Aneurisma nelle donne

In generale, un aneurisma è un segmento di vaso localmente dilatato, con una tendenza al graduale assottigliamento della sua parete. Questa patologia si riferisce a processi irreversibili: nel tempo, sotto l'influenza del flusso sanguigno funzionale, il segmento dilatato aumenta, aumentando il rischio di rottura e di emorragia arteriosa intensa. Secondo le statistiche, gli aneurismi nelle donne sono leggermente meno comuni rispetto agli uomini, ma presentano una maggiore frequenza di complicanze. Senza un intervento medico tempestivo, tali complicanze sono inevitabilmente fatali.

Epidemiologia

Negli ultimi anni si è registrata una lieve diminuzione delle patologie vascolari nelle donne over 65. Tuttavia, nonostante ciò, la mortalità per aneurismi rimane piuttosto elevata e il tasso di mortalità nelle pazienti di sesso femminile è di circa il 5-10% superiore a quello degli uomini, sebbene il tasso di incidenza sia inferiore.

Le patologie vascolari sono considerate la causa più frequente di mortalità nelle donne e, negli ultimi due decenni, gli scienziati hanno compiuto progressi significativi nello studio degli effetti dell'aterosclerosi e delle malattie cardiovascolari. Nei paesi europei, oltre il 50% di tutti i decessi nella popolazione femminile è dovuto a patologie cardiovascolari (negli uomini, la percentuale è di circa il 43%). Alcuni fattori di rischio sono specifici per le donne: in particolare, vi sono disturbi durante la gravidanza, ipertensione gestazionale e diabete mellito, disturbi endocrini strettamente associati allo sviluppo accelerato di patologie vascolari.

La mortalità per aneurismi nelle donne è più alta che negli uomini: quasi un paziente su due muore, e dopo la rottura una persona vive in media fino a 11 ore. Tra la popolazione femminile, gli aneurismi sono i più vulnerabili allo sviluppo di aneurismi:

• Donne di età compresa tra 45 e 80 anni;
• Fumatori;
• Pazienti con pressione alta incontrollata, peso corporeo eccessivo, aterosclerosi, metabolismo del colesterolo alterato;
• Donne che hanno parenti con un aneurisma (in questa situazione i rischi raddoppiano).

Nonostante le donne fumatrici siano meno numerose degli uomini, il rischio di sviluppare un aneurisma dovuto al fumo è del 20-30% superiore nella popolazione femminile rispetto a quella maschile. L'associazione di nicotina e contraccettivi orali è considerata particolarmente pericolosa.

L'impatto dell'obesità è molto più sfavorevole. Pertanto, il sovrappeso aumenta il rischio relativo di sviluppare un aneurisma nelle donne di circa il 64% (negli uomini questa percentuale è di circa il 46%).

La dislipidemia in termini di rischio di sviluppo di aneurismi è molto più importante dopo l'inizio della menopausa.

Le cause aneurismi femminili

Le principali cause degli aneurismi nelle donne sono diverse patologie e condizioni che portano all'indebolimento e alla perdita di elasticità della parete arteriosa. Tali condizioni sono spesso:

• Alterazioni aterosclerotiche della parete vascolare (questa causa è registrata nel 70-90% dei casi);
• Processi infiammatori vasali (in particolare aortite) di origine sifilitica, micotica, gigantocellulare;
• Trauma, danno meccanico alla parete vascolare;
• Anomalie congenite che colpiscono le strutture del tessuto connettivo (ad esempio, sindrome di Marfan o di Ehlers-Danlos);
• Patologie autoimmuni (in particolare aortoarterite aspecifica);
• Cause iatrogene legate a manipolazioni mediche (ad esempio interventi ricostruttivi sull'arteria e sui suoi rami, cateterizzazione coronarica, aortografia).

Gli esperti ritengono chiaramente che la causa principale sia l'aterosclerosi della parete vascolare.

Fattori di rischio

Nonostante negli uomini l'aneurisma sia più frequente che nelle donne, anche nel sesso debole esistono diversi fattori che possono portare allo sviluppo di questa patologia. Tra questi fattori:

• Fumo (grazie a uno studio, è stato scoperto che quasi il 100% dei pazienti con aneurisma aveva una lunga storia di fumo (più di 25 anni) e lo sviluppo di complicazioni potenzialmente letali nei fumatori è 4 volte più comune che nei non fumatori);
• Età superiore ai 45-55 anni (periodi della menopausa e postmenopausa nelle donne);
• Storia ereditaria aggravata;
• Ipertensione arteriosa di lunga durata (valori di pressione arteriosa superiori a 140/90 mmHg);
• Stile di vita sedentario, mancanza di attività fisica;
• Sovrappeso, obesità di qualsiasi grado;
• Colesterolo alto nel sangue.

Ipertensione, peso corporeo eccessivo e dislipidemia aumentano il rischio di sviluppo di aneurismi nelle donne in misura variabile. Per quanto riguarda i fattori specifici per le donne, esistono dati sul coinvolgimento di preeclampsia, diabete gestazionale e menopausa nello sviluppo della patologia. Studi hanno dimostrato che i disturbi cardiovascolari sono spesso causa di morte sia nelle donne che negli uomini, ma la loro prevalenza è ancora maggiore tra le donne.

Patogenesi

Gli aneurismi nelle donne possono essere singoli, multipli, monocamerali o multicamerali e, a seconda della configurazione, a forma di sacco o fusiforme. Un aneurisma dissecante richiede una descrizione specifica, caratterizzata dall'ingresso di sangue tra gli strati vascolari, che porta gradualmente alla loro divergenza e all'assottigliamento strato per strato dell'arteria.

È inoltre necessario distinguere tra aneurismi falsi e veri: i primi si distinguono per il fatto che l'aspetto ricorda un rigonfiamento della parete vascolare, ma in realtà si tratta di un ematoma perivascolare (la parete non è lesa).

Gli aneurismi nelle donne possono essere congeniti: tali patologie si manifestano già in età precoce.

Inoltre, per comprendere le caratteristiche patogenetiche, è necessario sapere dove può essere localizzata la dilatazione aneurismatica:

• L'aneurisma aortico [ 1 ] nelle donne può coinvolgere i seguenti compartimenti:
  • Sezione ascendente;
  • Arco;
  • Discendente;
  • Addominale;
  • Seno di Valsalva.
• L'aneurisma cerebrale [ 2 ] può interessare:
  • Arteria carotide interna;
  • L'arteria cerebrale anteriore;
  • L'arteria cerebrale media;
  • Il sistema vertebrobasilare.
• Un aneurisma del bicipite femorale è una dilatazione dell'arteria principale che decorre dal terzo inferiore della coscia al terzo superiore della tibia. Pertanto, il vaso arterioso del bicipite femorale è una continuazione dell'arteria femorale superficiale, che al di sotto dell'articolazione del ginocchio diverge nei vasi tibiali anteriore e posteriore e nell'arteria peronea. Questa rete irrora la caviglia, quindi se un aneurisma si sviluppa in quest'area, si verifica un deficit di apporto ematico all'arto e si verifica un'ischemia acuta. [ 3 ]

La perdita di elasticità e l'indebolimento della parete vascolare predispongono allo sviluppo di aneurismi nelle donne. Tali processi sfavorevoli possono essere associati a caratteristiche individuali congenite o all'influenza di fattori esterni. Pertanto, nella stragrande maggioranza dei casi, il meccanismo scatenante è l'aterosclerosi, accompagnata dalla formazione di depositi di colesterolo sulle pareti delle arterie. Altre cause meno comuni includono processi infiammatori (batterici, fungini), patologie autoimmuni, patologie del tessuto connettivo (fibrosi cistica, sindrome di Marfan, ecc.), traumi (incluse lesioni dovute a manipolazioni terapeutiche e diagnostiche).

Sintomi aneurismi femminili

La presentazione clinica degli aneurismi differisce leggermente, ma non significativamente, tra i sessi. Ad esempio, gli uomini hanno maggiori probabilità di presentare dolore toracico pressante o compressivo e difficoltà respiratorie simili a quelle della cardiopatia ischemica. Nelle donne, sono più comuni dolore addominale, vertigini, mancanza di respiro, affaticamento immotivato e disturbi digestivi. Inoltre, le pazienti di sesso femminile hanno maggiori probabilità di sviluppare disfunzione microvascolare.

La sintomatologia è spesso lenta a rilevarsi, ma i primi segni sono più probabili nei pazienti che soffrono di ipertensione arteriosa, sovrappeso e obesità, dislipidemia e altre patologie cardiovascolari. I sintomi iniziali dell'aneurisma aortico nelle donne possono essere i seguenti:

• Sensazione di pressione sugli organi interni (nel torace, nell'addome);
• Sensazione di pesantezza nella zona addominale o cardiaca;
• Vertigini, mal di testa sistemici;
• Vene del collo sporgenti;
• Fiato corto;
• Dolore sordo nella zona di localizzazione dell'aneurisma.

Se si tratta di una lesione dei vasi cerebrali, allora spesso si presentano i seguenti segni di aneurisma cerebrale nelle donne:

• Disturbo del tono muscolare su un lato della muscolatura facciale;
• Mal di testa (frequenti, improvvisi, piuttosto gravi);
• Pupille dilatate;
• Dolore agli occhi, occhi annebbiati;
• Intorpidimento zonale, sensibilità alterata;
• Nausea intermittente, vomito;
• Disturbi visivi, visione doppia, fotofobia;
• Sensazione di stanchezza, debolezza generale, depressione della coscienza.

Nei pazienti con aneurisma aortico addominale, prestare attenzione alla comparsa di una sensazione di pesantezza addominale (come se si mangiasse troppo), vomito periodico (ha una connessione riflessa), eruttazione, riduzione della minzione. Palpatoriamente, è possibile determinare la presenza di una formazione pulsante nella cavità addominale. I sintomi dell'aneurisma aortico addominale nelle donne sono spesso scambiati per patologie degli organi riproduttivi o dell'apparato digerente, quindi per formulare una diagnosi corretta è necessario consultare un medico il prima possibile ed eseguire una diagnosi completa, coinvolgendo vari specialisti, tra cui ginecologo, urologo, gastroenterologo, infettivologista. [ 4 ]

Se consideriamo i sintomi di un aneurisma cardiaco, quelli nelle donne si manifestano più spesso con dolore intratoracico e sensazione di pressione interna, aumento della stanchezza, frequenti vertigini e pallore della pelle. Il dolore cardiaco è più spesso pressante, si notano cianosi, gonfiore del viso e delle estremità. [ 5 ] Nel decorso a lungo termine degli aneurismi sono caratteristici:

• Polmoniti frequenti;
• Difficoltà a deglutire;
• Raucedine della voce;
• Disturbo del ritmo cardiaco.

I sintomi di un aneurisma del bicipite femorale nelle donne sono:

• Freddo dell'arto interessato;
• Pallore e lividità della pelle sul lato della lesione;
• Intorpidimento e perdita di sensibilità nell'arto interessato;
• Dolore;
• Disturbi trofici.

Si può palpare una massa tumorale pulsante e sporgente nella zona dei muscoli posteriori della coscia. Può essere presente gonfiore al piede e alla caviglia e, meno frequentemente, fitte lancinanti alla gamba.

È importante comprendere che un aneurisma dell'arteria ischiocrurale è spesso associato a una lesione dell'arteria femorale (area del legamento inguinale) e che le zone aneurismatiche possono essere multiple. In tal caso, la probabilità di perdita completa della funzionalità dell'arto aumenta significativamente, fino allo sviluppo di paralisi flaccida. In assenza di trattamento, i tessuti subiscono alterazioni irreversibili, con conseguente sviluppo di gangrena. Anche la trombosi e la tromboembolia sono complicanze frequenti.

Complicazioni e conseguenze

Negli aneurismi non complicati, la maggior parte delle donne lamenta solo dolori pressanti periodici nella zona di localizzazione della patologia, nonché la sensazione di pulsazione e la presenza di una massa pulsante palpabile (ad esempio nella cavità addominale).

La principale complicazione che minaccia la vita di una donna con aneurisma può diventare la rottura dell'ingrossamento patologico, [ 6 ] che si accompagna a tale sintomatologia:

• Comparsa di un dolore acuto nella zona di localizzazione del focolaio aneurismatico, oppure forte aumento del dolore già presente;
• Irradiazione del dolore alla schiena, all'inguine, alla mascella, alle spalle (a seconda della localizzazione dell'aneurisma);
• Abbassare la pressione sanguigna;
• Quadro clinico di infarto del miocardio, peritonite, ictus (a seconda della localizzazione);
• Aumento intenso dei segni di anemia;
• Segni di emorragia interna.

Quando un aneurisma dei vasi cerebrali si rompe, si sviluppa un ictus emorragico, il sistema nervoso viene danneggiato e il paziente muore rapidamente.

I principali rischi di un aneurisma del bicipite femorale sono un'elevata probabilità di embolizzazione (ostruzione dei vasi arteriosi a valle da parte di particelle di coagulo) o l'occlusione della cavità aneurismatica. Sia la prima che la seconda complicanza possono causare lo sviluppo di ischemia acuta e cancrena dell'arto, causata da una brusca perdita di apporto ematico.

Diagnostica aneurismi femminili

L'algoritmo diagnostico quando si sospetta un aneurisma in una donna è il seguente:

1. Raccolta della storia clinica.
2. Esame fisico.
3. A seconda dei risultati identificati:

• Elettrocardiografia;
• Radiografia del torace;
• TC del torace;
• Esame dell'addome e dell'apparato digerente;
• Radiografie della colonna vertebrale, delle articolazioni delle spalle, delle costole;
• Ecocardiogramma;
• Angiografia;
• Risonanza magnetica del cervello.

Esami di laboratorio:

• Biochimica del sangue (colesterolo, trigliceridi, lipoproteine, frazioni lipoproteiche, livello di aterogenicità, proteine totali);
• Esami generali del sangue e delle urine;
• Coagulogramma;
• Creatinina, potassio, urea;
• Glucosio, tolleranza al glucosio;
• Stato ormonale.

Per individuare gli aneurismi asintomatici nelle donne, spesso è utile ricorrere alla diagnostica strumentale, che consiste nell'eseguire la risonanza magnetica o la tomografia computerizzata, eseguite per altri motivi. I metodi di visualizzazione ottimali sono considerati:

• Risonanza magnetica e TAC;
• Esame cerebrospinale, angiografia cerebrale.

Diagnosi differenziale

Se una donna cerca aiuto per un dolore al petto, il medico deve chiarire tutte le caratteristiche della sindrome dolorosa, scoprire i fattori che aumentano o alleviano il dolore.

• Un aumento della sensazione di dolore al momento del movimento respiratorio o della tosse indica il coinvolgimento della pleura, del mediastino o del pericardio nel processo patologico. È anche possibile che siano interessate le strutture intratoraciche, tipicamente associate all'attività motoria.
• Le patologie del tratto digerente superiore sono caratterizzate dalla correlazione della sindrome dolorosa con l'assunzione di cibo.
• Se si nota un effetto positivo dopo l'assunzione di una compressa di nitroglicerina, si può supporre che si tratti di dolore anginoso, spasmo cardiaco e malattia esofagea.
• Le difficoltà di deglutizione si riscontrano nelle patologie esofagee, nel cardiospasmo, ma possono essere presenti anche nell'aneurisma aortico nelle donne.
• Se il dolore è associato a un brusco calo della pressione sanguigna e dispnea, è possibile sospettare non solo la dissezione di un aneurisma, ma anche un infarto del miocardio o un'embolia polmonare. La combinazione di dolore con dispnea e cianosi può indicare la presenza di pneumotorace, malformazione cardiaca, pleuropolmonite o ipolmonite polmonare.
• In caso di temperatura corporea elevata si può sospettare la presenza di processi infiammatori infettivi o tumorali, nonché di infarto polmonare, mediastinite, pericardite acuta.

Se si notano valori di pressione diversi in entrambe le braccia, bisogna prendere in considerazione la possibilità di un aneurisma dissecante aortico!

Trattamento aneurismi femminili

Se la diagnosi di aneurisma è stata fatta in una donna, ma la patologia non è considerata incline a progressione, i medici cercano di attenersi a tattiche conservative: contattare il cardiologo e il chirurgo vascolare, monitorare regolarmente le condizioni generali, la pressione sanguigna e il polso, eseguire un ECG, tracciando sistematicamente possibili cambiamenti nell'aneurisma e prevenendo lo sviluppo di complicazioni.

Su indicazione viene prescritta una terapia antipertensiva, necessaria per normalizzare i valori della pressione sanguigna e prevenire un'eccessiva pressione del flusso sanguigno sulla parete sottile dell'ingrossamento patologico.

La necessità di farmaci anticoagulanti è dovuta alla prevenzione della formazione di coaguli di sangue e di ulteriori episodi tromboembolici. La riduzione dei livelli di colesterolo si ottiene combinando la terapia farmacologica con la correzione nutrizionale.

L'intervento chirurgico per gli aneurismi nelle donne è indicato:

• Quando il lume dell'aneurisma è gravemente dilatato;
• Ad alto rischio di complicazioni;
• In caso di sintomi gravi che limitano fortemente la qualità della vita del paziente.

Trattamento farmacologico

I farmaci non sono in grado di eliminare gli aneurismi nelle donne, ma migliorano il benessere generale delle pazienti e riducono la probabilità di complicanze. È possibile prescrivere i seguenti farmaci:

• I bloccanti dei canali del calcio (nimodipina) favoriscono la vasodilatazione, migliorano la circolazione sanguigna e prevengono gli spasmi vascolari.

Nimodipina

Il farmaco viene assunto per via orale senza masticare, bevendo liquidi, indipendentemente dall'assunzione di cibo. Gli intervalli tra le assunzioni sono di almeno 4 ore. Il dosaggio è prescritto dal medico (dose media giornaliera: 360 mg). Non è prescritto a persone di età inferiore ai 18 anni. Il trattamento può essere accompagnato da un aumento transitorio dell'attività delle transaminasi epatiche, diminuzione della pressione sanguigna e mal di testa.

• Gli anticonvulsivanti (fosfenitoina) stabilizzano il sistema nervoso, inibiscono la diffusione degli impulsi nervosi patologici.

Fosfenitoina (Fenitoina, Difenina)

Si assume per via orale subito dopo i pasti. Il dosaggio medio è di 1 compressa 3-4 volte al giorno (a discrezione del medico curante). In alcuni casi, il farmaco può causare vertigini, nausea e, con un uso prolungato, osteoporosi.

• Gli analgesici (morfina) vengono utilizzati in caso di dolore intenso che non può essere controllato con gli antidolorifici tradizionali.

Morfina

Analgesico oppioide con spiccato effetto analgesico e antishock. È efficace circa 25 minuti dopo somministrazione intramuscolare o 12-14 minuti dopo somministrazione sottocutanea. È prescritto e dispensato esclusivamente dal medico curante.

• Gli antipertensivi (Captopril, Labetalolo) riducono il tono arterioso totale, prevenendo la rottura dell'aneurisma.

Captopril	La dose iniziale raccomandata è di 25-50 mg al giorno (suddivisa in due dosi). Può essere associato a diuretici tiazidici. Nel corso del trattamento, la dose verrà aggiustata dal medico curante.
Labetalolo	Assumere per via orale con il cibo 0,1 g 2-3 volte al giorno. Se necessario, aumentare la dose. Il farmaco non è somministrato a donne con grave insufficienza cardiaca e blocco atrioventricolare.

Trattamento chirurgico

La cura neurochirurgica di solito consiste in queste varianti standard di trattamento:

• La dissezione dell'aneurisma (clipping) è un intervento chirurgico aperto in cui si utilizza una pinza speciale per intercettare il segmento vascolare interessato. L'operazione è efficace, ma il periodo di recupero e riabilitazione è piuttosto lungo. [ 7 ]
• L'embolizzazione endovascolare dell'aneurisma è un'opzione terapeutica mininvasiva che non prevede l'accesso aperto ed è caratterizzata da un tempo di recupero minimo. Una speciale struttura a spirale viene inserita nell'arteria danneggiata, bloccando il flusso sanguigno nella sacca aneurismatica. [ 8 ]

La scelta di un intervento chirurgico o di un altro è legata a diversi fattori individuali, pertanto viene discussa dai medici caso per caso. Gli interventi programmati aumentano il tasso di sopravvivenza dei pazienti con aneurismi, pertanto si raccomanda di non evitare questo tipo di trattamento se le dimensioni delle protuberanze patologiche sono notevoli. Tuttavia, è importante notare che in circa il 10% dei casi le donne presentano non uno, ma due o più aneurismi di altre localizzazioni, fattore di cui tenere conto quando si eseguono misure diagnostiche complesse.

Prevenzione

Le misure preventive per prevenire gli aneurismi nelle donne non sono specifiche e consistono in quanto segue:

• Eliminazione completa del fumo (compreso il fumo passivo);
• Ridurre il consumo di bevande alcoliche, fino ad abbandonarle completamente;
• Educazione fisica e sportiva;
• Eliminare i fattori che possono influenzare negativamente la pressione sanguigna (stress, patologie renali, ecc.);
• Impatto e prevenzione delle condizioni che contribuiscono alla formazione di aneurismi nelle donne (aterosclerosi);
• Invio obbligatorio al medico in caso di aritmie inspiegabili, dolori al torace, all'addome, alla testa;
• Visite preventive sistematiche e complete da parte di cardiologi e chirurghi vascolari.

Se a una donna è già stato diagnosticato un aneurisma, è necessario adottare misure preventive per impedire lo sviluppo di complicazioni:

• Il trattamento anticoagulante è selezionato in modo competente per prevenire la trombosi nel lume dilatato;
• Attività fisica corretta, eliminando quelle che possono provocare una tensione eccessiva della sottile parete dell'aneurisma e, di conseguenza, la sua rottura;
• Vengono prescritti farmaci antipertensivi (per normalizzare i valori della pressione sanguigna);
• Fornisce una completa calma psicologica (situazioni stressanti: un fattore abbastanza comune nello sviluppo di complicazioni degli aneurismi nelle donne).

Inoltre è necessario un controllo ormonale di base da parte del medico curante.

Previsione

Le complicazioni che si sviluppano negli aneurismi, nella maggior parte dei casi, diventano la principale indicazione per un intervento chirurgico d'urgenza. Nelle donne con aneurismi, la probabilità di effetti avversi è piuttosto elevata, dovuta nel 20% dei casi alla mancata conoscenza della patologia esistente o a false speranze di guarigione.

Il tasso di successo degli interventi chirurgici elettivi è piuttosto elevato e, dopo un intervento chirurgico tempestivo, in molti casi si ottiene la guarigione. Negli interventi eseguiti per complicanze, i risultati del trattamento dipendono dall'urgenza e dalla tempestività dell'intervento. Ad esempio, un intervento chirurgico per la rottura di un aneurisma dell'arteria del bicipite femorale nelle prime sei ore dalla rottura può salvare l'arto nell'80% dei pazienti. In tutti gli altri casi, il trattamento può consistere solo nell'amputazione della gamba interessata.

In assenza di misure terapeutiche appropriate, la prognosi per le donne con aneurismi aortici e cerebrali è considerata sfavorevole, poiché vi è un aumentato rischio di rottura o complicanze trombotiche. Se il problema viene individuato tempestivamente e la paziente viene sottoposta a intervento chirurgico, la prognosi è considerata più ottimistica.

Per prevenire le complicanze degli aneurismi nelle donne, si raccomanda di sottoporsi a controlli annuali e regolari dal medico di famiglia, nonché da un cardiologo e un neurologo. È altrettanto importante adottare uno stile di vita sano, tenere sotto controllo il colesterolo e la pressione sanguigna, eliminare completamente il fumo, evitare l'ipotensione e seguire una dieta equilibrata.