Anatomia del sistema nocicettivo

La percezione degli effetti dannosi è effettuata dai nocicettori. I nocicettori, scoperti per la prima volta nel 1969 da E. Perl e A. Iggo, sono terminazioni non incapsulate delle afferenze A8 e C. A seconda della modalità (natura dello stimolo eccitante), i nocicettori si dividono in meccanocicettori, termonocicettori e nocicettori polimodali.

Il primo neurone della via nocicettiva proveniente dal tronco e dagli arti si trova nei gangli spinali, mentre quello proveniente dalla testa e dal viso si trova nel ganglio trigemino. La maggior parte delle afferenze nocicettive entra nel midollo spinale attraverso le radici posteriori e termina sui neuroni del corno anteriore. Nel 1952, il neuroistologo svedese B. Rexed propose una suddivisione della sostanza grigia del midollo spinale, che attualmente porta il suo nome: le placche di Rexed.

Le informazioni nocicettive elaborate dai neuroni spinali vengono inviate al cervello attraverso i tratti spinotalamico (inclusi il tratto neo- e paleospinotalamico), spinomesencefalico, spinoreticolare e le colonne posteriori del midollo spinale. Il compito delle informazioni nocicettive è garantire il riconoscimento dell'effetto dannoso e della sua localizzazione, attivare la reazione di evitamento e bloccare il flusso nocicettivo eccessivo. Le informazioni nocicettive provenienti dalla testa e dal viso vengono trasmesse attraverso il sistema nervoso trigemino.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Classificazione del dolore

Esistono tre tipi principali di sindromi dolorose:

1. somatogeno (dolore nocicettivo),
2. neurogeno (dolore neuropatico),
3. psicogeno (dolore psicogeno).

Le sindromi nocicettive includono quelle che si verificano quando i nocicettori vengono attivati durante traumi, infiammazioni, ischemia e stiramento tissutale. Il dolore nocicettivo si divide in somatico e viscerale. Clinicamente, si distinguono sindromi dolorose post-traumatiche e post-operatorie, dolore durante infiammazione di articolazioni e muscoli, dolore da cancro, dolore da calcolosi biliare e molte altre.

Il dolore neuropatico è un dolore che si manifesta come conseguenza diretta di una lesione o di una malattia che colpisce il sistema somatosensoriale. Esempi comuni di dolore neuropatico includono nevralgia, sindrome dell'arto fantasma, dolore neuropatico periferico, dolore da deafferentazione e sindrome dolorosa talamica.

Il dolore psicogeno si manifesta indipendentemente da danni somatici, viscerali o neuronali ed è in gran parte determinato da fattori psicologici e sociali. Si ritiene che il fattore determinante nel meccanismo del dolore psicogeno sia lo stato mentale di una persona. Probabilmente, il dolore neuropatico si cela sotto la maschera del dolore psicogeno, il cui meccanismo non è ancora noto.

Nella pratica clinica ci imbattiamo spesso in forme miste di sindromi dolorose (sindrome dolorosa combinata), che dovrebbero essere tenute in considerazione nella diagnosi per sviluppare strategie di trattamento.

È molto importante suddividere il dolore in acuto e cronico in base ai parametri temporali. Il dolore acuto si manifesta a seguito di un impatto nocicettivo, che può essere causato da traumi, malattie e disfunzioni muscolari e di organi interni. Questo tipo di dolore è solitamente accompagnato da stress neuroendocrino, la cui intensità è proporzionale all'intensità dell'impatto. Il dolore acuto è "destinato" a rilevare, localizzare e limitare il danno tissutale, motivo per cui è anche chiamato dolore nocicettivo. I tipi più comuni di dolore acuto sono il dolore post-traumatico, post-operatorio, il dolore durante il parto e il dolore associato a malattie acute degli organi interni. Nella maggior parte dei casi, il dolore acuto si risolve spontaneamente o in seguito a un trattamento entro pochi giorni o settimane. Nei casi in cui il dolore persiste a causa di una rigenerazione alterata o di un trattamento inadeguato, diventa cronico. Il dolore cronico è caratterizzato dal fatto che persiste dopo la risoluzione della fase acuta della malattia o dopo un periodo di tempo sufficiente per la guarigione. Nella maggior parte dei casi, questo periodo varia da 1 a 6 mesi. Il dolore cronico può essere causato da effetti nocicettivi periferici, così come da disfunzioni del sistema nervoso periferico o centrale. La risposta neuroendocrina allo stress è indebolita o assente e si osservano gravi disturbi del sonno e disturbi affettivi.

La classificazione proposta da G.N. Kryzhanovsky (1997, 2005), che ha suddiviso il dolore in fisiologico e patologico, è importante sia dal punto di vista teorico che clinico. Normalmente, il dolore è un meccanismo di difesa eziologico. La sua comparsa innesca funzioni adattative volte a eliminare gli effetti nocicettivi o il dolore diretto. Il dolore patologico perde le sue funzioni protettive, assumendo un significato disadattivo e patologico per l'organismo. Superato, il dolore patologico grave causa disturbi da shock mentale, disintegrazione del sistema nervoso centrale, frequenti comportamenti suicidari, alterazioni e danni strutturali e funzionali agli organi interni e al sistema cardiovascolare, alterazioni tissutali distrofiche, compromissione delle funzioni vegetative e del sistema endocrino, immunodeficienza secondaria. Il dolore miologico può manifestarsi in varie forme di patologia somatica e di patologia del sistema nervoso, acquisendo lo status di nosologia indipendente.

Manifestazioni del dolore patologico (Kryzhanovsky GN, 1997)

• Causalgia
• iperpatia
• Iperalgesia
• Allodinia
• Espansione ed emersione di nuove zone recettive
• Dolore riferito
• Attacchi spontanei di dolore senza provocazione
• Aumento dell'intensità del dolore durante un attacco spontaneo o provocato
• Dolore costante e incessante che non dipende dalla stimolazione

Dopo aver rilevato i segni clinici elencati, il medico può diagnosticare con sicurezza la presenza di dolore patologico nel paziente, con possibili conseguenze a volte fatali. Vorrei soffermarmi in particolare sulla spiegazione dei termini associati al concetto di "dolore",
poiché nella pratica medica non sempre li usano correttamente.

• Allodinia - Percezione di stimoli non nocicettivi come dolorosi
• Analgesia - Assenza di percezione del dolore
• Anestesia - Assenza di percezione di ogni tipo di sensibilità
• Anestesia dolorosa - Sensazione di dolore nella zona del corpo sottoposta ad anestesia
• Disestesia - Sensazioni spiacevoli o anormali con o senza stimolazione
• Ipoalgesia - Risposta ridotta agli stimoli nocicettivi
• Iperalgesia - Risposta eccessiva a uno stimolo nocicettivo
• Iperestesia - Risposta esagerata a uno stimolo debole non nocicettivo
• Iperpatia: combinazione di iperestesia, allodinia e iperalgesia, solitamente associata a una maggiore reattività e persistente anche dopo la cessazione della stimolazione.
• Ipoestesia - Diminuzione della sensibilità cutanea (cioè sensazione tattile, di temperatura e di pressione)
• Nevralgia - Dolore nella zona di innervazione di uno o più nervi
• Parestesia - Sensazioni anomale percepite in assenza di stimolazione evidente
• Causalgia - Dolore intenso, bruciante, spesso insopportabile

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]