Anticorpi contro la transglutaminasi tissutale nel sangue

Il punto di cut-off è considerato il contenuto di anticorpi anti-transglutaminasi tissutale nel siero sanguigno superiore a 10 UI/ml per la classe IgA e superiore a 10 UI/ml per la classe IgG.

La transglutaminasi tissutale appartiene alla famiglia delle aciltransferasi calcio-dipendenti che catalizzano la formazione di legami crociati tra proteine. È stato ormai accertato che la transglutaminasi tissutale è il principale, se non l'unico, antigene endomisiale nei pazienti affetti da celiachia.

La determinazione degli anticorpi anti-transglutaminasi tissutale nel siero è un metodo altamente specifico per la diagnosi della celiachia. L'immunofluorescenza indiretta e l'ELISA vengono utilizzati per rilevare gli anticorpi. Gli anticorpi anti-transglutaminasi tissutale sono rilevabili in oltre il 95% dei pazienti con celiachia e la loro concentrazione sierica è correlata alla presenza o assenza di glutine nella dieta. Gli anticorpi IgA hanno una sensibilità del 95-100% e una specificità del 90-97%.

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Cosa sono gli anticorpi tTG e perché sono IgA? - Test n. 1

La transglutaminasi tissutale-2 (tTG, TG2) è il principale autoantigene nella celiachia; produce principalmente autoanticorpi IgA, che vengono rilevati nel sangue. Le linee guida attuali concordano: tTG-IgA + IgA totali è il kit di screening primario per bambini e adulti con sospetto clinico di celiachia. Se le IgA totali sono ridotte/carenti, vengono utilizzati test basati sulle IgG (tTG-IgG, DGP-IgG, EMA-IgG). Ciò aumenta l'accuratezza nel gruppo con deficit di IgA e riduce il rischio di risultati falsi negativi. [ 10 ]

In termini di accuratezza diagnostica, la tTG-IgA dimostra un'elevata sensibilità e specificità nelle meta-analisi e nelle revisioni (circa ~90-98%/~95-99% a seconda del metodo e della popolazione). Il test EMA-IgA (endomisio) è solitamente specifico quasi al 100%, ma è meno sensibile, più costoso e operatore-dipendente; pertanto, viene utilizzato come test di conferma per tTG-IgA debolmente positivo, piuttosto che come test di screening primario. È importante sapere che bassi titoli di tTG-IgA sono meno specifici e richiedono conferma/rivalutazione nel contesto clinico. [ 11 ]

Il tipo di reagente influenza l'accuratezza. I kit moderni con antigene tTG umano ricombinante hanno prestazioni migliori rispetto ai vecchi kit "da cavia" (tTG da cavia), come confermato da studi comparativi e revisioni. Tuttavia, la variabilità inter-test e le differenze di soglia permangono, quindi è ragionevole concentrarsi su "multipli del limite superiore della norma (ULN)", ma sempre tenendo in debita considerazione il kit e il laboratorio specifici. [ 12 ]

A chi e quando viene prescritto il test tTG-IgA?

Il test è indicato quando vi è un ragionevole sospetto di celiachia: diarrea cronica/steatorrea, perdita di peso, anemia sideropenica di origine sconosciuta, osteopenia/osteoporosi, enzimi epatici elevati, dermatite erpetiforme, nonché nei gruppi a rischio (parenti di primo grado, tiroidite autoimmune, diabete di tipo 1, ecc.). Nella routine di emergenza, il test viene solitamente ordinato come "tTG-IgA + IgA totale". Se tTG-IgA è debolmente positivo, il laboratorio/medico aggiunge EMA-IgA per chiarimenti (algoritmo NICE). [ 13 ]

I bambini piccoli presentano una situazione particolare. Storicamente, si è discusso dell'aggiunta di DGP-IgG/IgA "per i bambini di età inferiore ai 2 anni", ma le linee guida pediatriche europee aggiornate (ESPGHAN, 2020) sottolineano che tTG-IgA + IgA totali rimane il miglior test di partenza, indipendentemente dall'età. La DGP non è raccomandata come test primario e viene inclusa solo quando è dimostrata una carenza di IgA. In Nord America, l'approccio di aggiungere DGP-IgG ai neonati è ancora comune, ma la tendenza è quella di semplificarlo in tTG-IgA + IgA totali.

Qualsiasi sierologia dovrebbe essere eseguita in un contesto di consumo regolare di glutine. Per i pazienti che seguono già una dieta priva di glutine, viene prima discusso un test di provocazione al glutine: le attuali linee guida ACG/revisioni accademiche raccomandano ≥3 g di glutine al giorno per ~8 settimane (se tollerato), con monitoraggio intermedio dei sintomi/sierologia; in pediatria, alcune revisioni suggeriscono 3-6 g/giorno per ≥12 settimane per massimizzare la sensibilità diagnostica. I dettagli dovrebbero essere discussi con un gastroenterologo. [ 14 ]

Come svolgere correttamente il test e in cosa differiscono i diversi metodi

La preparazione è semplice: sangue venoso e dieta priva di glutine per settimane prima del test. Se lo stato delle IgA non è noto, viene sempre aggiunto IgA totale. Se viene rilevata una carenza di IgA, l'intero algoritmo successivo si basa sui test delle IgG (tTG-IgG, DGP-IgG, EMA-IgG). Questo è lo standard sia per gli adulti che per i bambini. [ 15 ]

Le metodologie variano: ELISA/FEIA/CLIA sono tutte tecnologie valide, con un'accuratezza simile utilizzando kit moderni. Alcuni laboratori dispongono di pannelli chemiluminescenti automatizzati; alcuni dati indicano l'elevata sensibilità del CLIA, ma ci sono pochi vantaggi clinici rispetto all'ELISA/FEIA di alta qualità nella diagnostica di routine. La chiave è che il kit sia validato e che il laboratorio operi secondo soglie standard con controllo di qualità interno. [ 16 ]

È importante considerare interferenze e artefatti. Dosi elevate di biotina negli integratori alimentari possono distorcere i risultati di alcuni test immunitari (a seconda della piattaforma), quindi i pazienti devono essere informati sulla loro assunzione di biotina; in caso di dubbio, il laboratorio raccomanda un intervallo tra l'assunzione e il prelievo di sangue. Inoltre, risultati debolmente positivi per la tTG possono verificarsi in malattie epatiche croniche e condizioni autoimmuni; tali risultati vengono sempre riconfermati con EMA-IgA, esame clinico e, se necessario, biopsia. [ 17 ]

Come leggere il risultato: soglie, conferma e falsi positivi

Scenario iniziale classico negli adulti: tTG-IgA positiva → invio a endoscopia con biopsie duodenali multiple per confermare/escludere (NICE/ACG). Se tTG-IgA è debolmente positiva o borderline, il laboratorio aggiunge EMA-IgA: il suo valore "positivo" aumenta la specificità e rafforza l'indicazione alla biopsia; il suo valore "negativo" è motivo di ripetere la sierologia dopo 2-3 mesi a causa dell'esposizione al glutine e di follow-up con valutazione clinica. Per i bambini si applicano regole speciali (vedere la sezione successiva).

Risultati falsi negativi della tTG si verificano con restrizione del glutine, lesioni lievi/focali, terapia immunosoppressiva e deficit di IgA (pertanto, vengono sempre misurati i test IgA e/o IgG totali). La situazione opposta, risultati falsi positivi della tTG a titoli bassi, è stata descritta nelle malattie epatiche cirrotiche/autoimmuni croniche, nel diabete di tipo 1 (in alcuni bambini, i titoli diminuiscono spontaneamente con una dieta priva di glutine) e in alcune infezioni; tali casi vengono valutati individualmente e la sierologia non viene utilizzata isolatamente per prescrivere diete prive di glutine. [ 18 ]

Infine, ricordate che "multipli del limite superiore della norma" è una linea guida specifica per ogni kit (non esiste una perfetta armonizzazione interlaboratorio). Titoli elevati di tTG-IgA nei bambini (≥10 volte il limite superiore della norma) associati a un campione duplicato positivo per EMA-IgA consentono la biopsia (secondo ESPGHAN); negli adulti, la maggior parte delle linee guida raccomanda comunque la biopsia anche a titoli elevati, a causa della diagnosi differenziale e del valore prognostico dell'istologia "indice".

Bambini: quando è possibile fare una diagnosi senza biopsia?

Le Linee Guida Pediatriche Europee del 2020 (ESPGHAN) consentono una diagnosi senza biopsia in un bambino se sono soddisfatti tutti i criteri: tTG-IgA ≥10× ULN su un test valido, EMA-IgA positivo nel secondo campione, è stato eseguito il test del glutine e la famiglia è preparata per questa strategia (decisione condivisa). La tipizzazione HLA non è richiesta come criterio obbligatorio (a differenza della versione del 2012). Ciò riduce il numero di procedure invasive senza sacrificare la precisione in pediatria.

Se la tTG-IgA è <10× ULN o sussistono problemi metodologici (valori borderline, mancanza di verifica del kit, discrepanza tra dati clinici e sierologici), l'approccio classico con biopsia rimane valido. Nei bambini più piccoli, in caso di dubbio, i test per le IgG (DGP-IgG) possono essere aggiunti solo in caso di deficit di IgA; l'inclusione di routine del DGP "per ogni evenienza" non è raccomandata, per evitare di ridurre la specificità.

In Nord America, alcuni centri stanno discutendo di sierologia estesa nei bambini piccoli, ma l'approccio generale delle revisioni internazionali è quello di utilizzare tTG-IgA + IgA totali come coppia di base per preservare la possibilità di un approccio senza biopsia e ridurre al minimo le combinazioni di falsi positivi. Ciò è particolarmente importante nei paesi con disponibilità di test EMA di alta qualità e chiare validazioni interne della soglia 10× ULN. [ 19 ]

Adulti: perché è più spesso necessaria una biopsia e dove si trova l'HLA?

Negli adulti, l'endoscopia con biopsie duodenali multifocali rimane la pietra angolare della diagnosi, anche con titoli elevati di tTG-IgA. Ciò è dovuto alla necessità di escludere enteropatie concorrenti, documentare l'estensione della lesione (prognosi/rischi) e avere un punto di riferimento per l'enteropatia atipica/refrattaria. La maggior parte delle linee guida enfatizza la sierologia e l'istologia del glutine come gold standard negli adulti. [ 20 ]

L'HLA-DQ2/DQ8 non è utilizzato di routine nella prima fase: la positività è comune e non conferma la diagnosi; l'HLA ha un valore di esclusione in caso di risultato negativo o in situazioni particolari (ad esempio, un paziente già in dieta senza glutine che rifiuta il test di provocazione, o in presenza di discordanza sierologica-istologica). In caso di discordanza sierologica/istologica, l'HLA aiuta a "impostare i segnali giusti" e a determinare il percorso terapeutico appropriato.

Se il paziente segue già una dieta priva di glutine, viene discussa una prova di tolleranza al glutine: le linee guida indicano ≥3 g/die per 8 settimane negli adulti (materiali ACG), con aggiustamenti individuali di dose/tempi. Alcune revisioni, in particolare in pediatria, suggeriscono 3-6 g/die per ≥12 settimane come opzione più "affidabile". La decisione viene presa da uno specialista, tenendo conto della gravità dei sintomi e dei rischi. [ 21 ]

Dopo la diagnosi: perché il test tTG viene ripetuto e cosa non mostrerà?

Dopo la conferma della celiachia, il dosaggio delle tTG-IgA viene utilizzato per monitorare l'aderenza a una dieta priva di glutine: si prevede che i titoli diminuiscano/normalizzino nel giro di diversi mesi; una positività persistente dopo circa 12 mesi è un forte indicatore di esposizione al glutine in corso e un motivo per una revisione dietetica più approfondita. La velocità di declino varia da persona a persona e dipende dal titolo iniziale, dall'età e da fattori associati.

Di fondamentale importanza: la normalizzazione della tTG-IgA non equivale alla guarigione dei villi. Tutte le revisioni recenti sottolineano che la tTG da sola non può essere utilizzata per valutare la guarigione della mucosa: in alcuni pazienti, la remissione istologica è ritardata o non corrisponde ai risultati sierologici. Pertanto, la decisione di eseguire una biopsia di follow-up viene presa in modo selettivo: alcune linee guida consentono una biopsia dopo circa 2 anni nei gruppi a rischio o in caso di dubbio; nei casi non complicati, gli esami clinici e di laboratorio sono spesso sufficienti.

Oltre alla tTG, il follow-up include la valutazione delle carenze di micronutrienti, della funzionalità tiroidea/epatica e della densità minerale ossea (se indicata). È sempre coinvolto un nutrizionista. Questo approccio completo riduce il rischio di persistenza dell'infiammazione silente con sierologia "bella".

Casi speciali comuni e insidie

Deficit di IgA (selettivo o generalizzato): i test primari sono basati sulle IgG (tTG-IgG, DGP-IgG, EMA-IgG). Se la sierologia delle IgG è positiva negli adulti, la diagnosi viene solitamente confermata dalla biopsia. Nei bambini con deficit di IgA, non si utilizza un approccio senza biopsia; sono necessarie le biopsie.

Diabete di tipo 1 e altre malattie autoimmuni. Questi gruppi presentano titoli tTG-IgA bassi e fluttuanti senza vera celiachia; alcune di queste risposte si normalizzano spontaneamente con una dieta standard senza glutine. Pertanto, la conferma dell'EMA, la valutazione del limite superiore della norma (ULN) e la verifica clinica ed endoscopica sono particolarmente importanti in questo contesto per evitare endoscopie non necessarie e diete senza glutine non necessarie. [ 22 ]

Le malattie epatiche (autoimmuni/cirrotiche) possono produrre risultati falsi positivi per la tTG, spesso a basso titolo. In questi casi, l'algoritmo è un EMA di conferma, una valutazione completa e, se si sospetta clinicamente la celiachia, una biopsia. Infine, ricorda la biotina: dosi elevate di alcuni integratori possono interferire con alcuni test immunitari (dipendenti dal test), quindi informa il laboratorio dell'assunzione di integratori e rispetta gli intervalli raccomandati. [ 23 ]

Brevi FAQ

• Devo essere intollerante al glutine prima del test?

Sì. Tutti i test sierologici per la celiachia sono validi solo per il glutine; in caso di dieta senza glutine, si prende in considerazione un test di provocazione al glutine (spesso ≥3 g/giorno per ~8 settimane negli adulti; regimi più lunghi sono comuni in pediatria).

• Se i livelli di tTG-IgA sono "leggermente più alti del normale", si tratta di celiachia?

Non sempre. Confermare la presenza di EMA-IgA, valutare il quadro clinico e discutere una biopsia (negli adulti) o ripetere la sierologia/biopsia (nei bambini). I titoli bassi sono meno specifici, soprattutto in presenza di una concomitante malattia autoimmune/epatica.

• È possibile fare una diagnosi senza biopsia?

Nei bambini, sì, con tTG-IgA ≥10× ULN + EMA-IgA+ (secondo campione) e conformità ai criteri ESPGHAN. Negli adulti, l'approccio preferito richiede comunque la biopsia.

• La tTG è adatta al monitoraggio del trattamento?

Sì, per valutare l'aderenza alla dieta (riduzione/normalizzazione dei titoli), ma non per una valutazione affidabile della guarigione della mucosa: questa è una decisione della clinica ± biopsia mirata come indicato.

La cosa principale da ricordare

• tTG-IgA + IgA totali - sierologia iniziale per sospetta celiachia; in caso di deficit di IgA, utilizzare test per IgG.
• La sierologia funziona solo sul glutine; in caso di GFD, si valuta un test di provocazione al glutine (spesso ≥3 g/giorno per ~8 settimane negli adulti; nei bambini, su base individuale).
• Nei bambini con tTG-IgA ≥10× ULN + EMA+ (secondo test), è possibile una diagnosi senza biopsia; negli adulti, nella maggior parte dei casi è necessaria una biopsia.
• Normalizzazione della tTG ≠ guarigione dei villi: utilizzare la tTG per monitorare l'aderenza e affrontare la guarigione della mucosa in modo selettivo (talvolta con biopsia di controllo).