Panoramica delle informazioni sull'ipospadia

Ipospadia - malformazioni congenite del pene, caratterizzato dal frazionamento della parete posteriore dell'uretra nell'intervallo dalla testa al perineo, clivaggio prepuzio bordo ventrale, ventrale del pene curvatura del cilindro o la presenza di una delle seguenti caratteristiche.

Negli ultimi 30 anni, la frequenza di nascita di bambini con ipospadia è aumentata da 1: 450-500 a 1: 125-150 di neonati. Un aumento della frequenza di nascita di bambini con varie forme di ipospadia e un'alta incidenza di complicanze postoperatorie, che raggiunge il 50%, hanno portato alla ricerca di metodi ottimali per il trattamento chirurgico di questa malattia urologica in tutto il mondo.

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Le cause gipospadii

Le cause dell'ipospadia sono alterazioni patologiche nel sistema endocrino, in conseguenza delle quali gli organi genitali maschili del feto non sono sufficientemente virilizzati. Allo stato attuale, è stata dimostrata la partecipazione del fattore ereditario allo sviluppo di ipospadia nei bambini. Secondo gli urologi, la frequenza di ipospadia familiare varia tra il 10-20%. Allo stato attuale, sono note molte sindromi in cui questa o quella forma di violazione della differenziazione sessuale degli organi genitali esterni porta alla formazione di ipospadia nei ragazzi.

A volte la formulazione della diagnosi corretta non è un compito facile, la cui decisione sbagliata può portare a tattiche errate nel processo medico e portare in alcuni casi a una tragedia familiare. In relazione a ciò, rivelare il livello al quale si è verificato un errore nel complesso processo di formazione di organi genitali è il momento decisivo nella fase della diagnosi in un paziente con ipospadia.

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Forme

Le gonadi primarie si formano tra la 4a e la 5a settimana di sviluppo fetale. La presenza del cromosoma Y assicura la formazione dei testicoli. Si suggerisce che il cromosoma Y codifichi la sintesi della proteina dell'antigene Y, che promuove la trasformazione della gonade primaria nel tessuto testicolare. Le differenze fenotipiche embriogeniche si sviluppano in due direzioni: i dotti interni e i genitali esterni sono differenziati. Nei primi stadi di sviluppo, l'embrione contiene sia la femmina (parameconeurale). E condotti maschili (meso-neurali).

Gli organi genitali interni sono formati dai dotti lupo e mulleriano, che nelle prime fasi dello sviluppo embrionale in entrambi i sessi si trovano l'uno accanto all'altro. Negli embrioni maschili, i canali del lupo danno origine all'epididimo, al dotto deferente e alle vescicole seminali e scompaiono i dotti di Müller. Embrioni femminili provenienti dai condotti mulleriani sviluppano le tube uterine, l'utero e la parte superiore della vagina e i canali del lupo regrediscono. I genitali esterni e l'uretra dai frutti di qualsiasi sesso si sviluppano da un segnalibro comune: il seno urogenitale e il tubercolo genitale, le pieghe e le elevazioni genitali.

Testicoli fetali sono in grado di sintetizzare sostanza di natura proteica (antimyullerov factor), una riduzione condotti paramezonefralnye nel feto di sesso maschile. Inoltre, a partire dalla 10a settimana di fetale sviluppo fetale testicolare prima sotto l'influenza di gonadotropina corionica umana (hCG), e quindi proprio ormone luteinizzante (LH) sintetizza grandi quantità di testosterone che colpisce i genitali esterni indifferenti, causando loro mascolinizzazione. Tubercolo genitale, in crescita, trasformato nel pene, seno urogenitale - la prostata e l'uretra prostatica, e pieghe genitali si fondono. Formando l'uretra maschile. Meato formato da vtjazhenija tessuti epiteliali della testa e si fonde nella estremità distale dell'uretra formata nella fossa navicolare. Così, alla fine del primo trimestre, gli organi genitali sono finalmente formati.

Va notato che per formare genitali interni maschili (condotte sessuali) azione sufficientemente diretta del testosterone, mentre per lo sviluppo dei genitali esterni devono effettuare il suo metabolita attivo, diidrotestosterone, formato direttamente nella cella sotto l'influenza di uno specifico enzima - 5-a-riduttasi.

Attualmente sono state proposte molte classificazioni di ipospadia, ma solo la classificazione di Barcat consente una valutazione oggettiva del grado di ipospadia, poiché la valutazione della forma del difetto viene eseguita solo dopo la correzione operativa del tronco del pene.

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Classificazione di ipospadia da parte di Barcat

• Ipospadia anteriore.
  • Holovchataya.
  • La corona.
  • Perednestvolovaya.
• Ipospadia media.
  • Srednestvolovaya.
• Ipospadia posteriore.
  • Zadnestvolovaya.
  • Lo stelo e la presa.
  • Scrotale.
  • Il cavallo.

Nonostante l'ovvio vantaggio, la classificazione di Barcat ha un notevole svantaggio. Non include una forma speciale di questa anomalia - ipospadia senza ipospadia, che è talvolta chiamato tipo ipospadia di accordo. Tuttavia, sulla base patogenesi della malattia "hypospadias senza ipospadia" - termine più adatto per questo tipo di anomalia, poiché in alcuni casi la causa dell'albero deviazione ventrale del pene è pelle esclusivamente Displastico della superficie ventrale senza accordi fibrose pronunciati e corda talvolta fibroso combinati con processi displastiche profonde la stessa bocca dell'uretra.

A questo proposito, la classificazione di Barcat è logico da espandere, integrandola con un'unità nosologica separata - ipospadia senza ipospadia.

A sua volta, ci sono quattro tipi di ipospadia senza ipospadia:

• Scrivo - la deviazione ventrale del tronco del pene causa esclusivamente pelle displastica della sua superficie ventrale;
• II tipo - alla curvatura del tronco del pene conduce la corda fibrosa, situata tra la pelle della superficie ventrale del pene e l'uretra;
• III tipo - alla curvatura del tronco del pene conduce la corda fibrosa, situata tra l'uretra e il corpo cavernoso del pene;
• Il tipo IV alla curvatura del tronco del pene porta a una corda fibrosa pronunciata in combinazione con un forte assottigliamento della parete dell'uretra (displasia dell'uretra).

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Diagnostica gipospadii

Le analisi cliniche approfondite, tra cui una serie completa di test urodinamici, così come la diagnostica radiologica, radiologica ed endoscopica dell'ipospadia ci permettono di determinare le tattiche per un ulteriore trattamento del paziente.

A volte, in pratica, urologia pediatrica ci sono situazioni in cui un bambino a causa di errori diagnostici con cariotipo 46 XX, ma con genitali virilità sono stati registrati in campo maschile, come un bambino con un XY cariotipo 46, ma organi sessuali femminilizzata - nelle donne. La causa più comune di problemi in questo gruppo di pazienti è il cariotipo errato o persino la sua assenza. Modifica del genere passaporto nei bambini a qualsiasi età è associata con grave trauma psicologico ed emotivo dei genitori e il bambino, soprattutto se il paziente ha già avuto luogo l'orientamento psicosessuale.

Ci sono casi in cui le ragazze con iperplasia surrenalica congenita e l'ipertrofia del clitoride viene diagnosticata "ipospadia", con tutte le conseguenze che ne derivano, e, d'altra parte, il ragazzo con la sindrome di femminilizzazione testicolare cresciuto come una ragazza prima della pubertà. Spesso è la mancanza di informazioni tempestive mestruazioni pubertà ha attirato l'attenzione degli esperti, ma questa volta il bambino ha già formato l'identità sessuale, o in altro modo - il sesso sociale.

Pertanto, qualsiasi bambino con anomalie dei genitali esterni dovrebbe essere esaminato in un istituto specializzato. Inoltre, anche nei bambini con genitali invariati è necessario eseguire l'ecografia degli organi pelvici subito dopo la nascita. Attualmente, più di 100 sindromi genetiche sono associate a ipospadia. Partendo da questo fatto, è consigliabile consultare un genetista, che in un certo numero di casi aiuta a chiarire la diagnosi e focalizzare gli urologi sulle peculiarità della manifestazione di una particolare sindrome nel corso del trattamento.

Nel risolvere questo problema, la più importante aspetto endocrinologia, perché la base della cause ipospadia, sono disturbi del sistema endocrino, che a sua volta spiega la combinazione di ipospadia con microschiuma, ipoplasia dello scroto, le varie forme di criptorchidismo e violazioni della obliterazione del processo vaginale del peritoneo (ernia inguinale e varie forme di idropisia e testicolo).

In un certo numero di casi, i bambini con ipocadia sono diagnosticati con malformazioni congenite dei reni e delle vie urinarie, quindi l'ecografia del sistema urinario deve essere eseguita in pazienti con qualsiasi forma di ipospadia. Gli urologi spesso incontrano la PMR, così come l'idronefrosi, l'ureteroidronefrosi e altre anomalie del sistema urinario. Quando l'ipospadia viene combinata con idronefrosi o ureterogilonefrosi, la plasty del segmento ureterale interessato viene inizialmente eseguita e solo dopo 6 mesi. è consigliabile eseguire un trattamento con ipospadia. Se, tuttavia, un paziente con ipocadia ha reflusso vescico-ureterale, è necessario chiarirne la causa ed eliminarlo. 

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Trattamento gipospadii

Comprendere la patogenesi dell'ipospadia determina la tattica corretta del chirurgo e contribuisce al successo del trattamento dell'ipospadia.

Il trattamento dell'ipospadia viene effettuato esclusivamente operativamente. Prima dell'intervento chirurgico, è necessario condurre un esame completo del paziente, che permetta di differenziare l'ipospadia da altri disturbi della formazione sessuale. A tale scopo, oltre all'esame generale del paziente, è obbligatorio il cariotipo (specialmente nei casi in cui l'ipospadia è associata al criptorchidismo).

Il trattamento chirurgico dell'ipospadia ha i seguenti obiettivi:

• completa espansione dei corpi cavernosi curvi che forniscono un'erezione sufficiente per l'atto sessuale;
• la creazione di un'uretra ufficiale da tessuto privo di follicoli piliferi di diametro e lunghezza sufficienti senza fistole e stenosi;
• uretroplastica usando il tessuto del paziente con un'adeguata fornitura di sangue, fornendo crescita dell'uretra creata come crescita fisiologica di corpi cavernosi;
• spostare l'apertura esterna dell'uretra all'apice del glande con la posizione longitudinale del meato;
• la creazione di minzione libera senza deviazione e spruzzatura del getto;
• la massima eliminazione dei difetti estetici del pene con l'obiettivo dell'adattamento psicoemozionale del paziente nella società, specialmente quando si entra in relazioni sessuali.

Dopo l'introduzione degli ultimi risultati scientifici nella medicina moderna, ci sono ampie opportunità di rivedere una serie di concetti nella chirurgia plastica del pene. La presenza di strumenti microchirurgici, l'ingrandimento ottico e l'uso di materiale di sutura inerte hanno permesso di ridurre al minimo i traumi operativi e di eseguire operazioni di successo nei bambini a partire da 6 mesi. La maggior parte degli urologi moderni in tutto il mondo preferisce una correzione in un'unica fase dell'ipospadia in tenera età. I tentativi di alcuni urologi di eseguire un'operazione monofasica nei neonati o nei bambini di età compresa tra 2-4 mesi non hanno giustificato se stessi. Molto spesso, la correzione dell'ipospadia viene eseguita a 6-18 mesi. Perché a questa età il rapporto tra la dimensione dei corpi cavernosi e lo stock di materiale plastico (in realtà la pelle del pene) è ottimale per l'esecuzione del beneficio operativo.

Inoltre, a questa età, l'esecuzione di interventi correttivi influisce minimamente sulla psiche del bambino. Di norma, un bambino dimentica rapidamente gli aspetti negativi del trattamento postoperatorio, che in futuro non influenzano il suo sviluppo personale. Nei pazienti che hanno subito molteplici interventi chirurgici per ipospadia, spesso si forma un complesso di inferiorità.

Tutti i tipi di tecnologie sviluppate di interventi chirurgici possono essere suddivisi in tre gruppi:

• metodi che utilizzano il tessuto del pene;
• metodi che utilizzano i tessuti del paziente situati all'esterno del pene;
• metodi che utilizzano i risultati dell'ingegneria dei tessuti.

La scelta del metodo dipende spesso dall'attrezzatura tecnica della clinica, dall'esperienza del chirurgo, dall'età del paziente, dall'efficacia della preparazione preoperatoria e dalle caratteristiche anatomiche degli organi genitali.

Algoritmo per la scelta del metodo di trattamento chirurgico dell'ipospadia

La scelta del metodo di trattamento chirurgico dipende direttamente dal numero di metodi che il chirurgo ha un controllo perfetto, poiché una varietà di tecniche può essere utilizzata con la stessa forma di difetto con lo stesso successo. A volte per risolvere il problema c'è abbastanza carneotomia, ea volte è necessario eseguire complesse operazioni microchirurgiche, quindi i momenti decisivi per la scelta del metodo sono i seguenti:

• posizione del meato ipospico;
• restringimento del meato;
• dimensione della busta prepuzio;
• il rapporto tra le dimensioni dei corpi cavernosi e la pelle del pene;
• displasia della pelle della superficie ventrale del pene;
• grado di curvatura dei corpi cavernosi;
• la dimensione del glande;
• profondità della scanalatura sulla superficie ventrale del glande;
• grado di rotazione del pene;
• la dimensione del pene;
• presenza di sinechie del prepuzio e grado della loro gravità;
• argomento del tronco del pene, ecc.

Ora sono noti più di 200 metodi di correzione operativa dell'ipospadia. Tuttavia, questo articolo presenta operazioni che hanno una direzione fondamentalmente nuova nella chirurgia genitale plastica.

Il primo tentativo di correzione operativa dell'ipospadia nel 1837 fu intrapreso da Dieffenbach. Nonostante l'interessante idea dell'operazione stessa, purtroppo non ha avuto successo.

Il primo tentativo riuscito di uretroplastica fu eseguito da Bouisson nel 1861 usando la pelle scrotale ruotata.

Nel 1874, la rabbia usò un lembo asimmetrico spostato della superficie ventrale del tronco del pene per creare un'uretra ufficiale.

Nello stesso anno, Duplay usò un lembo di pelle ventrale tubulare per la placca dell'uretra sul principio di Thiers, proposto per la correzione delle epispadia del tronco negli anni '60 di quel secolo. L'operazione è stata eseguita in una o due fasi. Nella forma distale di ipospadia, l'operazione è stata eseguita in uno stadio, in casi con forme prossimali, l'uretra plastica è stata eseguita pochi mesi dopo la dilatazione preliminare del tronco del pene. Questa operazione è diventata diffusa in tutto il mondo, e ora molti chirurghi che non conoscono la tecnica di una correzione monofasica di ipospadia usano questa tecnologia.

Nel 1897, Nove e Josserand descrissero il metodo per creare un'uretra ufficiale usando un lembo cutaneo autologo. Ritirato dalla parte non a pelo della superficie del corpo (superficie interna dell'avambraccio, addome).

Nel 1911 L. Ombredan tentò una correzione a pieno stadio della forma distale di ipospadia in cui l'uretra ufficiale fu creata sul principio del lembo a falda usando la pelle della superficie ventrale del pene. Il difetto della ferita risultante è stato coperto con un lembo precutiale scisso spostato secondo il principio sviluppato da Thiersch.

Nel 1932, il sig. Mathieu. Usando il principio di Bouisson. Eseguito una corretta correzione della forma distale di ipospadia.

Nel 1941, Humby propose di usare una guancia mucosa per creare una nuova uretra.

Nel 1946, Cecil, usando il principio Duplay e Rosenberger 1891 eseguita uretra plastica tre stadi quando la forma stvolomoshonochnoy utilizzando stvolomoshonochnogo anastomosi sulla seconda fase dei vantaggi operativi.

Memmelaar nel 1947 descrisse il metodo per creare un'uretra ufficiale usando un lembo libero della mucosa della vescica. Nel 1949 Browne descrisse il metodo di uretroplastica distale senza chiudere l'area interna dell'uretra ufficiale, contando sull'epitelizzazione indipendente della superficie non tubularizzata dell'uretra artificiale.

Il fondatore di una serie di operazioni volte a creare un'uretra ufficiale usando un fascio vascolare fu Broadbent che nel 1961 descrisse diverse varianti di tali operazioni.

Nel 1965, Mustarde sviluppò e descrisse un metodo insolito di uretroplastica usando un lembo cutaneo ventrale ruotato tubularizzato con tunneling del glande del pene.

Negli anni 1969-1971. N. Hodgson e Asopa hanno sviluppato l'idea di Broadbent e creato una serie di tecnologie originali che consentono di eseguire la correzione di forme gravi di ipospadia in un'unica fase.

Nel 1973, Durham Smith sviluppò e implementò il principio di un lembo deepitepatico misto, che in seguito divenne ampiamente usato in tutto il mondo nella correzione dell'ipospadia e dell'asportazione delle fistole uretrali.

Nel 1974 g. Città e MacLaughlin prima utilizzata e descritta prova erezione artificiale in cui è stato aggiunto cloruro di sodio dopo l'assemblaggio vnutrnkavernozno tornello per la base del pene (cloruro di sodio soluzione isotonica di 0,9% per iniezione). Questo test ha permesso una valutazione oggettiva del grado di curvatura del tronco del pene.

Nel 1980, Duckett descrisse l'opzione di una correzione a un stadio di ipospadia usando la pelle della foglia interna sul peduncolo vascolare. Nel 1983, Koyanagi descrisse il metodo originale di una correzione monofasica della forma prossimale di ipospadia con una sutura uretrale a doppia verticale.

Nel 1987, Snyder sviluppò un metodo per l'uretroplastica usando il foglio interno della preproduzione sul peduncolo vascolare sul principio di due lembi, o onlay-uretroplastica.

Nel 1989, Rich ha applicato il principio di un'incisione longitudinale del lembo ventrale con ipospadia distale in combinazione con la tecnologia Mathieu, eseguendo urethroplasty con tessuto di tensionamento inferiore, riducendo così il rischio di complicanze postoperatorie.

Nel 1994, Snodgrass sviluppò l'idea, usando lo stesso metodo di dissezione della superficie ventrale in combinazione con il metodo Duplay.

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Tecnica di operazione

Per fornire ausili tecnici per la correzione chirurgica dell'ipospadia urologo deve possedere una conoscenza approfondita dell'anatomia pene Questa conoscenza permette un'ottima diffusione corpo cavernoso, ritagliare un lembo cutaneo da utilizzare per creare un uretra artificiale preservando il fascio vascolare, e chiudere la superficie della ferita senza danneggiare importanti strutture anatomiche . La sottostima di questo problema può portare a serie complicazioni, fino a disabilità. Per molti aspetti il trattamento efficace dell'ipospadia dipende dall'attrezzatura tecnica. Tipicamente, per la correzione chirurgica di urologi ipospadia utilizzando lente binoculare, con aumento 2,5-3,5 volte o un microscopio e strumenti di microchirurgia. Urna utilizzato bisturi bryushisty 15. Pinza anatomici e chirurgici con una dimensione minima di tessuti di presa porta-aghi atraumatica, pinze tipo "Hummingbird", ganci unidentate e bidentati piccolo ed atraumatica assorbibile sutura monofilamento 0-8 6 0 L'operazione dovrebbe essere evitata schiacciamento dei tessuti utilizzati per creare un'uretra ufficiale. A tal fine, è necessario utilizzare piccoli ganci o divaricatori per microchirurgia. Per il fissaggio a lungo termine di tessuto in una certa posizione appropriata per filettature-registrato senza danneggiare il lembo cutaneo.

Quando si corregge una qualsiasi forma di ipospadia, è auspicabile eseguire la mobilizzazione completa di corpi cavernosi nello spazio tra la fascia superficiale del pene e la fascia di Buck. Questa manipolazione consente di eseguire una revisione completa dei corpi cavernosi e di asportare con attenzione la corda fibrosa, che anche nelle forme distali di ipospadia può essere localizzata dalla testa all'angolo della penna, limitando l'ulteriore crescita del pene. La pelle mobile del pene consente di eseguire più liberamente lo stadio di chiusura dei corpi cavernosi, escludendo la possibilità di tensione dei tessuti. Uno dei principi fondamentali della chirurgia plastica degli organi genitali, che contribuisce al raggiungimento di un risultato positivo, rimane il principio di lembi vagamente distesi senza tensione dei tessuti.

A volte, dopo la mobilitazione della pelle del pene, si notano i segni di disturbo del microcircolo nel lembo. In questi casi è necessario rinviare le plastiche passo uretra per la prossima volta o eseguendo tessuto ischemico plastica dell'uretra zona spostamento nella direzione del peduncolo alimentare l'uretra per evitare trombosi.

Dopo la fase di chirurgia plastica dell'uretra, è opportuno spostare la linea delle suture successive per prevenire la formazione di fistole uretrali nel periodo postoperatorio. Questo metodo più di 100 anni fa è stato utilizzato da Thiersch per correggere l'epispadia del tricipite.

La maggior parte degli urologi concorda sul fatto che nel processo di esecuzione di un manuale operativo, è necessario ridurre al minimo l'uso di un elettrocoagulatore o applicare regimi di coagulazione minimi. Alcuni chirurghi usano una soluzione di epinefrina allo 0,001% (adrenalina) per ridurre il sanguinamento del tessuto. Lo spasmo dei vasi periferici impedisce in alcuni casi una valutazione obiettiva della condizione dei lembi cutanei e può portare a tattiche errate durante l'operazione. È molto più efficace usare un laccio emostatico sovrapposto alla base di corpi cavernosi per ottenere lo stesso effetto. Tuttavia, va notato che è necessario rimuovere il laccio emostatico dai corpi cavernosi ogni 10-15 minuti per un po '. Durante l'operazione, si raccomanda di irrigare la ferita con soluzioni antisettiche. A volte gli urologi con un obiettivo profilattico usano una singola iniezione di una dose giornaliera di un antibiotico ad ampio spettro in una dose appropriata per invecchiare.

Alla fine della tolleranza operativa, al pene viene applicata una benda asettica. La maggior parte dei chirurghi tende a utilizzare bende con glicerolo (glicerina) in combinazione con una benda elastica porosa. Un punto importante - l'imposizione di una benda di garza sciolta, impregnata di glicerolo sterile (glicerina), in uno strato in una spirale dalla testa alla base del pene. Quindi, una benda sottile, porosa ed elastica viene applicata sulla benda di garza (ad esempio, una benda di M M C Mon). Una striscia di 20-25 mm di larghezza viene tagliata dalla benda. Quindi, secondo lo stesso principio, uno strato di benda viene applicato a spirale dalla testa alla base del pene. Nel processo di applicazione della benda, non dovrebbe esserci tensione della benda. Dovrebbe solo ripetere i contorni del tronco del pene. Questa tecnica consente di mantenere un'adeguata fornitura di sangue nel periodo postoperatorio, limitando il gonfiore del pene. Dal 5 ° al 7 ° giorno del periodo postoperatorio, il gonfiore del pene sta gradualmente diminuendo e la benda viene ridotta a causa delle sue proprietà elastiche. Il primo cambio di medicazioni viene effettuato, di regola, il 7 ° giorno nel caso in cui non sia impregnato di sangue e mantenga la sua elasticità. La condizione delle medicazioni viene valutata visivamente e con l'aiuto della palpazione. La benda, impregnata di sangue o linfa, appassisce rapidamente e non adempie alla sua funzione. In questo caso, deve essere cambiato, preumidificato con soluzione antisettica e immergere per 5-7 minuti.

Rimozione di urina nel periodo postoperatorio

Un aspetto importante nella chirurgia plastica degli organi genitali rimane la derivazione delle urine nel periodo postoperatorio. Per una lunga storia di chirurgia genitale, questo problema è stato risolto con vari metodi: dai più complessi sistemi di drenaggio alle anomalie trans-sporche. Ad oggi, la maggior parte degli urologi ritiene necessario drenare la vescica per un periodo di 7-12 giorni.

Molti urologi usano il drenaggio cistostomico nel periodo postoperatorio, a volte in combinazione con la derivazione transuretrale. Alcuni autori considerano il metodo ottimale per risolvere questo problema con la puntura di uretrostomia, che fornisce un adeguato drenaggio delle urine.

La stragrande maggioranza degli urologi considera una deviazione urinaria efficace, che consente di preservare la benda sul pene senza contatto con l'urina per lungo tempo, una componente obbligatoria di una serie di misure volte a prevenire possibili complicanze.

L'esperienza a lungo termine della correzione operativa dell'ipospadia dimostra oggettivamente la razionalità dell'utilizzo della deviazione uretrale transuretrale in pazienti con qualsiasi forma di difetto.

L'eccezione può essere rappresentata dai pazienti che hanno utilizzato i risultati dell'ingegneria tissutale allo scopo di creare un'uretra ufficiale. In questo gruppo di pazienti è logico utilizzare un sistema combinato di deviazione delle urine - cistostomia per puntura in combinazione con un elettrocatetere transuretrale fino a 10 giorni.

Come catetere ottimale per il drenaggio della vescica, si consiglia di utilizzare un catetere uretrale con un'estremità e fori laterali n. 8 CH. Il catetere deve essere inserito nella vescica a non più di 3 cm al fine di prevenire la contrazione involontaria del detrusore e perdite di urina.

Non raccomandare l'uso di cateteri con palloncino che causano irritazione del collo della vescica e una riduzione costante del detrusore. Inoltre, l'estrazione di un catetere di tipo Foley aumenta il rischio di danni all'uretra ufficiale. La ragione di questo è che il palloncino, gonfiato entro 7-10 giorni, nel periodo postoperatorio non è in grado di decadere al suo stato originale. La parete troppo estesa del pallone porta ad un aumento del diametro del catetere estratto, che può contribuire alla rottura parziale o completa dell'uretra ufficiale.

In alcuni casi, la perdita di urina in aggiunta al catetere uretrale viene mantenuta, nonostante la posizione ottimale del drenaggio. Questa circostanza è solitamente associata alla posizione posteriore del collo della vescica, con conseguente costante irritazione della parete della vescica da parte di un catetere. In questi casi, efficiente postale nel stent prossimale dell'uretra zavedonny gipospadicheskogo meato, in combinazione con il drenaggio della vescica attraverso la puntura cistostomia [Fayzulin AK .. 2003].

Il catetere uretrale è fissato alla testa del pene ad una distanza (15-20 mm) per un più facile incrocio della legatura quando il catetere viene rimosso. È consigliabile applicare una sutura nodale duplicata sul bordo della benda e collegarla con un nodo aggiuntivo con un catetere uretrale. Pertanto, il catetere uretrale non si tirerà dietro il glande del pene, causando il dolore del paziente. L'estremità esterna del catetere è collegata al ricevitore urinario o portata a un pannolino o un pannolino.

Di solito il catetere uretrale viene rimosso nell'intervallo da 7 a 14 giorni, prestando attenzione alla natura del getto. In un certo numero di casi, diventa necessario boogie un'uretra ufficiale. Poiché questa manipolazione è estremamente dolorosa, viene eseguita in anestesia. Dopo che il paziente è stato dimesso dall'ospedale, deve essere effettuato un controllo di follow-up dopo 1, 2 settimane, dopo 1, 3 e 6 mesi. E poi - una volta all'anno fino alla fine della crescita del pene, sottolineando l'attenzione dei genitori per la natura del getto e dell'erezione.

Drenaggio delle ferite

Il drenaggio della ferita postoperatoria viene eseguito solo in quei casi in cui è impossibile applicare un bendaggio compressivo all'intera zona dell'intervento chirurgico: ad esempio, se l'anastomosi uretrale viene imposta prossimalmente all'angolo penascallico.

A tal fine, utilizzare un tubo sottile No. 8 CH con fori laterali multipli o un laureato in gomma che viene rimosso dal lato della linea di cucitura della pelle. Di solito il drenaggio viene rimosso il giorno dopo l'operazione.

Caratteristiche dei singoli metodi di correzione operativa dell'ipospadia

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Metodo MAGPI

Indicazione per l'uso di questa tecnica è la posizione del meato ipospico nella regione del solco coronale o del glande senza deformazione ventrale di quest'ultimo.

L'operazione inizia con un'incisione confinante attorno al glande del pene, che si ritira di 4-5 mm dal solco coronale, e sulla superficie ventrale l'incisione viene fatta 8 mm prossimale al meato ipospadico.

Quando si esegue l'incisione, la massima cura deve essere presa in relazione al diradamento del tessuto della parte distale dell'uretra, su cui viene praticata l'incisione, e con la minaccia di formazione della fistola uretrale nel periodo postoperatorio.

Tagliare la pelle a tutto spessore prima della fascia Buck. Dopo questo, mobilita la pelle del pene, permettendoti di mantenere i vasi che nutrono la pelle. Dopo la dissezione della pelle del pene stesso usando una pinzetta, sollevare la fascia superficiale e sezionare con le forbici vascolari. I tessuti sono diluiti senza mezzi termini tra la fascia superficiale e la fascia di Buck. Con la corretta dissezione della fascia, la mobilizzazione della pelle avviene praticamente senza sangue.

Quindi, con l'aiuto di forbici vascolari, diluire delicatamente i tessuti molli del pene durante l'incisione cutanea, spostandosi gradualmente dalla superficie dorsale ai lati del pene nello spazio interfasciale. Particolare attenzione deve essere posta sulla superficie ventrale della manipolazione, perché questa è dove la pelle del pene, fascia superficiale e albuginea (Buck fascia) fuse intimamente, che può portare a lesioni della parete dell'uretra.

La pelle viene rimossa dal tronco del pene alla base, come una calza, che consente di eliminare il tronco dermico accompagnando a volte forme distali di ipospadia, oltre a creare un lembo cutaneo mobile.

Nella fase successiva produce una sezione longitudinale del pene fossa scafoide, compresi dorsale meato parete gipospadicheskogo meatotomia scopo, poiché è spesso accompagnata da stenosi distale ipospadia meatalnym.

L'incisione è fatta abbastanza in profondità per attraversare il ponticello del tessuto connettivo, situato tra il meato ipospadico e il bordo distale della fossa scafoidea. Pertanto, il chirurgo ottiene il livellamento della superficie ventrale della testa, eliminando la deviazione ventrale del getto durante la minzione.

La ferita sulla parete dorsale del meato assume una forma romboidale, che assicura l'eliminazione di qualsiasi restrizione del pasto. Cucire le suture trasversali della ferita 2-3 con un filo monofilamentare (PDS 7/0).

Per utilizzare il glanuloplastiki singolo gancio-dentato o pinze di microchirurgia, con cui la pelle prossimale bordo gipospadicheskogo meato sollevata verso la testa in modo che il bordo ventrale della ferita chirurgica assomigliava invertito lettera V.

I margini laterali della ferita sulla testa sono cuciti da 2-3 suture a forma di U o nodali senza tensione sul catetere uretrale delle dimensioni correlate all'età.

Quando si chiude il difetto ferita rimane pelle mobilitato non esiste un unico metodo che si adatta tutti i casi di plasty pelle, poiché il grado di displasia di pelle ventrale, la quantità di plastica nel bagagliaio del pene e dimensioni prepuzio variare ampiamente. Metodo più utilizzato per la chiusura del difetto cutaneo proposto da Smith, che produce una spaccatura della busta prepuzio con un taglio longitudinale di quest'ultimo lungo la superficie dorsale. Quindi i lembi cutanei formati vengono avvolti attorno al tronco del pene e cuciti sulla superficie ventrale tra di loro o uno sotto l'altro.

Nella maggior parte dei casi, la pelle rimanente è sufficiente per liberare la chiusura del difetto senza alcun movimento del tessuto, e un momento obbligatorio dal punto di vista cosmetico è l'escissione dei resti del prepuzio.

In alcuni casi, per la chiusura della ferita difetto ventrale usare principio Tiersh-Nesbit, in cui nella zona avascolare della lembo cutaneo dorsale crea un'apertura attraverso la quale il glande viene spostato dorsale e ventrale difetto superficiale sul tessuto chiusura prepuzio finestrata. Poi bordo coronale ferite della pelle sono cucite a bordo di tale foro e avvolti sulla superficie ventrale del tronco del pene viene suturato sutura longitudinalmente continuo.

Il metodo di uretroplastica con un megalomyato senza l'uso di una preparazione (MIP)

Indicazione per l'uso di questa tecnologia è la forma coronarica di ipospadia senza deformazione ventrale del tronco del pene, confermata dal test di un'erezione artificiale.

Il principio di funzionamento si basa sulla tecnologia Tiersch-Duplay senza l'uso di tessuto prepuzio. L'operazione viene avviata dall'incisione a forma di U lungo la superficie ventrale del glande con il bordo del mega-meato lungo il margine prossimale (Fig. 18-89a). Le forbici affilate secernono ordinatamente le pareti laterali della futura uretra senza attraversare il corpo spugnoso spaccato dell'uretra. Molto spesso, non è necessario un profondo isolamento delle pareti, poiché la fossa navicolare profonda consente la formazione di una nuova uretra senza la minima tensione.

L'uretra si forma sul catetere uretrale. Il catetere transuretrale dovrebbe muoversi liberamente nel lume del canale creato. Come materiale di sutura, l'uso di un filo assorbibile in monofilamento 6 / 0-7 / 0 è ottimale.

Per la prevenzione dei tamponi urinari parauretrali, nel periodo postoperatorio viene utilizzata una sutura uretrale di precisione continua. Allo stesso modo, viene applicata una sutura dermica.

Movimento dell'uretra con glanuloplastica e plastica nelle forme distali dell'ipospadia

Indicazioni per l'uso di questo metodo sono la testa e le forme coronarie di ipospadia senza segni di displasia dell'uretra distale. All'inizio dell'operazione, la vescica viene cateterizzata. L'operazione inizia con un'incisione a mezzaluna sottomessa della pelle, che viene prodotta 2-3 mm sotto il meato.

Questa incisione si prolunga verticalmente, sfiorando il meato su entrambi i lati e proseguendo verso l'alto fino a confondersi all'apice del glande. Il meatus viene escreto in modo netto e diretto, quindi viene mobilizzata la parte distale dell'uretra. Dietro l'uretra c'è lo strato fibroso. È molto importante non perdere lo strato nel processo di allocazione dell'uretra e non danneggiare la sua parete e i corpi cavernosi. In questa fase dell'operazione, viene prestata particolare attenzione al mantenimento dell'integrità dell'uretra e della pelle sottile del pene, che riduce il rischio di formazione di fistole postoperatorie. La mobilitazione dell'uretra è considerata completa quando il meato uretrale raggiunge la punta del glande senza tensione. Per l'escissione della corda rimanente, due incisioni sono fatte vicino al solco coronale, ognuna delle quali è circa 1/4 della sua circonferenza. Dopo la piena mobilitazione dell'uretra, viene ricostruita. Meatus viene suturato sulla punta del glande con una sutura discontinua. La testa è chiusa sopra l'urina spostata con punti di sutura nodali. La pelle del prepuzio è data un aspetto naturale tagliando trasversalmente la sua parte ventrale da entrambi i lati e l'articolazione verticale. Quindi, la testa viene chiusa con un prepuzio restaurato. Dopo l'operazione, il pene acquisisce un aspetto normale, il meato è sulla punta della testa, la pelle del prepuzio frange la testa. Il catetere transuretrale viene rimosso il 7 ° giorno dopo l'operazione.

Il metodo di uretroplastica del tipo Mathieu (1932)

Indicazioni per l'applicazione di questa tecnologia - forma ipospadia capitatum senza deformazione del cilindro del pene con buona fossa navicolare, in cui il difetto uretrale è 5-8 mm in combinazione con una superficie ventrale completa ruota avente segni di displasia.

L'operazione viene eseguita in un unico passaggio. Due incisioni longitudinali parallele sono fatte lateralmente lungo i bordi laterali della fossa scafoide laterale al meato ipospadico e prossimalmente a quest'ultimo dalla lunghezza del deficit del tubo uretrale. La larghezza del lembo cutaneo è la metà della lunghezza della circonferenza dell'uretra creata. Le estremità prossimali dei tagli sono collegate tra loro.

Per nascondere in modo affidabile l'uretra creata, mobilita il tessuto spugnoso del glande. Questo è un compito molto delicato, è eseguita da dissezione attenta del ponte di connessione tra il corpo cavernoso della testa e la corpi cavernosi fino al momento in cui per ruotare il lembo non trovarsi nella nicchia appena creato e bordi del capo libero chiuso formato sopra l'uretra.

L'estremità prossimale di un trapianto di pelle per mobilitare meato gipospadicheskogo e rotazione distale, sovrapponendo il lembo base in modo che il lembo angoli picchi sezioni selezionate coincidono con i vertici della falda di base di tipo flip-falda. Zone sono cuciti insieme cucitura laterale continua intradermica precisione dalla parte superiore della testa al lembo inferiore sul catetere uretrale.

Lo stadio successivo, i bordi mobili del glande del pene sono cuciti con suture nodulari sopra l'uretra formata. Le eccedenze di tessuto prepuziale sono asportate a livello del solco coronale. L'operazione è completata dall'applicazione di un bendaggio compressivo con glicerolo (glicerina). Il catetere viene rimosso il 10 ° -12 ° giorno dopo l'operazione.

Metodo di uretroplastica del tipo Tiersch-Duplay

L'indicazione per questa operazione è una forma coronarica o di testa di ipospadia in presenza di una testa ben sviluppata del pene con un solco scafoideo pronunciato.

Il principio di funzionamento si basa sulla creazione di un lembo tubolare sulla superficie ventrale del pene e pertanto ha controindicazioni ben fondate. Questo intervento è indesiderabile nei pazienti con forme staminali e prossimali di ipospadia. Perché l'uretra creata dal principio di Tiersch e Duplay. è praticamente privato delle principali navi nutrice e di conseguenza non ha prospettive di crescita. I bambini con forme prossimali di ipospadia, operati con questa tecnologia, soffrono della sindrome di "breve uretra" nel periodo puberale. Inoltre, la frequenza delle complicanze postoperatorie dopo l'uso di questa tecnica è massima.

L'operazione inizia con un'incisione a forma di U lungo la superficie ventrale del pene con frange del meato ipospadico lungo il margine prossimale. Quindi mobilizza i bordi della ferita sulla testa, penetrando nel setto del tessuto connettivo tra il tessuto spugnoso della testa e i corpi cavernosi. Quindi il lembo centrale viene cucito nel tubo sul catetere n. 8-10 CH con una sutura di precisione continua, ei bordi della testa sono cuciti insieme da cuciture nodulari sopra l'uretra formata. L'operazione è completata dall'applicazione di un bendaggio compressivo con glicerolo (glicerina).

Metodo di uretroplastica usando la membrana mucosa della guancia Nel 1941 GA Humby propose per la prima volta l'uso della membrana mucosa della guancia come materiale plastico nella correzione operatoria dell'ipospadia. Molti chirurghi hanno usato questo metodo, ma J. Duckett ha attivamente promosso l'uso della guancia mucosa per ricostruire l'uretra. Molti chirurghi evitano di utilizzare questa tecnologia a causa dell'elevata frequenza delle complicanze postoperatorie, che varia dal 20 al 40%.

Ci sono operazioni a stadio singolo e a due stadi nella ricostruzione dell'uretra con l'uso della membrana mucosa della guancia. A loro volta, le operazioni a uno stadio sono divise in tre gruppi:

• plastica uretrale da un lembo tubulare della mucosa buccale;
• uretra plastica secondo il principio "patch";
• metodo combinato

In ogni caso, inizialmente, la guancia mucosa viene rimossa. Anche in un adulto, è più possibile ottenere un lembo di 55-60x12-15 mm. È più comodo prendere un lembo dalla guancia sinistra, se il chirurgo è destrorso, in piedi a sinistra del paziente. Va ricordato che il lembo deve essere preso rigorosamente dal terzo medio del lato della guancia per evitare di ferire i dotti delle ghiandole salivari. Una condizione importante dovrebbe essere considerata lontananza dall'angolo della bocca, dal momento che la cicatrice postoperatoria può portare alla deformazione della linea della bocca. Ransleu (2000), per lo stesso motivo, non raccomanda l'uso del labbro inferiore per la mucosa. Secondo lui, la cicatrice postoperatoria porta alla deformazione del labbro inferiore e alla violazione della dizione.

Prima di prendere il lembo, iniettare l'1% con una soluzione di liquirizia a e su o 0,5% con una soluzione di procaina (novocaina) sotto la membrana mucosa della guancia. La via affilata ha tagliato un lembo e ha suturato il difetto della ferita con suture nodulari, usando fili di catgut venati di cromo 5/0. Poi. Anche da un percorso affilato, rimuovere i resti dei tessuti sottostanti dalla superficie interna della mucosa. Quindi utilizzare l'aletta trattata per lo scopo previsto. In quei casi in cui l'uretra è formata dal principio di un lembo tubolare, quest'ultimo è formato sul catetere mediante una sutura continua o nodulare. Quindi l'uretra formata viene cucita con il meato ipospadico end to end e crea un meato, chiudendo i bordi della testa sezionata sopra l'uretra.

Quando si crea l'uretra con il principio "patch", si deve ricordare che la dimensione del lembo della mucosa impiantabile dipende direttamente dalla dimensione del lembo cutaneo sottostante. Totalmente devono corrispondere al diametro dell'età dell'uretra formatasi. I lembi sono cuciti insieme da una cucitura laterale continua utilizzando il filo assorbibile 6 / 0-7 / 0 sul catetere uretrale. La ferita è chiusa con i resti della pelle del tronco del pene.

Meno spesso usano la membrana mucosa della guancia con un deficit formato di materiale plastico. In tali situazioni, parte dell'uretra artificiale è formata da uno dei metodi descritti e l'insufficienza del tubo uretrale viene eliminata con l'aiuto di un lembo libero della membrana mucosa della guancia.

Le operazioni simili in pazienti con crescita completa di corpi cavernosi sono certamente di interesse. Tuttavia, per quanto riguarda la pratica urologica pediatrica, la questione rimane aperta, dal momento che è impossibile escludere il ritardo nello sviluppo dell'uretra ufficiale dalla crescita dei corpi cavernosi del pene. Nei pazienti con ipospadia, operata in età precoce da questa tecnologia, è possibile lo sviluppo di una sindrome dell'uretra corta e una deformazione ventrale secondaria del tronco del pene.

Metodo di uretroplastica utilizzando un foglio interno tubularizzato Preparazione sul peduncolo vascolare

Il metodo Duckett viene utilizzato per una correzione in un solo passaggio delle forme posteriore e media dell'ipospadia, a seconda dello stock di materiale plastico (la dimensione del prepuzio). La tecnologia viene anche utilizzata in forme gravi di ipospadia con grave deficit cutaneo al fine di creare un'uretra ufficiale nell'osso scrotale e scrotale. Un punto importante è la creazione di un frammento prossimale del tubo uretrale dalla pelle, che è privo di follicoli piliferi (in questo caso, dalla foglia interna del prepuzio), con la prospettiva di uretroplastica distale da parte dei tessuti locali. Il momento decisivo è la dimensione della busta prepuzio, che limita la plasticità dell'uretra artificiale.

L'operazione inizia con un'incisione confinante attorno alla testa del pene che si ritira da 5 a 7 mm dal solco coronale. La pelle viene mobilizzata alla base del pene secondo il principio sopra descritto. Dopo la mobilizzazione della pelle del pene e l'escissione della corda fibrosa, viene effettuata una valutazione del vero deficit dell'uretra. Quindi un lembo cutaneo trasversale viene tagliato dal lenzuolo interno del prepuzio. L'incisione sulla superficie interna del prepuzio viene effettuata alla profondità della pelle del lenzuolo interno del prepuzio. La lunghezza del lembo dipende dalla dimensione del difetto del tubo uretrale ed è limitata dalla larghezza del sacco prepuziale. Il lembo viene cucito nel tubo sul catetere mediante una sutura intradermica a precisione continua utilizzando filamenti riassorbibili monofilamento atraumatico. I resti delle foglie interne ed esterne del prepuzio sono esfoliati nella zona avascolare e utilizzati successivamente per chiudere il difetto della ferita della superficie ventrale del pene. Una fase importante di questa operazione è un'attenta mobilizzazione dell'uretra ufficiale dalla placca epiteliale esterna senza danneggiare il peduncolo vascolare. Quindi il tubo uretrale mobilizzato viene ruotato sulla superficie viennese a destra o a sinistra dello stelo del pene, a seconda della posizione del peduncolo vascolare, al fine di ridurre al minimo l'inflessione dei vasi di alimentazione. L'uretra formata è cucita con il meato ipospadico dal tipo end-to-end con una sutura nodale o continua.

Un'anastomosi tra l'uretra e la testa del pene viene eseguita utilizzando il metodo Hendren. Per produrre questo dissezione dello strato epiteliale di corpi cavernosi, dopo di che l'estremità distale dell'uretra creato vengono inseriti nella cavità formata e cuciti ai bordi della fossa navicolare interrotto suture formate sopra l'uretra. A volte i bambini con una piccola testa del pene non possono chiudere i bordi della testa. In questi casi, viene utilizzata la tecnologia Browne, descritta nel 1985 da V. Belman. Nella versione classica, il tunneling del glande veniva usato per creare una anastomosi della parte distale dell'uretra ufficiale. Secondo l'autore, la stenosi dell'uretra si è verificata con una frequenza superiore al 20%. L'uso del principio di Hendren e Browne rende possibile ridurre la frequenza di questa complicanza postoperatoria 2-3 volte. Per chiudere i corpi cavernosi del pene, viene utilizzata la pelle precedentemente mobilizzata del foglio esterno del prepuzio, tagliata sulla superficie dorsale e ruotata sulla superficie ventrale secondo il principio di Culp.

Metodo di uretoplastica isolotto sul peduncolo vascolare secondo il principio del cerotto Snyder-III

Questa tecnologia è utilizzata in pazienti con forme coronarie e di tronco di ipospadia (forme anteriori e medie secondo Barcat) senza curvatura del tronco del pene o con curvatura minima. I pazienti con una pronunciata curvatura del tronco del pene hanno bisogno più spesso dell'intersezione della via cutanea ventrale per la completa diffusione dei corpi cavernosi. Un tentativo di raddrizzare il pene con una corda fibrosa pronunciata mediante plicatura dorsale porta ad un significativo accorciamento della lunghezza del tronco del pene.

L'operazione non è indicata in pazienti con prepuzio ipoplasico. Prima dell'operazione, è necessario valutare la corrispondenza tra le dimensioni del lenzuolo interno del prepuzio e la distanza dal meato ipospico alla sommità della testa.

L'operazione inizia con un'incisione a forma di U lungo la superficie ventrale del pene con frange del meato ipospadico lungo il margine prossimale. La larghezza del lembo ventrale si forma non meno della metà dell'età della circonferenza dell'uretra. Quindi l'incisione viene prolungata ai lati, costeggiando la testa del pene, ritirandosi a 5-7 mm dal solco coronale. La mobilizzazione della pelle viene eseguita secondo il metodo sopra descritto. La corda fibrosa viene asportata ai lati del lembo ventrale. Nel caso di una curvatura residua del tronco del pene, la plicatura viene eseguita lungo la superficie dorsale.

Il passo successivo dal lenzuolo interno del prepuzio è un lembo cutaneo trasversale corrispondente alla dimensione del lembo ventrale. L'incisione viene effettuata sulla profondità della pelle della foglia interna del prepuzio stesso, quindi il lembo precutaneo viene mobilizzato nella zona avascolare, stratificando i fogli del prepuzio. L'"isola" cutanea viene mobilizzata fino a quando non si muove verso la superficie ventrale senza tensione. I lembi sono cuciti insieme da una sutura sottocutanea continua sul catetere uretrale. Inizialmente, suturare il margine mesenterico, poi quello opposto. I bordi mobilizzati della testa sono cuciti con suture nodulari sopra l'uretra formata. I corpi cavernosi nudi sono coperti con i resti della pelle mobilitata.

Metodo combinato di uretroplastica secondo il metodo FIII-Duplau

Indicazioni per il funzionamento - forma scrotale e perineale ipospadia (retro Vagsat classificazione), in cui l'orifizio originariamente situato sullo scroto o nel perineo almeno 15 mm prossimalmente.

L'operazione inizia con un'incisione confinante attorno al glande, che si ritira di 5-7 mm dal solco coronale. Sulla superficie ventrale, l'incisione si prolunga longitudinalmente all'angolo della penna. Quindi, la pelle del pene viene mobilizzata prima del passaggio allo scroto lungo la superficie ventrale. Sulle superfici dorsali e laterali, la mobilizzazione della pelle viene eseguita fino a uno spazio sinfisico di schiuma con un lig. Pene suspensorium.

Nella fase successiva, l'uretroplastica viene prodotta utilizzando la tecnologia F III e il divario dal meato ipospadico all'angolo della penisola viene eseguito utilizzando il metodo Duplay. N. Hodgson offre frammenti dell'uretra ufficiale per cucire end to end sul catetere uretrale n. 8 CH. È noto che il numero di complicanze postoperatorie con l'uso di anastomosi terminali raggiunge il 15-35%. Per ridurre al minimo le complicazioni, al momento viene utilizzato il principio di onlay-tube o onlay-tube-onlay, descritto di seguito. Il difetto della ferita viene suturato con una cucitura continua di sutura. L'operazione è tradizionalmente completata dall'applicazione di bende con glicerolo (glicerina).

Combinata principio uretroplastica per forme ipospadia prossimale può anche consistere isolotto tubulyarizirovannogo pelle lembo dello strato interno del prepuzio (principio Duckett) e il metodo Duplay e tecnologia Asopa in combinazione con il metodo Duplay.

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Metodo di uretroplastica F-II

Questo metodo di correzione operativa dell'ipospadia si basa sul principio sviluppato da N. Hodgson (1969-1971). Ma l'essenza è una modifica del metodo conosciuto. È usato nelle forme anteriori e medie dell'iposodio.

Nel 50% dei pazienti con una forma distale di ipospadia, viene diagnosticata una stenosi congenita del meato.La chirurgia viene iniziata con una carneotomia laterale bilaterale secondo Duckett. La lunghezza delle incisioni varia da 1 a 3 mm, a seconda dell'età del paziente e della gravità della stenosi. Linea di taglio pre-cotta tipo di pinza emostatica "zanzara", e dopo dissezione meato impongono cucitura nodale al sito di incisione, ma solo nel caso in cui la perdita contrassegno del sangue dalle bordi della ferita. Dopo la rimozione della stenosi, il meato procede alla fase principale dell'aiuto operativo.

Sulla superficie ventrale del pene, un'incisione a forma di U è fatta con frange del meato lungo il margine prossimale. Nella versione classica, la larghezza del lembo di base è pari alla metà della lunghezza della circonferenza dell'uretra. L'incisione modificata sulla superficie ventrale viene eseguita lungo il bordo della fossa scafoidea, che non corrisponde sempre alla metà della lunghezza della circonferenza dell'uretra. Molto spesso la forma di questa incisione ricorda un vaso con una gola allargata, un collo stretto e una base allargata.

In questi casi, il lembo opposto (lembo) è formato in modo tale che quando viene applicato un cerotto, si ottiene un tubo perfettamente liscio. In quei punti in cui l'estensione è stata formata sul lembo di base, viene creato un restringimento sul lembo del donatore e viceversa.

Incisione a sulla superficie ventrale è fatto per massimizzare il mantenimento dei tessuti testa per il glanuloplastiki fase finale e più comodo accesso al solco mezhkavernoznoy connettivo che separa il tessuto spugnoso del glande e corpi cavernosi.

La mobilizzazione della pelle del pene viene eseguita con la tecnologia standard fino all'angolo della schiuma-scroto. In quei casi in cui la profonda vena dorsale del pene ha un vaso perforante associato al lembo cutaneo, i chirurghi cercano di non attraversarlo. La massima conservazione dell'angioarchitettonica venosa del pene consente di ridurre la stasi venosa e, di conseguenza, di ridurre il grado di edema del pene nel periodo postoperatorio. A tale scopo, il vaso perforante viene mobilizzato fino al livello in cui il lembo dorsale non si adatta liberamente, senza la minima tensione dopo che il lembo cutaneo viene spostato sulla superficie ventrale. Nei casi in cui la mobilizzazione del lembo non è possibile a causa della tensione della nave, la vena viene fasciata e sezionata tra le legature senza coagulazione. La coagulazione del vaso perforante può portare a trombosi dei tronchi venosi principali.

Un pre-patch per la formazione dell'uretra è tagliato per lo spessore della pelle della foglia esterna del prepuzio. Sezionando esclusivamente la pelle senza danneggiare i tessuti sottocutanei, ricca di vasi sanguigni che alimentano il lembo prechiale.

Il tronco del pene viene spostato secondo la tecnica di Tiersch-Nesbit. Data la presenza di incisioni meatotomiche, è diventato necessario modificare il principio della cucitura dei lembi cutanei. In cui il nodo di base è applicata alla giunzione 3 ore con linea condizionale dal bordo destro della bocchetta, e poi durante la reticolazione lembi uretrali aletta dorsale suturato alla tunica albuginea in stretta prossimità del bordo ventrale. Questa tecnica consente di creare una linea di sutura uretrale sigillata senza complicazioni tecniche e di evitare le strisce di urina.

Secondo il metodo proposto da N. Hodgson, la superficie ventrale del glande rimane una pelle prefabbricata, che crea un evidente difetto estetico con un buon risultato funzionale. Più tardi, quando il paziente entra nella vita sessuale, questo tipo di testa causa domande senza tatto e persino la censura da parte dei partner sessuali, che a loro volta. A volte porta a rotture nervose e sviluppo di un complesso di inferiorità in un paziente sottoposto a intervento chirurgico.

Nella modifica della fase finale di questa operazione (F-II) offre una soluzione a questo problema. L'essenza sta nell'uretra distale deepitelizatsii artificiale utilizzando forbici microchirurgia e pinzare i bordi delle glande dell'uretra formata, questa tecnica consente di simulare l'aspetto naturale del glande.

Per questo microchirurgia forbici curve su un piano prodotta ablazione dell'epidermide senza catturare il tessuto sottostante al fine di mantenere navi innesto pelle, partendo 1-2 mm dal meato artificiale, per produrre livello meepitelizatsiyu proiezione solco coronale. Poi i bordi laterali delle ferite sulla testa del pene sono reticolati tra loro tramite l'uretra stabilita interrotto suture senza tensionamento del tessuto cutaneo, quindi riesce a chiudere la superficie ventrale del glande, che permette di approssimare l'aspetto del glande allo stato fisiologico. Lo stadio finale dell'operazione non differisce dal metodo standard descritto sopra.

Il metodo di uretroplastica con ipospadia senza ipospadia di tipo IV (F-IV, FV)

Una forma di realizzazione correzione ipospadie senza tipo hypospadias IV - sostituzione tecnologia Displastico uretra frammento base al tipo di operazioni N. Hodgson (F-IV) e Ducken (F- V). Il principio di funzionamento è quello di mantenere l'uretra e sostituzione frammento Displastico porzione di stelo bulbo dell'uretra dalla superficie dorsale inserimento pelle del pene o prepuzio per lo strato interno pedicled doppio uretrale anastomosi onlay-tube-onlay.

L'operazione F-IV inizia con un'incisione confinante attorno al glande. La pelle sulla superficie ventrale con ipospadia senza ipospadia spesso non viene modificata, pertanto non viene praticata alcuna incisione longitudinale lungo la superficie ventrale. La pelle del pene viene rimossa come una calza alla base del tronco. Viene eseguita l'asportazione di corde fibrose superficiali. Quindi ha asportato il tubo uretrale displastico, privo del corpo cavernoso, dal solco coronarico fino all'inizio del corpo spugnoso dell'uretra. In alcuni casi, la corda fibrosa si trova tra l'uretra displastica e i corpi cavernosi. Chordu viene eliminato senza problemi a causa dell'ampio accesso. Il grado di rettifica del tronco del pene è determinato con l'aiuto di un test di erezione artificiale.

Il passo successivo sulla superficie dorsale del lembo cutaneo lembo tagliato a forma rettangolare, la cui lunghezza corrisponde alla dimensione della larghezza uretrale difetto - la lunghezza della circonferenza dell'uretra tenuto conto dell'età del paziente.

Quindi, nella parte prossimale e distale del lembo creato, si formano due aperture per spostare ulteriormente il tronco del pene. Il lembo epiteliale viene cucito sul catetere mediante una sutura continua, ritirandosi 4-5 mm dalle estremità del lembo. Questa tecnica consente di aumentare l'area della sezione trasversale delle anastomosi finali e quindi ridurre l'incidenza di stenosi dell'uretra, come l'esperienza del trattamento chirurgico dell'ipospadia dimostrato che in quasi tutti i casi, il restringimento dell'uretra si verifica precisamente nella zona dei giunti di estremità.

Quindi il pene viene mosso lungo il Nesbit due volte: inizialmente attraverso l'apertura prossimale alla superficie dorsale, e quindi attraverso l'apertura distale al lato ventrale. L'ultimo movimento è preceduto dall'applicazione di una anastomosi del tipo di tubo onlay tra l'estremità prossimale dell'uretra ufficiale e il meato ipospadico. Dopo la seconda pene mobile canna attraverso l'apertura distale dell'anastomosi distale viene applicata tra l'estremità di scarico della uretra e il nuovo capo iniziale del proprio dell'uretra della carta capitato di tubo-onlay principio simile al primo. Le anastomosi uretrali vengono applicate al catetere uretrale n. 8-10 SN.

Per chiudere il difetto della pelle sulla superficie dorsale del pene, viene eseguita una moderata mobilizzazione dei margini laterali della ferita del lembo dorsale. Poi la ferita viene chiusa cucendo i bordi insieme con una cucitura continua. I residui cutanei intorno alla testa sono cuciti anche con il bordo distale della patta mobilizzata in modo continuo. Il difetto sulla superficie ventrale del pene è coperto con una sutura intradermica longitudinale. Quando si esegue l'uretroplastica, si dovrebbe evitare la minima tensione del tessuto, che porta alla necrosi marginale e alla divergenza della linea di giunzione.

Per correggere l'ipospadia senza ipospadia in associazione con la displasia del canale di drenaggio, è possibile utilizzare anche un'operazione modificata di Duckett (FV).

Il fattore determinante per questa operazione è la presenza di un prepuzio ben sviluppato, in cui la larghezza della foglia interna è sufficiente a creare il frammento mancante dell'uretra. Il punto caratteristico di questa operazione rispetto alla classica operazione Duckett - risparmio capitato uretra uretrale doppia anastomosi onlay-tube-onlay dopo la creazione di un dell'uretra prepuce artificiale dello strato interno e spostarlo superficie ventrale dell'organo. La chiusura del difetto della pelle viene eseguita secondo il principio sopra descritto.

Un metodo di uretroplastica usando un lembo laterale (F-VI)

Questa modifica dell'operazione Broadbent (1959-1960)). La principale differenza di questa tecnologia risiede nella mobilitazione totale di corpi cavernosi in pazienti con ipospadia posteriore. Il metodo prevede anche la separazione del lembo cutaneo utilizzato per creare un'uretra ufficiale con il meato ipospadico. Nella tecnologia Broadbent usava l'anastomosi uretrale secondo il principio di Duplay e, in una versione modificata, il principio di end-to-end, onlay-tube o onlay-tube-onlay.

L'operazione inizia con un'incisione confinante attorno al glande. Quindi l'incisione si estende lungo la superficie ventrale fino al meato ipospadico con il bordo di quest'ultimo, retrocesso di 3-4 mm dal bordo. Dopo la mobilizzazione della pelle del pene alla base del tronco con l'intersezione di lig. Il pene del suspensorium produce un'asportazione dell'accordo fibroso.

Stimare il vero deficit dell'uretra dopo aver raddrizzato il pene è ovvio che, di regola, supera notevolmente lo stock di materiale plastico del tronco del pene vero e proprio. Pertanto, per creare un'uretra ufficiale lungo l'intera lunghezza, viene utilizzato uno dei bordi della ferita cutanea, che presenta segni minimi di ischemia. Per fare questo, quattro titolari sono posizionati nella zona prevista della creazione del lembo. Corrispondente alla lunghezza del deficit dell'uretra. Quindi il marcatore segna i confini del lembo e fa dei tagli lungo i contorni delineati. La profondità del taglio lungo la parete laterale non deve superare lo spessore della pelle stessa, al fine di mantenere il peduncolo vascolare. La forma del lembo è creata dalla tecnologia onlay-tube-onlay descritta sopra.

Un punto particolarmente importante è l'isolamento del peduncolo vascolare, poiché lo spessore del lembo a tutti gli efetti non sempre consente di effettuare facilmente questa manipolazione. D'altra parte, la lunghezza del peduncolo vascolare dovrebbe essere sufficiente per la libera rotazione della nuova uretra sulla superficie ventrale con l'inversione della linea della sutura uretrale verso i corpi cavernosi. L'uretra è formata dal principio di onlay-tube-onlay. Dopo aver spostato l'uretra sulla superficie ventrale, a volte si verifica una rotazione assiale del tronco del pene 30-45 *, che viene rimosso ruotando l'innesto cutaneo nella direzione opposta. L'operazione è completata dall'applicazione di un bendaggio compressivo con glicerolo (glicerina).

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Il metodo di correzione dell'ipospadia secondo il principio di onlay-tube-onlay e onlay-tube (F-VllI, F IX)

La stenosi dell'uretra è una delle complicazioni più formidabili che insorgono dopo la sua plagia nella parte posteriore e nelle forme medie di ipospadia. Buzhirovanie l'uretra e la dissezione endoscopica della parte ristretta dell'uretra spesso portano a una ricaduta di stenosi e, in definitiva, a una seconda operazione.

La stenosi dell'uretra si forma in genere nell'area della anastomosi uretrale prossimale sovrapposta al principio di fine-fine. Nella ricerca di un metodo razionale di correzione del difetto, è stato sviluppato un metodo che consente di evitare l'uso di anastomosi terminale chiamata onlay-tube-onlay.

L'operazione è avviata dalla sezione figurata. Per fare questo, un lembo simile alla lettera e viene tagliato lungo la superficie ventrale del glande. La larghezza del lembo si forma in base al diametro dell'età dell'uretra, è la metà della lunghezza della circonferenza dell'uretra. Quindi l'incisione si estende lungo la linea mediana della superficie ventrale del tronco dalla base dell'incisione a forma di U al meato ipospadico. Ritrazione h = 5-7 mm dal suo margine distale. Un lembo cutaneo con un angolo nella direzione distale viene tagliato attorno al meato. La larghezza del lembo è anche la metà della lunghezza della circonferenza dell'uretra. Il passo successivo è l'incisione confinante attorno al glande prima della fusione delle linee di incisione sulla superficie ventrale.

La pelle del tronco del pene viene mobilizzata secondo il principio sopra descritto. Quindi, l'accordo fibroso viene asportato finché i corpi cavernosi non sono completamente espansi. Dopo di che iniziano a creare un'uretra ufficiale.

Sulla superficie dorsale del lembo della pelle si forma un'isola immaginata, simile a un mattarello a due mani. La lunghezza dell'intero lembo dorsale si forma a seconda del deficit del tubo uretrale. Il frammento prossimale di una falda stretta in larghezza e lunghezza deve rispettare la superficie ventrale cutanea isola prossimale e distale frammento stretta di pelle mobilitato per impostare simile al gambo distale del pene. Il momento fondamentale nel processo di formazione dei lembi rimane il rapporto esatto degli angoli del taglio. È la comprensione spaziale della configurazione dell'uretra futura che consente di evitare le stenosi nel periodo postoperatorio.

L'isolotto cutaneo, formato su un lembo cutaneo dorsale, viene mobilizzato con l'aiuto di due pinzette microchirurgiche. Quindi, alla base del lembo, in modo netto, viene creata una finestra attraverso la quale i corpi cavernosi nudi sono tradotti dorsalmente. Il frammento prossimale della parte dorsale stretta è cucito con la sutura intradermica continua continua prossimale, onlay continua nel punto indicato in figura 3. I punti di partenza sui lembi dorsale e ventrale dovrebbero coincidere. Anche il frammento principale dell'uretra ufficiale viene cucito nel tubo continuamente. La parte distale è formata in modo simile al prossimale nell'immagine speculare. L'uretra viene creata sul catetere uretrale n. 8 SN.

Il principio di onlay-tube-onlay viene utilizzato nella testa del pene non sviluppata, quando il chirurgo ha dubbi sulla fase della sua chiusura. Nei pazienti con una testa ben sviluppata, viene utilizzato il principio del tubo onlay (Fig. 18-96).

Per fare ciò, un'isoletta cutanea viene tagliata sulla superficie ventrale, confinante con il meato secondo il principio sopra descritto. Sulla superficie dorsale si crea un lembo simile a un mattarello con una sola mano, la maniglia rivolta verso la base del tronco del pene. Dopo la creazione del tubo uretrale, il reparto distale dell'uretra ufficiale si de-epitelizza quanto basta per chiudere i bordi mobilizzati della testa sopra l'uretra. I bordi della testa sono cuciti insieme da suture nodulari sopra l'uretra creata. I corpi cavernosi nudi sono coperti con la pelle mobilitata del pene.

Il metodo di uretroplastica nei bambini con una forma posteriore di ipospadia usando il seno urogenitale (F-VII)

Spesso nei bambini con forme gravi di ipospadia viene rilevato il seno urogenitale, normalmente durante la formazione degli organi genitali il seno viene trasformato nella prostata e nell'uretra posteriore. Tuttavia, nel 30% dei pazienti con forme gravi di ipospadia, il seno viene mantenuto. Le dimensioni del seno sono variabili e possono variare da 1 a 13 cm, e maggiore è il grado di violazione della differenziazione sessuale, maggiore è il seno. Praticamente tutti i pazienti con un sinus pronunciato mancano della prostata e i dotti deferenti sono completamente obliterati o aperti nel seno. Il rivestimento interno del seno urogenitale è, di regola, rappresentato da un urotelio adattato all'effetto delle urine. Data questa circostanza, è nata l'idea di utilizzare il tessuto del seno urogenitale per la chirurgia plastica uretrale.

Per la prima volta questa idea è stata implementata in un paziente con vero ermafroditismo con un cariotipo di 46 XY e organi genitali virili.

Nell'esame clinico, al bambino è stata diagnosticata un'ipospadia perineale, presenza di gonadi nello scroto a destra e gonadi nel canale inguinale a sinistra. Durante l'operazione, durante la revisione del canale inguinale a sinistra, viene rivelato ovotestis, confermato istologicamente. Gonade misto, con cellule sessuali femminili e maschili. La gonade mista è stata rimossa. Il seno urogenitale è isolato, mobilizzato e ruotato distalmente.

Quindi il seno è modellato in un tubo secondo il principio di Mustarde fino all'angolo di schiuma-scroto. Il reparto distale dell'uretra ufficiale è stato formato secondo il metodo Hodgson-III.

Chirurgia del canale uretrale mediante tecniche di ingegneria tissutale (FVX)

La necessità di utilizzare materiale plastico, privo di follicoli piliferi, è dettata dall'alta frequenza di complicanze postoperatorie distanti. La crescita dei capelli nell'uretra e la formazione di concrezioni nel lume dell'uretra creata creano problemi significativi per la vita del paziente e grandi difficoltà per il chirurgo plastico.

Attualmente, sempre più diffusi nel campo della chirurgia plastica ricevono tecnologia basata sui risultati dell'ingegneria dei tessuti. Sulla base dei principi del trattamento dei pazienti ustionati con cheratinociti e fibroblasti allogenici, è emersa l'idea di utilizzare cellule cutanee autologhe per la correzione dell'ipospadia.

A tal fine, il paziente viene rimosso dall'area della pelle in un'area nascosta di 1-3 cm2, immerso in un conservante e consegnato a un laboratorio biologico.

Nell'uso di cheratinociti umani, come rapporti epitelio-mesenchimale hanno specificità di specie (Cunha et al, 1983: .. Hatten et al, 1983) 1x2 cm dimensioni Scarti pelle posto in Dulbecco contenente gentamicina (0 16 mg / ml) o 2000 U / ml di penicillina, e 1 mg / ml di streptomicina lembi cutanei preparati tagliate in strisce 3x10 mm. Lavati in una soluzione tampone è stato posto in una soluzione dispasi 0,125% in terreno DMEM e incubati a 4 ° C per 16-20 ore, o una soluzione dispasi 2% per 1 ora a 37 "C. Successivamente, l'epidermide è stato separato dal derma dalla linea basale membrana. La sospensione risultante è stato pipettato cheratinociti epidermici è stata filtrata attraverso rete di nylon e pellettizzato per centrifugazione a 800 giri al minuto per 10 minuti. Poi, il supernatante è stato decantato ed il pellet risospeso in terreno di coltura e seminati in fiale di plastica (Costaf) ad una concentrazione di 200 mila adesivo. Corrente media / ml di 3 giorni cheratinociti coltivati in mezzo completo :. DMEM: F12 (2: 1) con il 10% di siero di vitello fetale 5 ug / ml di insulina solubile (umano geneticamente), 10 "6M isoproterenolo * 3. 5 mg / ml di transferrina. Le cellule sono state poi coltivate in terreno DMEM: F12 (2: 1) con 5% di siero, 10 ng / ml fattore di crescita epidermico, insulina e transferrina e medie cambia regolarmente. Dopo aver formato le cellule serbatoio laminate rimosse cheratinociti soprabasale dissociati, che coltura è stata incubata per tre giorni in mezzo DMEM senza Ca. Successivamente cheratinociti cultura trasferito per completare medio, e il giorno dopo, sono state piastrate sulla superficie di equivalenti tessuti formati da fibroblasti nei prigionieri gel collagene vivente.

Preparazione di tessuto vivo equivalente

La base mesenchimale del gel di collagene trapianto con fibroblasti viene preparata come descritto in precedenza e versata in piastre di Petri con la spugna di Spongostan. La polimerizzazione finale del gel con l'interno della spugna e dei fibroblasti è a 37 ° C per 30 minuti in un incubatore a CO2. Il giorno seguente i cheratinociti epidermici sono piantati sulla superficie dell'equivalente dermico ad una concentrazione di 250.000 cellule / ml e coltivati per 3-4 giorni in un incubatore a CO2 in un mezzo di composizione completa. Un giorno prima del trapianto, l'equivalente vivo viene trasferito su un terreno completo senza siero.

Di conseguenza, una struttura cellulare tridimensionale su una matrice biodegradabile si ottiene in poche settimane. L'equivalente dermico viene consegnato alla clinica ed è formato nell'uretra, cucito nel tubo o utilizzando il principio di onlay per l'uretroplastica. Molto spesso, questa tecnologia sostituisce le sezioni perineale e scrotale dell'uretra ufficiale, dove la minaccia della crescita dei capelli è maggiore. Il catetere uretrale viene rimosso il 10 ° giorno. Dopo 3-6 mesi, l'uretroplastica distale viene eseguita con uno dei metodi sopra descritti.

Valutando i risultati del trattamento chirurgico dell'ipospadia, è necessario prestare attenzione agli aspetti funzionali e cosmetici, che consentono di minimizzare il trauma psicologico del paziente e adattarlo in modo ottimale alla società.

Prevenzione

La prevenzione di questa malattia dovrebbe essere considerata l'esclusione di medicinali, fattori ambientali esterni e alimenti che impediscono il normale sviluppo del feto e sono definiti in letteratura come "distruttori". Gli interferenti sono composti chimici che interrompono il normale stato ormonale del corpo.

Questi includono tutti i tipi di ormoni che bloccano la sintesi o sostituire la propria ormoni del corpo, come ad esempio la minaccia di ginecologi aborto spesso utilizzano la terapia ormonale - di solito gli ormoni del corpo femminile che, a sua volta, bloccano la sintesi degli ormoni maschili responsabili della formazione degli organi riproduttivi. Indicato anche disgregatore chimici ormonali entrano nel corpo di una gravidanza con il cibo (frutta e verdura sono trattati con insetticidi, fungicidi).

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