcato glaucoma, circa un terzo della vita davanti. Nel paziente numero 3, la rapida progressione dei cambiamenti, la cecità arriverà molto prima della fine della vita. Paziente №4. Che ha ricevuto un trauma ai suoi occhi durante l'infanzia e che ha avuto una diminuzione della vista a causa del glaucoma indotto da steroidi, ha una vista stabile per la maggior parte della sua vita, quindi è logico aspettarsi che la condizione continui a rimanere stabile.

I pazienti nei punti "C" e "D" per il resto della loro vita sono rimasti diversi anni, ma i pazienti nella "C" (come nei pazienti numero 1 e numero 2 nella "A") hanno osservato variazioni minime di glaucoma e nei pazienti al punto "D" (come nel paziente numero 4 nella "B") c'è un glaucoma pronunciato.

Il decorso clinico paziente №5 rasata coincide con il corso della malattia in un paziente №3 (glaucoma grave con rapida progressione di cambiamenti), ma la metà della vita è diventato meno grave durante il processo glaucomatosa. Tuttavia, senza un intervento efficace, la cecità arriverà alla fine della vita del paziente. Confrontare i pazienti numero 4 e numero 5, che hanno lo stesso grado di alterazioni del glaucoma nel punto "D" e la stessa aspettativa di vita (glaucoma espresso e diversi anni prima della fine della vita). Il paziente n. 4 ha un decorso clinico stabile, quindi non è necessario modificare il trattamento. E il paziente n. 5 ha urgente bisogno di ridurre la pressione intraoculare.

Anche il numero 6 del paziente vicino al punto "C" ha lasciato alcuni anni di vita, ma la progressione del glaucoma è un po 'più lenta, eme nei pazienti numero 2 e numero 5. Il paziente # 6 ha troppi cambiamenti di nudità, il trattamento non è richiesto, nonostante la progressione della malattia. Grave danno al glaucoma o perdita della vista non si sviluppano anche se non c'è trattamento, quindi il paziente non sentirà alcun disturbo funzionale durante la sua vita.

L'aspettativa di vita prevista per il paziente numero 7 al punto "C" è di diversi anni, ma il glaucoma progredisce così rapidamente. Nonostante la breve aspettativa di vita prevista, la cecità arriverà molto prima della morte.

L'uso di una tabella di glaucoma per identificare e descrivere il tipo di decorso clinico della malattia consente al nemico e al paziente di rendersi conto che:

Non è richiesto il trattamento dei pazienti №1,4 e 6. Il paziente n. 1 non svilupperà mai alcun danno, il paziente n. 4 ha un danno marcato, ma senza deterioramento, e il paziente n. 6 sta vivendo una lenta progressione della malattia. Che per tutta la sua vita il paziente non lo sentirà.

I pazienti 3, 5 e 7 hanno urgente bisogno di un trattamento per prevenire l'insorgenza della cecità molto prima della fine della vita.

La necessità di trattamento del paziente numero 2 è ambigua. Poiché questo paziente non ha il glaucoma, è possibile che il trattamento non sia richiesto. Tuttavia, si verificherà un certo danno, quindi, se il danno non è auspicabile, si consiglia di prescrivere la terapia.

Manutenzione adeguato di pazienti con glaucoma primario ad angolo aperto è di mantenere un equilibrio tra i fattori di rischio di dolore o perdita di funzione in assenza di interventi, intervento possibile valore (rallentamento o stabilizzazione dei disturbi della funzione visiva e miglioramento significativo), e possibili rischi di interferenza.

L'unico modo provato efficace per trattare il glaucoma primario ad angolo aperto è quello di ridurre la pressione intraoculare. Sono state sviluppate raccomandazioni per determinare il valore con cui la pressione intraoculare dovrebbe essere ridotta in ciascun caso per prevenire deterioramento, stabilizzazione o miglioramento.

Rischio e beneficio del trattamento

Rischio associato alla mancanza di intervento	Il rischio associato all'intervento	Benefici dell'intervento
Dolore	Effetti collaterali locali: il dolore; arrossamento; cataratta; infezione; sanguinamento; reazioni allergiche; flash; aumento della pigmentazione, ecc.	Miglioramento della funzione visiva
Perdita di funzione visiva: il minimo; moderato; totale	Effetti collaterali sistemici: stanchezza; malessere generale; Cambiamenti cardiovascolari; Cambiamenti neurologici; Cambiamenti psicologici; Cambiamenti polmonari, ecc.	Stabilizzazione del decorso della malattia
-	-	Rallentamento nello sviluppo di processi patologici

Rischio di perdita della funzione in assenza di intervento

Basso

• L'assenza di cambiamenti nel nervo ottico
• Nessun caso di cecità a causa del glaucoma in famiglia
• Capacità di auto-servizio
• È disponibile un'assistenza di alta qualità
• L'aspettativa di vita stimata è inferiore a 10 anni
• La pressione intraoculare è inferiore a 15 mm Hg.
• L'assenza di esfoliazione e alterazioni caratteristiche della sindrome da dispersione dei pigmenti
• Assenza di malattie cardiovascolari

Alto

• Cambiamenti nel nervo ottico
• La presenza di casi di cecità a causa di glaucoma in famiglia o l'identificazione di un "gene" di glaucoma
• Incapacità di auto-servizio
• Mancanza di cure di qualità a prezzi accessibili
• Aspettativa di vita stimata oltre 10 anni
• La pressione intraoculare è superiore a 30 mm Hg.
• Sindrome esfoliativa
• Presenza di malattie cardiovascolari

Beneficio atteso del trattamento *

• Il beneficio stimato è elevato con una diminuzione della pressione intraoculare di oltre il 30%
• Il beneficio presunto è possibile con una diminuzione della pressione intraoculare del 15-30%
• L'assenza del beneficio previsto con l'abbassamento della pressione intraoculare di meno del 15%

* In alcuni casi, solo la stabilizzazione della pressione intraoculare è considerata benefica.

L'efficacia della riduzione della pressione intraoculare e il rischio di effetti collaterali

Una diminuzione tipica della pressione intraoculare
In risposta alla terapia farmacologica	circa il 15% (range 0-50%)
In risposta alla trabeculoplastica con argon-laser	circa il 20% (range 0-50%)
In risposta a un'operazione mirata ad aumentare la filtrazione	circa 40% (range 0-80%)
La probabilità di effetti collaterali derivanti dal trattamento
Terapia farmacologica	30%
Trabeculoplastica con laser ad argon	quasi assente
Operazione finalizzata ad aumentare la filtrazione	60% *

* Più bassa è la pressione intraoculare finale, maggiore è la probabilità di effetti collaterali dell'operazione.

Alcuni medici raccomandano di raggiungere la pressione intraoculare target - un livello di pressione intraoculare, in cui non si verificano ulteriori danni. Va ricordato che la pressione intraoculare target è solo una guida approssimativa al trattamento. L'unico modo efficace per monitorare il paziente con glaucoma primario ad angolo aperto è la valutazione della condizione di stabilità del nervo ottico e del campo visivo, o entrambi. Pertanto, se lo stato del nervo ottico e del campo visivo è stabile, nonostante l'elevato livello di pressione intraoculare rispetto alla desiderata calcolata ridurre correttamente la pressione alla pressione intraoculare desiderata. Viceversa, se la pressione obiettivo raggiunto, e il deterioramento del nervo ottico e del campo visivo continua, allora la pressione desiderata è troppo alta, c'è un altro motivo per il deterioramento non è associato con glaucoma, o danno neuronale è già così forte che la progressione del processo continua indipendentemente dal livello intraoculare pressione.

Pertanto, il glaucoma primario ad angolo aperto è una delle principali cause di cecità irreversibile in tutto il mondo. La diagnosi, in primo luogo, è identificare la lesione del nervo ottico. L'obiettivo del trattamento è di mantenere la salute del paziente attraverso interventi minimi necessari per rallentare il deterioramento delle funzioni visive e mantenerle a un livello sufficiente per tutta la vita del paziente. Per questo, il medico curante dovrebbe conoscere lo stadio del glaucoma, il livello delle alterazioni del glaucoma e l'attesa aspettativa di vita del paziente.