Aneurismi venosi

Un aneurisma è definito come la dilatazione o il rigonfiamento di una parte specifica di un vaso, e il più delle volte tale vaso è un'arteria: aorta, arterie coronarie e cerebrali, e così via. Meno frequentemente, ma comunque si verificano aneurismi venosi. La patologia è per lo più congenita, ma può essere conseguenza di traumi, infezioni o processi aterosclerotici. La complicanza più comune di tale patologia è la trombosi venosa profonda e il tromboembolismo. Il trattamento è chirurgico, in base alle indicazioni.

Epidemiologia

L'aneurisma venoso è una patologia relativamente poco studiata e descritta dai chirurghi vascolari. La prevalenza di questa patologia è bassa, sono noti solo casi clinici isolati, che colpiscono principalmente i vasi venosi profondi degli arti inferiori. Il più delle volte la patologia è complicata da tromboembolie.

Sono stati descritti singoli casi di aneurismi che interessano le vene safene superficiali. Gli esatti meccanismi eziologici e patogenetici che determinano lo sviluppo di tale patologia non sono stati ancora chiariti.

Attualmente, nel mondo si contano solo duecento casi di aneurismi della vena safena. La malattia colpisce sia donne che uomini, più spesso anziani (oltre i 65 anni).

La prima descrizione di un aneurisma venoso risale al 1968. La maggior parte di queste patologie è asintomatica e diventa un riscontro occasionale durante gli esami di routine di pazienti con trombosi venosa o tromboembolia arteriosa. Esistono descrizioni di compressione del nervo peroneo da parte di aneurismi venosi, che manifestano disturbi motori e sensoriali. Le dimensioni della dilatazione venosa patologica variano e talvolta raggiungono gli 80 mm.

Le cause aneurismi venosi

Un aneurisma venoso è considerato una patologia vascolare congenita e rappresenta un'area di rigonfiamento della parete vascolare con un progressivo assottigliamento. La pericolosità di tale area aumenta nel tempo, con l'aumentare del rischio di rottura. Se la vena danneggiata dall'aneurisma si trova nel cervello, è possibile sviluppare un ictus emorragico, ovvero un'emorragia cerebrale. Il problema può anche manifestarsi sotto forma di mal di testa e convulsioni costanti.

Un aneurisma venoso si sviluppa a causa di un malfunzionamento locale intrauterino che influisce negativamente sulla formazione della rete venosa. Le cause sono spesso dovute a effetti sfavorevoli sul feto durante la gravidanza, dovuti a:

• Per esposizione alle radiazioni;
• Infezione intrauterina;
• Patologie concomitanti alla gravidanza (insufficienza renale cronica, bronchite asmatica, diabete mellito, ecc.);
• Intossicazione, tra cui droghe, nicotina, alcol, medicinali.

Anche il fattore ereditario gioca un ruolo.

Fattori di rischio

I seguenti fattori aumentano significativamente la probabilità di formazione di un aneurisma venoso:

• Eredità:
  • Qualche membro della famiglia immediata ha avuto una patologia vascolare simile;
  • Nelle gravidanze precedenti si sono verificati casi di bambini con aneurismi venosi.
• Effetti negativi sul feto (l'esposizione durante il primo trimestre di gravidanza è particolarmente importante):
  • Intossicazione da alcol, nicotina, droghe;
  • Patologie infettive, tra cui influenza, COVID-19, infezioni respiratorie acute;
  • Contatto con pazienti affetti da rosolia;
  • Esposizione indesiderata a farmaci (inclusa la terapia antibiotica).
• Altri fattori:
  • Esposizione alle radiazioni (sia durante che prima della gravidanza);
  • Effetti nocivi occupazionali, intossicazione chimica;
  • Patologie croniche della madre (disturbi ormonali e metabolici, malattie sistemiche del tessuto connettivo, ipertensione, diabete mellito, processi infettivi e infiammatori cronici).

Per quanto riguarda le patologie infettive, il fattore di rischio è spesso la presenza asintomatica di un particolare agente patogeno nell'organismo della donna, ad esempio l'infezione da citomegalovirus, il virus Coxsackie, ma anche clamidia, ureaplasma e herpesvirus. Durante la gravidanza, un agente infettivo ha un impatto negativo sullo sviluppo del feto e può causare una formazione anomala di alcuni organi e della rete vascolare, inclusi gli aneurismi venosi.

Patogenesi

Un aneurisma venoso è una patologia limitata della rete venosa, ovvero dei vasi che trasportano il sangue verso il cuore. Il più comune è l'aneurisma della vena safena, che trasporta il sangue dall'articolazione del ginocchio attraverso la zona della coscia. Le vene toraciche e addominali, così come la rete venosa della testa e del collo, sono molto meno frequentemente colpite.

L'aneurisma venoso non viene diagnosticato con la stessa frequenza degli aneurismi arteriosi e, nella stragrande maggioranza dei casi, è nascosto o "si nasconde" dietro altre condizioni dolorose.

L'aneurisma della vena grande safena del collo è raro e si verifica come patologia congenita. Si riscontra una piccola protuberanza nella zona del vaso, senza sintomi pronunciati. Allo stesso tempo, l'aneurisma della vena giugulare è considerato più comune: questa patologia è relativamente benigna e praticamente non rappresenta una minaccia significativa per la vita umana. Se il medico prescrive un intervento chirurgico sulla vena giugulare, è dovuto esclusivamente al fattore estetico. [ 1 ]

Un aneurisma venoso addominale può verificarsi in quasi qualsiasi parte di un vaso venoso nell'addome, con il più comune aneurisma della vena porta, che trasporta il sangue al fegato, passando attraverso lo stomaco, l'intestino, la milza e il pancreas lungo il suo corso. L'aneurisma della vena porta del fegato è il più pericoloso tra tutti i tipi di rigonfiamenti venosi, poiché può essere complicato da emorragia gastrointestinale. Altri nomi per la patologia sono aneurisma della vena splenica o aneurisma della vena porta. [ 2 ], [ 3 ]

Un aneurisma della vena cava inferiore è una patologia di un grosso vaso che si apre nell'atrio destro e raccoglie sangue venoso dalla metà inferiore del busto. La vena cava inferiore è formata dalla giunzione delle vene iliache sinistra e destra. [ 4 ], [ 5 ]

L'aneurisma della vena cava superiore interessa un breve vaso che scorre nell'atrio destro e raccoglie sangue dalla metà superiore del tronco, inclusi testa, collo, braccia, nonché polmoni e bronchi. La vena cava superiore è formata dalla connessione del vaso brachiale sinistro e destro, localizzata nell'area del mediastino superiore. [ 6 ]

L'aneurisma della vena giugulare interna è una lesione del vaso più grande che trasporta il sangue dalla cavità cranica. Questa vena si prolunga dal seno sigmoideo della dura madre, origina dal foro giugulare cranico e scende fino alla giunzione sternoclavicolare, protetta dal muscolo sternoclavicolo-papillare. Oltre la giunzione sternoclavicolare, la vena giugulare si unisce alla vena succlavia per formare il vaso venoso brachiale. [ 7 ], [ 8 ]

L'aneurisma della vena safena (piccolo o grande) è una patologia del sistema venoso della gamba. Si riscontra più frequentemente nella zona della vena grande safena, che origina dalla vena marginale interna del piede, risale fino alla tibia, avvolge il condilo femorale interno e decorre fino all'orifizio ovale inguinale, dove si immette nella vena femorale. Altrettanto frequente è lo sviluppo di un aneurisma della vena femorale, particolarmente pericoloso a causa dell'elevata incidenza di complicanze come l'embolia polmonare. I rischi aumentano se il frammento patologicamente dilatato è localizzato prossimalmente alla vena sottoarticolare. [ 9 ], [ 10 ]

Un aneurisma della vena coronarica può manifestarsi come lesione della grande vena cardiaca, della vena media cardiaca, delle vene anteriori e delle piccole vene. Questa patologia è fortunatamente estremamente rara. [ 11 ], [ 12 ]

L'aneurisma della vena di Galeno nei feti e nei neonati è una patologia estremamente congenita in cui il sangue entra nelle vene del cervello sotto pressione eccessiva, bypassando la rete capillare. Tale alterazione spesso diventa causa di emorragia cerebrale, crisi convulsive e altri gravi problemi neurologici. La prognosi della patologia è sfavorevole: oltre il 90% dei neonati con questa diagnosi muore o diventa disabile. [ 13 ]

Un'altra patologia rara è l'aneurisma della vena ombelicale, che si verifica in circa 1 caso ogni 2000 placente. Questo disturbo è accompagnato da un'espansione locale della vena ombelicale, che richiede la determinazione di una tattica specifica di gestione della gravidanza e di un metodo di parto specifico. È raccomandato il taglio cesareo. [ 14 ], [ 15 ]

Sintomi aneurismi venosi

I pazienti lamentano fastidio nella zona dell'aneurisma venoso. La localizzazione più comune della patologia è la regione dei muscoli posteriori della coscia e la superficie posteriore della gamba, e si manifesta con gonfiore degli arti dopo una prolungata stazione eretta o nel pomeriggio.

In alcuni casi si ha un decorso latente: l'aneurisma venoso viene scoperto per caso, ad esempio durante l'esame di un paziente con vene varicose o dopo lo sviluppo di complicazioni sotto forma di trombosi e tromboembolia.

L'esame esterno a volte rivela una caratteristica protrusione venosa, ma questo non è sempre possibile. Gli aneurismi venosi di grandi dimensioni possono raggiungere dimensioni fino a 80 mm, che si manifestano alla palpazione con la presenza di un elemento morbido, simile a un tumore.

Nella stragrande maggioranza dei pazienti il problema è asintomatico.

Complicazioni e conseguenze

Misure diagnostiche precoci e un trattamento chirurgico tempestivo sono l'unico modo per prevenire lo sviluppo di trombosi aneurismatica venosa ed embolia polmonare, nonché di neuropatologia e sindrome da compressione. Non si deve pensare che la mancanza di descrizione di una complicanza come la rottura di un aneurisma venoso ne escluda completamente lo sviluppo. Pertanto, in presenza di indicazioni per un trattamento chirurgico, è necessario eseguirlo il prima possibile.

In circa due casi su tre, è possibile rilevare la presenza di coaguli di sangue all'interno dell'aneurisma venoso (in particolare durante l'ecografia). Il trasporto del trombo con il sangue verso il sistema venoso polmonare causa lo sviluppo di embolia polmonare, una condizione potenzialmente letale. In alcuni casi, il distacco del trombo porta allo sviluppo di trombosi venosa profonda e insufficienza venosa cronica, e la compressione delle fibre nervose può causare disturbi motori e sensoriali come le neuropatie.

Altre possibili complicazioni, a seconda della localizzazione dell'aneurisma venoso, includono:

• Disturbi cerebrovascolari, tra cui emicranie, attacchi ischemici transitori e ictus;
• Ascessi cerebrali, endocardite;
• Emorragie cerebrali e polmonari, emotorace.

Diagnostica aneurismi venosi

La diagnosi strumentale viene utilizzata per diagnosticare gli aneurismi venosi:

• Angioscopia vascolare ad ultrasuoni;
• TAC con contrasto;
• Flebografia con contrasto;
• Risonanza magnetica.

Durante l'esame obiettivo, si deve prestare attenzione alla simmetria degli arti, alla presenza di disturbi trofici e al mantenimento della pulsazione delle arterie principali. Si devono verificare i sintomi di Moses (dolore alla compressione anteroposteriore della parte inferiore della gamba e assenza di dolore alla compressione laterale) e di Homans (dolore ai muscoli del polpaccio in posizione supina, con ginocchia flesse e flessione dorsale dei piedi a livello delle caviglie).

Per valutare la lunghezza dell'aneurisma venoso si esegue una flebografia ascendente e retrograda.

Gli esami hanno un'importanza secondaria, poiché i metodi strumentali sono considerati i più informativi negli aneurismi venosi.

Tuttavia, il medico curante può prescrivere:

• Emocromo totale con emoglobina, conta leucocitaria, COE;
• Esame generale delle urine (indice di densità, presenza di sedimento);
• Coagulogramma (qualità della coagulazione del sangue);
• Analisi biochimiche del sangue (valutazione della capacità funzionale dei reni, del fegato, nonché della glicemia e delle proteine totali);
• HIV, sifilide, epatite virale;
• Determinazione del D-dimero, del tempo di tromboplastina parziale attivata, dei complessi fibrina-monomero solubili.

L'obiettivo principale è la valutazione della qualità della coagulazione del sangue.

Diagnosi differenziale

Un aneurisma venoso si differenzia dalle patologie venose croniche che includono qualsiasi anomalia funzionale o morfologica della rete venosa, tra cui le vene varicose, la malattia post-trombotica e la flebodisplasia (angiodisplasia).

• Le vene varicose sono caratterizzate da alterazioni varicose primarie nei vasi venosi superficiali.
• Le vene varicose sono accompagnate da una perdita di elasticità delle pareti vascolari, che comporta uno stiramento patologico delle stesse, la formazione di dilatazioni e rigonfiamenti nodulari, disfunzione valvolare e inibizione della circolazione venosa.
• La sindrome post-trombotica è una condizione patologica associata a danni organici alle vene profonde dopo una trombosi.
• Angiodisplasia: è un difetto congenito dei vasi sanguigni.
• L'insufficienza venosa cronica è associata a un disturbo del deflusso del sangue attraverso le vene, che si manifesta con gonfiore, comparsa di problemi cutanei e, in particolare, ulcere trofiche.
• Le flebopatie sono accompagnate dalla comparsa di un quadro di insufficienza venosa cronica, ovvero dalla comparsa di segni soggettivi (sindrome dolorosa, sensazione di pesantezza e stanchezza) in pazienti che non presentano patologie organiche della rete venosa.

Trattamento aneurismi venosi

Le strategie terapeutiche per gli aneurismi venosi possono variare. Ad esempio, nel caso di piccoli aneurismi vascolari, nella maggior parte dei casi si limitano all'osservazione dinamica e alla terapia sintomatica conservativa.

In caso di elevata probabilità di trombosi e/o tromboembolia, il paziente viene indirizzato a un intervento chirurgico. L'intervento viene solitamente pianificato ed eseguito in ospedale. Le indicazioni all'intervento chirurgico sono gli aneurismi con marcati sintomi patologici o gli aneurismi venosi asintomatici con dilatazione del lume fino a 20 mm o più.

Possono essere utilizzate tecniche chirurgiche come l'escissione tangenziale, la resezione con autoimpianto o anastomosi e la resezione con aneurismarrafia. [ 16 ]

Trattamento farmacologico

Se viene rilevato un aneurisma venoso di qualsiasi localizzazione, è consigliabile non automedicarsi. È necessario consultare preventivamente un medico, che, se necessario, prescriverà farmaci, sia per uso esterno che interno.

• Actovegin è un farmaco che attiva i processi metabolici nei tessuti, migliora il trofismo e stimola i processi di riparazione. Si assume 1-2 compresse tre volte al giorno per 4-6 settimane. Possono verificarsi reazioni di ipersensibilità e dispepsia. Non sono stati segnalati casi di sovradosaggio.
• Ceraxone è una soluzione orale a base di citicolina. Ripristina le membrane cellulari danneggiate, previene la morte delle strutture cellulari. È efficace nel trattamento dei disturbi neurologici motori e sensoriali di origine vascolare. Si assume da 1 a 4 compresse al giorno, a discrezione del medico. Il farmaco è generalmente ben tollerato dall'organismo, gli effetti collaterali si notano solo in casi isolati (dolore alla testa, alterazioni della pressione sanguigna, nausea).
• Cereton è un farmaco nootropico, colinomimetico ad azione centrale, che migliora i processi metabolici e la circolazione sanguigna nel sistema nervoso centrale. È indicato per l'aneurisma venoso cerebrale. Assumere 2 capsule al mattino e 1 capsula al pomeriggio, a lungo termine, dopo i pasti. Il farmaco è controindicato in caso di ictus associato a emorragia e nelle donne in gravidanza.
• Mexidol è un antiossidante a base di succinato di etil-metil-idrossipiridina, caratterizzato da marcati effetti ansiolitici, anticonvulsivanti e nootropici. Migliora l'adattamento dell'organismo all'ischemia e all'ipossia e riduce anche il colesterolo nel sangue. Il dosaggio è determinato individualmente, da 250 a 800 mg al giorno (in 2-3 dosi). Durante il trattamento, possono verificarsi fluttuazioni della pressione sanguigna, sonnolenza, mal di testa e nausea.
• Detralex è un farmaco con proprietà venotonizzante e angioprotettiva, che riduce la distensibilità venosa e la stasi venosa, migliora la microcircolazione e il drenaggio linfatico. Assumere 1 compressa al mattino e 1 compressa alla sera, durante i pasti. La durata dell'assunzione è concordata con il medico. Possibili effetti collaterali: diarrea, disturbi digestivi, dolore addominale. L'uso del farmaco nei bambini non è stato studiato.

Trattamento chirurgico

Secondo le informazioni fornite dai medici, la resezione tangenziale con venografia laterale è l'approccio più comune per gli aneurismi venosi: si tratta del metodo ottimale nella maggior parte dei casi. Tuttavia, sono state descritte recidive di aneurismi venosi dopo tale intervento.

In alcuni pazienti si procede alla resezione dell'area patologicamente dilatata con formazione di un'anastomosi terminale, oppure alla resezione dell'aneurisma venoso con impianto autovenoso della vena safena con un segmento della vena grande safena. Un'indicazione diretta all'intervento è la presenza di un aneurisma sintomatico attivo, oppure di un aneurisma occulto con dimensioni del lume venoso superiori a 20 mm.

La trombosi profonda diventa un'indicazione al ricovero ospedaliero obbligatorio. Viene prescritta eparina, seguita da trattamento anticoagulante. In caso di gravi disturbi circolatori, si ricorre alla trombectomia. I pazienti con embolia polmonare devono essere sottoposti a procedure di rianimazione e a misure trombolitiche. La tromboembolia massiva è un'indicazione alla tromboembolectomia o alla frammentazione embolica del catetere.

Prevenzione

La prevenzione primaria è finalizzata principalmente a prevenire le patologie intrauterine, per garantire il normale sviluppo del feto. È importante prestare attenzione alle seguenti raccomandazioni:

• Le donne che pianificano una gravidanza e quelle che sono già incinte dovrebbero assumere vitamina _B9 (acido folico) per prevenire la formazione di patologie come anomalie del tubo neurale, ernie cerebrali, idrocefalo, aneurismi venosi e arteriosi. Allo stesso modo, agli uomini che pianificano di diventare padri si raccomanda di assumere anche acido ascorbico, zinco e tocoferolo per gli stessi scopi.
• I futuri genitori dovrebbero astenersi da alcol, droghe e fumo (incluso il fumo passivo). È stata dimostrata la correlazione tra l'intossicazione da alcol, nicotina e droghe e la frequenza di disturbi vascolari nei neonati.
• Anche prima di pianificare una gravidanza, una donna dovrebbe vaccinarsi contro le infezioni più pericolose, in particolare la rosolia, l'infezione da coronavirus e l'influenza.

Per le coppie che stanno pianificando di diventare genitori a breve, è importante consultare in anticipo un medico - ostetrico-ginecologo, genetista. Una visita preliminare completa sarà la chiave per una gravidanza e un parto di successo, e per la nascita di un bambino sano.

Previsione

In molti casi, gli aneurismi venosi vengono rilevati accidentalmente, senza che il paziente ne sospetti la presenza. In alcuni casi, quando la malattia è in fase iniziale, il problema viene sottoposto al controllo di un cardiologo: si raccomanda di modificare la dieta e l'attività fisica e di prescrivere determinati farmaci. Questo permette di migliorare la prognosi, prevenire lo sviluppo di complicanze e migliorare la qualità della vita del paziente senza ricorrere a un intervento chirurgico radicale.

Il principale pericolo degli aneurismi venosi è la formazione di conseguenze sfavorevoli sotto forma di tromboflebite (infiammazione delle pareti venose interne) e trombosi, in cui si formano coaguli nelle vene. Il loro distacco porta allo sviluppo di tromboembolia polmonare con ostruzione del flusso sanguigno nell'arteria polmonare.