Anemie emolitiche autoimmuni associate ad anticorpi "freddi

Gli anticorpi anti-globuli rossi che diventano più attivi a basse temperature corporee sono chiamati anticorpi "freddi". Questi anticorpi appartengono alla classe delle IgM e il complemento è necessario affinché la loro attività si manifesti. Le IgM attivano il complemento nelle estremità (mani, piedi), dove la temperatura è inferiore rispetto ad altre parti del corpo; la cascata del complemento si interrompe quando i globuli rossi si spostano verso aree corporee più calde. Le agglutinine fredde naturali a basso titolo (1:1, 1:8, 1:64) sono presenti nel 95% delle persone sane. In presenza di un titolo estremamente elevato di anticorpi "freddi", possono svilupparsi gravi episodi di emolisi intravascolare con emoglobinemia ed emoglobinuria e occlusione del letto microcircolatorio quando il paziente è eccessivamente raffreddato.

Le anemie emolitiche autoimmuni con agglutinine fredde complete si verificano in presenza di paratiroidismo idiopatico o come conseguenza di infezioni da micoplasma, infezione da virus di Epstein-Barr, inclusa la mononucleosi infettiva, infezione da citomegalovirus, parotite epidemica o linfoma. Le agglutinine fredde sono solitamente policlonali e dirette contro gli antigeni eritrocitari I (nelle infezioni causate da Mycoplasma pneumoniae) o i (nelle infezioni causate dal virus di Epstein-Barr). Le agglutinine fredde policlonali possono essere prodotte anche in caso di infezione da citomegalovirus, listeriosi, parotite epidemica, sifilide e malattie sistemiche del tessuto connettivo. Gli anticorpi freddi monoclonali sono prodotti nella macroglobulinemia di Waldenström, nel linfoma, nella leucemia linfatica cronica, nel sarcoma di Kaposi e nel mieloma. L'emolisi è autolimitante, il trattamento è sintomatico.

L'emoglobinuria parossistica a freddo è una rara forma di anemia emolitica, in cui sono presenti anticorpi "freddi" di un tipo specifico (emolisine di Donath-Landsteiner) con specificità anti-β. La malattia può essere sia idiopatica che causata da infezioni virali (parotite, morbillo) o sifilide terziaria. L'obiettivo principale del trattamento è escludere la possibilità di ipotermia.

Nelle persone anziane (50-80 anni) si può osservare una sindrome cronica da agglutinine fredde, spesso associata alla formazione di anticorpi monoclonali IgM e a disordini linfoproliferativi (leucemia linfatica cronica, macroglobulinemia di Waldenström). Di solito si manifesta una lieve anemia, ma a volte si sviluppano grave emolisi intravascolare e insufficienza renale. In tutti i casi, è necessario trattare l'ipotermia; possono essere prescritti corticosteroidi. La splenectomia non è raccomandata, poiché i globuli rossi vengono eliminati principalmente nel fegato e non nella milza.

Diagnostica

La diagnosi di anemie emolitiche autoimmuni è confermata da un test di Coombs diretto positivo (test dell'antiglobulina diretto) o da un test di Coombs sensibilizzato (test del polibrene). L'utilizzo di anticorpi contro IgG, IgM e C3d nella reazione di Coombs consente di determinare l'isotipo degli anticorpi e la fissazione del complemento. In caso di test di Coombs negativo, la rilevazione di anticorpi legati agli eritrociti deve essere presa in considerazione solo in presenza di altri segni di emolisi autoimmune. Il test di Coombs indiretto, che rivela anticorpi antieritrociti nel siero, non è correlato alla diagnosi di anemie emolitiche autoimmuni.