Artrite reumatoide giovanile e glaucoma

L'artrite reumatoide giovanile è una causa comune di uveite nei bambini, che spesso porta ad un aumento della pressione intraoculare e al glaucoma.

A seconda del numero di articolazioni colpite e della presenza di manifestazioni sistemiche durante i primi 3 mesi dall'esordio della malattia, si distinguono 3 sottotipi di artrite reumatoide giovanile con diversi rischi di sviluppare uveite. L'artrite reumatoide giovanile con manifestazioni sistemiche, o malattia di Still, è una malattia sistemica acuta che si manifesta con rash cutaneo, febbre, poliartrite, epatosplenomegalia, leucocitosi e polisierosite; si riscontra solitamente nei maschi di età inferiore ai 4 anni. Le femmine sviluppano più spesso forme di artrite reumatoide giovanile oligo-, pauciarticolare (sono colpite meno di 5 articolazioni) e poliarticolare (sono colpite 5 o più articolazioni), in cui non sono presenti manifestazioni sistemiche.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Epidemiologia dell'artrite reumatoide giovanile

L'incidenza di uveite nell'artrite reumatoide giovanile varia dal 2% al 21%. L'uveite è solitamente assente nella malattia di Still, o artrite reumatoide giovanile sistemica. L'uveite anteriore è più comune nei pazienti con la forma pauciarticolare (dal 19% al 29%) rispetto a quelli con la forma poliarticolare (dal 2% al 5%) di artrite reumatoide giovanile. I bambini con forme pauciarticolari o monoarticolari di manifestazioni articolari rappresentano oltre il 90% dei pazienti con uveite correlata all'artrite reumatoide giovanile. Il glaucoma secondario si sviluppa in circa il 14%-22% dei pazienti con uveite anteriore cronica associata all'artrite reumatoide giovanile.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Quali sono le cause dell'artrite reumatoide giovanile?

L'aumento della pressione intraoculare e lo sviluppo di glaucoma nei pazienti con artrite reumatoide giovanile si verificano più spesso a causa della chiusura sinechiale dell'angolo della camera anteriore. Il glaucoma ad angolo aperto può svilupparsi con l'infiammazione cronica del trabecolato, mentre il glaucoma indotto da steroidi può svilupparsi con un trattamento locale prolungato con glucocorticoidi.

Sintomi dell'artrite reumatoide giovanile

Nel 90% dei pazienti con artrite reumatoide giovanile, l'uveite si sviluppa dopo l'artrite. Poiché l'uveite anteriore nell'artrite reumatoide giovanile è lieve, asintomatica e raramente causa arrossamento dell'occhio, la malattia potrebbe non essere diagnosticata per lungo tempo, fino a quando non si notano riduzione dell'acuità visiva, cataratta o deformità pupillare. Nella quasi totalità dei casi, l'uveite nell'artrite reumatoide giovanile è bilaterale.

Decorso della malattia

L'uveite associata all'artrite reumatoide giovanile è una malattia cronica difficile da trattare. Nei pazienti con artrite reumatoide giovanile, non esiste una relazione diretta tra l'attività della lesione oculare e il coinvolgimento articolare. Maggiore è la durata della malattia, maggiore è il rischio di sviluppare complicanze secondarie, come cheratopatia a banda, cataratta e glaucoma. La prognosi precedentemente sfavorevole nei bambini con glaucoma infiammatorio è leggermente migliorata grazie allo sviluppo di tecniche chirurgiche più efficaci.

Esame oftalmologico

La cheratopatia a bande è presente in quasi il 50% dei bambini con uveite anteriore, probabilmente associata al decorso cronico della malattia. L'uveite anteriore nei pazienti con artrite reumatoide giovanile è non granulomatosa nella stragrande maggioranza dei casi. Tuttavia, in rari casi si riscontrano precipitati sebacei sulla cornea e noduli di Koeppe. I precipitati si trovano solitamente nella metà inferiore della cornea. I pazienti presentano spesso segni che possono portare allo sviluppo di glaucoma: miosi dovuta alla presenza di sinechie posteriori o membrane pupillari, bombage irideo e sinechie anteriori periferiche. Cataratta sottocapsulare anteriore e posteriore si sviluppa in circa 1/3 dei pazienti. Esaminando il segmento posteriore dell'occhio nei pazienti con artrite reumatoide giovanile, si possono rilevare papillite ed edema maculare cistoide, che possono portare a una riduzione dell'acuità visiva.

Diagnosi dell'artrite reumatoide giovanile

La diagnosi differenziale dell'uveite anteriore cronica nei bambini viene effettuata con la sarcoidosi, la pars planite, le malattie associate all'HLA B27 e l'uveite anteriore idiopatica.

Ricerca di laboratorio

Quasi l'80% dei pazienti affetti da uveite anteriore nell'artrite reumatoide giovanile presenta anticorpi antinucleari e nessun fattore reumatoide.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Trattamento dell'artrite reumatoide giovanile

Il trattamento primario dell'infiammazione intraoculare nei pazienti con artrite reumatoide giovanile include glucocorticoidi topici e cicloplegici per prevenire le aderenze. I glucocorticoidi perioculari o sistemici sono spesso necessari per trattare l'uveite anteriore. Anche i farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) sono usati per via orale. Il metotrexato è usato da solo o in combinazione con altri immunosoppressori (prednisolone o ciclosporina) per trattare le manifestazioni oculari o articolari dell'artrite reumatoide giovanile. I nuovi farmaci biologici, etanercept (Enbrel) e infliximab (Remicade), hanno dimostrato di essere efficaci contro il danno articolare nell'artrite reumatoide giovanile. Sono attualmente in corso studi sulla loro efficacia nell'uveite.

In caso di aumento della pressione intraoculare nell'artrite reumatoide giovanile, si esegue un trattamento con farmaci antiglaucoma. L'efficacia della terapia farmacologica nei pazienti affetti da artrite reumatoide giovanile è inizialmente del 50%, ma a lungo termine il controllo farmacologico si ottiene solo nel 30% dei pazienti. L'iridotomia laser o l'iridectomia chirurgica possono essere necessarie per eliminare il blocco pupillare in presenza di sinechie posteriori. Se la terapia farmacologica è inefficace, è necessario un trattamento chirurgico. Per migliorare i risultati dell'intervento chirurgico, l'operazione deve essere eseguita mantenendo sotto controllo l'infiammazione intraoculare per almeno 3 mesi. I bambini con artrite reumatoide giovanile vengono sottoposti a trabeculectomia e impianto di drenaggio tubulare. Risultati migliori della trabeculectomia sono stati osservati con l'uso di antimetaboliti. La trabeculodialisi in un piccolo gruppo di pazienti con artrite reumatoide giovanile si è rivelata efficace nel ridurre la pressione intraoculare fino a 2 anni.