Sostanza della profilassi antibiotica delle complicanze infettive in chirurgia di grandi articolazioni

L'aumento del numero di operazioni su articolazioni grandi, la mancanza di sufficiente supporto materiale per le cliniche, l'ammissione agli interventi di personale non addestrato non consentono oggi di escludere lo sviluppo della più formidabile complicanza postoperatoria - infezione perimplantare. Uno dei fattori più importanti è la prevenzione della droga.

Numerose pubblicazioni negli ultimi anni mostrano che anche l'uso sistematico di farmaci antibatterici e la tecnica impeccabile della chirurgia in alcuni casi non impediscono lo sviluppo di complicanze infettive postoperatorie. Pertanto, l'incidenza di infezioni profonde con artroplastica totale dell'anca ha raggiunto precedentemente il 50%, e ora, secondo le pubblicazioni straniere e domestiche, il 2,5%. Il trattamento di pazienti con tali complicanze comporta ripetuti interventi chirurgici, la nomina di una terapia antibatterica, immunocorrettiva ripetuta, per non parlare di un significativo allungamento dell'ospedalizzazione e della possibile disabilità del paziente.

Lo schema classico della profilassi perioperatoria, esposto nella maggior parte delle linee guida sulla chemioterapia antibiotica in ortopedia, presuppone l'uso di cefalosporine di I-II generazione (CS I-II) durante le operazioni di routine. La scelta di questi farmaci è causata, come è noto, dal fatto che con la contaminazione microbica della superficie della ferita, il principale agente eziologico dell'infezione postoperatoria è S. Aureus. Tuttavia, come dimostra la pratica, l'uso di CS I-II non sempre consente un regolare periodo postoperatorio e impedisce lo sviluppo di complicanze infettive postoperatorie. Le ragioni di tali fallimenti sono una valutazione inadeguata dei fattori di rischio, che, oltre alle disposizioni chiave comuni a tutti gli interventi chirurgici, nella chirurgia scheletrica hanno una serie di caratteristiche principali. Quest'ultimo può essere formulato come segue:

• Innanzitutto, una caratteristica speciale è la presenza di un substrato aggiuntivo per l'adesione di potenziali patogeni patogeni - l'impianto. L'uso di detti farmaci antibatterici in questo caso non garantisce l'eliminazione completa dei batteri aderenti. Con questa circostanza, la possibilità di una manifestazione ritardata di infezione dopo intervento chirurgico in termini che vanno da diversi giorni a due anni o più è direttamente correlata;
• in secondo luogo, lo schema proposto non tiene conto della possibilità di disseminazione ematogena di agenti patogeni da focolai di infezione distanti. Questo problema è stato recentemente dato particolare attenzione, come ottenuto ampiamente la possibilità di complicanze postoperatorie in presenza di infezione nella cavità orale, del tratto respiratorio o urinario;
• un ulteriore fattore di rischio è la presenza di un'infezione intraarticolare non diagnosticata nel paziente;
• un aumento significativo della frequenza delle complicanze infettive superficiali e profonde nella protesi totale d'anca è anche osservato in pazienti con diabete mellito, artrite reumatoide, con insufficienza renale terminale.

Infine, l'appuntamento unificato per la prevenzione perioperatoria di CI I-II ignora completamente l'eterogeneità del gruppo di pazienti che entrano nel trattamento chirurgico. Anche con un'analisi superficiale, è chiaro che i pazienti che entrano in tali operazioni devono essere classificati almeno in diversi gruppi. Il primo dovrebbe includere i pazienti che vengono operati per la prima volta, al secondo - i pazienti che entrano per operazioni ripetute dopo la rimozione delle strutture insolventi. Il terzo e il quarto, rispettivamente, dovrebbero includere pazienti con complicanze settiche nella storia e pazienti che hanno ricevuto precedentemente una terapia antibiotica. I protocolli di profilassi antibiotica in pazienti di gruppi diversi non possono essere identici.

Quando si pianifica la tattica di antibiotico medico la profilassi, oltre a prendere in considerazione tutti i possibili fattori di rischio per le complicanze infettive nel suo paziente, devono essere in possesso di informazioni affidabili e tempestive sulla proporzione di agenti patogeni nella struttura delle complicanze infettive postoperatorie nel reparto. A questo proposito, i metodi di indagine insostituibili sono uno studio microbiologico o PCR correttamente eseguito. Il materiale, a seconda della situazione clinica, può essere ottenuto intraoperatoriamente, quando si esegue la puntura articolare, quando si esaminano i frammenti di una protesi, cemento o staccabile da una ferita (fistola).

Va inoltre tenuto presente che l'agente eziologico delle complicanze della ferita postoperatoria possono essere associazioni microbiche che, secondo i nostri dati, rappresentano fino al 7% di tutti i risultati dello studio microbiologico. Questi risultati sono stati ottenuti da uno studio batteriologico del materiale in più di un migliaio di pazienti durante un monitoraggio di 10 anni. Con una valutazione qualitativa del significato eziologico degli agenti causali dell'infezione della ferita, è stata stabilita una composizione predominante dei "partecipanti" delle associazioni: Staph. Aureo in combinazione con Ps. Aeruginosa - 42,27%, Staph. Aureo con il Pr. Vulgaris - 9,7%, Staph. Aureo con il Pr. Mirabilis - 8,96%, Staph. Aureo con E. Coli - 5,97%, Staph. Aureo con Str. Haemolyticus e Ps. Aeruginosa con il Pr. Vulgaris - no 5,22%.

Uno dei problemi della farmacoterapia antibatterica è la crescente resistenza dei ceppi ospedalieri. Nel determinare la sensibilità di questi ceppi alle cefalosporine di prima generazione, abbiamo ottenuto risultati che indicano alta resistenza a questi farmaci antibatterici. Quindi, Staph. Aureus, considerato il principale "colpevole" di tali complicazioni, era sensibile alle cefalosporine di prima generazione solo nel 29,77% dei casi.

La domanda sorge spontanea: ci sono metodi per oggi che consentono in tutti i casi di ottenere l'assenza di complicazioni infettive postoperatorie durante gli interventi sul sistema muscolo-scheletrico? Naturalmente, oltre alla profilassi antibiotica adeguata / inadeguata, l'esito dell'operazione è determinato dalla preparazione preoperatoria, dall'osservanza delle regole asettiche, dalle peculiarità dell'intervento chirurgico e persino dallo stato operativo. Allo stesso tempo, un adeguato uso di antibiotici può svolgere un ruolo chiave durante il periodo postoperatorio.

Sulla base dei risultati di dieci monitoraggio batteriologico, abbiamo proposto uno schema profilassi perioperatoria di infezione della ferita in dell'anca comune comprende la somministrazione parenterale della seconda generazione cefalosporine e cefuroxima preparazione dal gruppo dei chinoloni fluorurati - ciprofloxacina.

Cefuroxime è stato somministrato alla dose di 1,5 g 30 minuti prima dell'intervento, quindi 0,75 g tre volte al giorno per 48 ore dopo l'operazione. La ciprofloxacina è stata somministrata alla dose di 0,4 g due volte al giorno per 3-5 giorni. In questa combinazione, cefuroxime fornisce un'attività sufficiente contro gli stafilococchi e gli enterobatteri e la ciprofloxacina - contro i microrganismi gram-negativi. L'uso di tale schema ha permesso di annullare il numero di complicanze postoperatorie associate allo sviluppo dell'infezione della ferita dopo l'installazione della protesi articolare dell'anca. Attualmente, l'incidenza di tali casi nel reparto di traumatologia ortopedica di KKB non supera il 5,6%.

Lo sviluppo di una infezione da stafilococco associata a protesi può essere superato con la somministrazione di rifampicina.

Tuttavia, va ricordato che con la monoterapia con questo farmaco la resistenza si sviluppa rapidamente. Zimmerii et. Al. (1994), in quest'ultima caratteristica, abbiamo proposto l'uso come la prevenzione delle complicanze postoperatorie associate con infezione stafilococcica associato all'impianto, una combinazione di due agenti antibatterici: rifampicina in combinazione con ciprofloxacina orale.

Riteniamo che la strategia di profilassi antibiotica in ciascun caso specifico possa essere definita come segue:

• cefazolina appuntamento o per i pazienti la profilassi cefuroxima visualizzati perioperatoria opera prima, l'assenza di fattori di rischio, non avendo (igienizzazione superato) foci lontano di infezione, non precedentemente trattati con antibiotici;
• in tutti gli altri casi è consigliabile prendere in considerazione la nomina di due farmaci antibatterici o una preparazione a dose ultra larga che si sovrappongono all'intero spettro di potenziali patogeni. Se si sospetta la presenza di ceppi resistenti alla meticillina, i farmaci scelti saranno la vancomicina in combinazione con rifampicina, con infezione anaerobica - clindamicina. Quando identifichi Ps. Preferenza aeruginosa deve essere data a ceftazidime o cefepime, e una flora mista richiederà la somministrazione di farmaci antibatterici dal gruppo carbapenem.

L'uso attivo dell'uso combinato di due tipi di antibiotici per la prevenzione dell'infezione da paraprotease ha permesso di ridurre il numero di tali complicazioni nel reparto ortopedico n. 2 del GAZU RKB MZ RT allo 0,2% negli ultimi tre anni. L'uso attivo di protesi di qualità, profilassi antibiotica, riduzione della durata dell'operazione, drenaggio adeguato sono alla base del successo del lavoro.

Pertanto, l'approccio alla profilassi antibiotica perioperatoria non dovrebbe essere uniforme. Il regime di trattamento deve essere sviluppato individualmente per ciascun paziente, tenendo conto di tutte le caratteristiche anamnestiche e dei possibili fattori di rischio, delle caratteristiche della farmacocinetica e dello spettro dell'attività antimicrobica dei farmaci antibatterici in un particolare paziente. Ci sembra che in questo caso il miglior risultato possa essere dato dal lavoro congiunto del medico curante e del farmacologo clinico, poiché è la selezione competente di terapia antibatterica che può svolgere un ruolo chiave nel successo del trattamento.

Dottore in Scienze Mediche, Professor Bogdanov Enver Ibragimovich. Determinazione della profilassi antibiotica delle complicanze infettive in chirurgia di grandi articolazioni // Medicina pratica. 8 (64) dicembre 2012 / volume 1

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