Aiuto per le lesioni cerebrali

L'assistenza in caso di trauma cranico consiste nell'adottare le seguenti misure:

• Intubazione tracheale attraverso la bocca sotto controllo visivo diretto, con immobilizzazione manuale lineare della colonna cervicale (il trauma cranico è spesso associato a lesioni della colonna cervicale).
• Induzione endovenosa con un farmaco che previene l'aumento della pressione intracranica dovuto alla laringoscopia. La scelta del farmaco non è importante, l'importante è selezionare una dose che consenta di evitare fluttuazioni della pressione arteriosa (la ketamina non può essere utilizzata, poiché aumenta la pressione arteriosa, il flusso ematico cerebrale e la pressione intracranica). Il propofol è ampiamente utilizzato.
• Induzione a sequenza rapida con succinilcolina (1 mg/kg): prestare attenzione alla possibilità di stomaco pieno e dilatazione gastrica acuta.
• Inserire un tubo orograstrapesi per decomprimere lo stomaco.
• Ventilazione meccanica mantenendo PaO2>13,5 kPa (100 mmHg) e PaCO24,5-5,0 kPa (34-38 mmHg).
• Mantenere la sedazione e il blocco neuromuscolare con farmaci ad azione breve (come propofol, fentanil, atracurio) per garantire la ventilazione e prevenire la tosse.
• Fluidoterapia con soluzione salina o colloide allo 0,9% per mantenere la pressione sistolica (PAS) > 90 mmHg - se la PIC è monitorata, obiettivo: MTD > 60 mmHg. La scelta del volume di fluido è più importante della sua composizione, ma è opportuno evitare soluzioni ipotoniche e contenenti glucosio.
• Gli inotropi possono anche essere necessari per mantenere la pressione sanguigna a un livello adeguato, in particolare per attenuare l'effetto ipotensivo dei sedativi.
• Il mannitolo al 20% (0,5 g/kg) può essere utilizzato nel trattamento complesso dell'ipertensione. È utile consultare uno specialista presso un centro neurochirurgico.
• TC urgente nei pazienti ad alto rischio di ematoma intracranico o con GCS < 8 dopo rianimazione.

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Indicazioni per il rinvio a un neurochirurgo

La TC mostra segni di emorragia/ematoma intracranico recente. Il paziente soddisfa le indicazioni per la TC, ma questa non può essere eseguita in loco. Il quadro clinico del paziente è preoccupante nonostante la TC.

Cosa vorrà sapere un neurochirurgo quando lo contatterai?

Età e anamnesi del paziente (se presente). Anamnesi e natura della lesione. Stato neurologico. Il paziente ha parlato dopo la lesione? GCS sul posto e all'arrivo al pronto soccorso. Dinamica GCS dal ricovero. Risposte pupillari e degli arti. Stato cardiorespiratorio: pressione arteriosa e frequenza cardiaca, emogasanalisi, radiografia del torace. Lesioni: fratture craniche, lesioni extracraniche. Dati TC e radiografici: escludere pneumotorace, altri esami richiesti dalla situazione.

Gestione: intubato e sottoposto a ventilazione meccanica? Supporto circolatorio? Gestione delle lesioni associate, monitoraggio, somministrazione di farmaci e fluidi - dosi e tempistiche.

Ulteriore assistenza medica per lesioni cerebrali traumatiche

• Eseguire un riesame dettagliato per identificare altri danni.
• Innanzitutto è necessario curare le emorragie attive e altre lesioni potenzialmente letali al torace e alla cavità addominale, senza dimenticare l'aumento della pressione intracranica e senza interrompere il trattamento mirato.
• Trattare le crisi convulsive con anticonvulsivanti: fenitoina 15 mg/kg.
• Discutere le indicazioni per la TC nei traumi cranici con i neurochirurghi

Indicazioni per la TC d'urgenza

• GCS 12 o inferiore dopo la rianimazione (ad esempio, apre gli occhi solo in risposta al dolore o non risponde al linguaggio parlato).
• Peggioramento del livello di coscienza (riduzione della GCS di 2 punti o più) o progressione dei sintomi neurologici focali.

Indicazioni per la TC urgente

• Confusione o sonnolenza (GCS 13 o 14) senza miglioramento nelle ultime 4 ore.
• Evidenza radiografica o clinica di frattura del cranio, indipendentemente dal livello di coscienza.
• Comparsa di nuovi sintomi neurologici, senza peggioramento.
• GCS 15 senza fratture craniche, ma con uno dei seguenti segni:
  • mal di testa forte e persistente;
  • nausea e vomito;
  • irritabilità o comportamento alterato; convulsioni occasionali.

Quando si presta il primo soccorso in caso di trauma cranico, è necessario distinguere chiaramente questa lesione dalle seguenti condizioni:

• Intossicazione da alcol o droghe.
• Emorragia subaracnoidea o altra emorragia intracranica spontanea.
• Lesione intracranica anossica/ipossica.

Trasporto durante l'assistenza per lesioni cerebrali traumatiche

• Prima del trasporto, è necessario ottenere un'adeguata stabilizzazione e gestione della lesione cerebrale traumatica.
• Durante il trasporto devono essere disponibili tutte le attrezzature necessarie per la rianimazione e il monitoraggio, i farmaci, gli accessi endovenosi e i dispositivi per l'infusione.
• Il personale medico che effettua il trasporto deve possedere una formazione adeguata, avere esperienza in rianimazione e terapia intensiva ed essere numeroso.
• Una buona comunicazione e comprensione tra le istituzioni di invio e di accoglienza sono essenziali prima e durante il trasporto.
• Le cartelle cliniche, i protocolli degli esami e delle procedure, le radiografie e le scansioni devono essere tenuti a disposizione del paziente.