Aspetti moderni della diagnosi e del trattamento del carcinoma ovarico

All'inizio del terzo millennio, il cancro ovarico (OC) rimane una delle più gravi malattie del cancro. Occupando il terzo posto nella patologia oncoginecologica, il cancro ovarico è la principale causa di morte nei pazienti oncologici. Nella struttura dell'incidenza del cancro, i tumori ovarici assumono 5-7 punti, rappresentando il 4-6% dei tumori maligni nelle donne.

Lo scopo della revisione della letteratura era di studiare gli aspetti moderni della diagnosi e del trattamento del cancro ovarico.

Secondo il dipartimento di ginecologia del Centro di ricerca sul cancro russo. NN RAMS, il tasso di sopravvivenza a 5 anni dei pazienti con malattia in stadio I è stata del 75,2%, con la fase II - 41,1%, con III - 35,0%, con IV - 17%. Secondo la Federazione Internazionale di Ginecologia e Ostetricia (1998), sulla base di 10912 osservazioni di carcinoma ovarico provenienti da 100 centri di cancro in tutto il mondo, all'inizio del trattamento primario 64% dei pazienti che già hanno avanzato della malattia, con cinque anni di sopravvivenza dei pazienti con tutte le fasi di non più del 69%, mentre III - Le fasi IV variano in paesi diversi dal 5 al 24%.

In Ucraina, l'incidenza del cancro ovarico è 16,4 per 100.000 abitanti e il tasso di mortalità è di 9,8 per 100.000 abitanti.

La fascia di età delle persone affette da cancro ovarico varia tra 40-60 anni e oltre. L'incidenza di picco in Ucraina cade all'età di 60-64 anni. La più grande composizione e natura del gruppo lesionale sono i tumori epiteliali. Questi includono: sieroso, mucinoso, endometrioide, cellula leggera, epiteliale misto, tumori epiteliali non classificabili, tumore di Brenner e carcinoma indifferenziato.

[1], [2], [3], [4]

Che cosa causa il cancro ovarico?

Attualmente, non v'è dubbio che la base di tumori maligni (compresi carcinoma ovarico) sono danneggiati apparato genetico nel terminale cellule (sessuali) e somatiche, rendendo queste cellule sensibili agli effetti dei fattori cancerogeni esogeni che potrebbero eseguire il processo di malignità. A seconda di dove si è verificato nella cella la mutazione iniziale - sessuale o somatica, il cancro può essere ereditaria o sporadica.

Opere fondamentali dedicati alla individuazione di forme ereditarie di cancro ovarico e eterogeneità genetica, è stato il lavoro di N. Lynch, in cui ha rilevato che circa il 18% dei malati di cancro hanno una storia familiare di parenti affetti da cancro della localizzazione diversa, in particolare del sistema riproduttivo femminile.

Uno dei risultati significativi degli studi genetici molecolari delle forme ereditarie di cancro del cancro al seno e alle ovaie è stata la scoperta dei geni BRCA1 (cancro Brest gene associato) e BRCA2, la mutazione terminale che a quanto pare, causano una predisposizione ereditaria a questi tumori. Si è ipotizzato che la sindrome del carcinoma ovarico ereditabile sia almeno in parte il risultato di un'ereditarietà autosomica dominante di un gene recessivo con alta penetranza. Nel 1990, sul braccio lungo del diciassettesimo cromosoma, fu mappato il primo gene, che finge di essere il gene soppressore nel cancro al seno e alle ovaie, BRCA1. Il gene BRCA1 si trova nel locus 17q21. Ci sono versioni che BRCA1 è coinvolta nella regolazione della trascrizione della divisione cellulare, induzione dell'apoptosi, riparazione del DNA e ricombinazione, mantenimento della stabilità del genoma. L'esame dell'espressione di BRCA1 conferma anche l'ipotesi che questo gene partecipi alla regolazione della crescita e / o differenziazione cellulare.

L'associazione dell'espressione BRCA1 con la proliferazione cellulare e la loro differenziazione suggerisce che BRCA1 è coinvolto nella regolazione del programma genetico che prevede la differenziazione terminale delle cellule e la possibilità di preservare il loro fenotipo. L'area associata all'eredità del gene BRCA2 sulla mappa fisica corrisponde alla regione 13ql2-13. In questa area del 13 ° cromosoma, è stata osservata una frequente perdita di alleli eterozigoti in casi sporadici di carcinoma mammario e ovarico.

In tumori ovarici sporadici rivelato una elevata percentuale di mutazioni del gene p53 (da 29 a 79%) aumento dell'espressione del recettore del fattore di crescita dell'epidermide (9-17%), l'espressione del gene HER2 / neu (16-32%) e l'attivazione Kiras gene.

Come viene diagnosticato il cancro ovarico?

La diagnosi precoce del carcinoma ovarico è difficile, perché nelle fasi iniziali la malattia non presenta sintomi clinici patognomonici. Ciò porta al fatto che nel 70% dei pazienti la malattia viene diagnosticata in fasi successive. La progressione del carcinoma ovarico è dovuta principalmente alla disseminazione attraverso il peritoneo. Questo spiega il decorso basso-sintomo della malattia nelle fasi iniziali.

Un'indagine sui pazienti primari con carcinoma ovarico è condotta in conformità con le raccomandazioni dell'International Cancer Union (UICC) per il perfezionamento della diagnosi e del monitoraggio dei pazienti con carcinoma ovarico.

Attualmente, nella clinica ai fini della diagnosi precoce e differenziale, la definizione di marcatore CA-125 (Cancer Antigen-12.5) associato al tumore è ampiamente utilizzata nei pazienti con tumori ovarici. Per la prima volta, anticorpi monoclonali a questo antigene furono ottenuti e descritti nel 1981. R.S. Bast et al. Un livello discriminante è considerato pari a 35 U / ml. Durante l'embriogenesi CA-125 è espressa dalle cellule epiteliali delle membrane sierose fetali e loro derivati, e anche rilevato nell'epitelio del coelom, estratto di placenta. Negli adulti, una piccola proteina espressione conservata nei tessuti derivato membrane sierose del feto - nel mesotelio del peritoneo e cavità pleurica, pericardio, endometrio, epitelio delle tube di Falloppio e endocervix. In questo caso, i valori del siero di questo marcatore sono vicini a zero.

L'aumento dei livelli sierici di CA-125 è caratteristico non solo per il coinvolgimento tumorale delle ovaie. Sono descritti casi di reazioni positive a questo marcatore in pazienti con epatite acuta, pancreatite, peritonite, tubercolosi, con versamenti di varie eziologie, endometriosi, durante le mestruazioni.

Nello studio dei sieri di sangue in pazienti con malattia di stadio I, i parametri di CA-125 non differivano dalla norma e media di 28,8 U / ml, che indica l'applicazione dubbia del test in questi pazienti ai fini della diagnosi precoce. A partire dall'II stadio della malattia, il livello del marcatore è aumentato in modo significativo e una media di 183,2 U / ml. Con gli stadi avanzati della malattia, il livello del marcatore aumenta ancora, raggiungendo talvolta diverse migliaia di unità. Più alto è lo stadio della malattia e maggiore è la lesione metastatica del peritoneo, maggiori sono i parametri medi di CA-125.

Utilizzando il marcatore CA-125 è possibile monitorare l'efficacia del trattamento. Per fare ciò, è necessario determinarne il livello dopo ogni ciclo di chemioterapia.

L'uso di CA-125 è possibile per la diagnosi precoce della recidiva della malattia. Se il livello di remissione del paziente nella remissione di CA-125 era "positivo", era quasi del 100% probabile che avesse una recidiva latente.

Attualmente sono in corso studi sull'uso dell'antigene embrionale del cancro (CEA) e CA-19-9 per la diagnosi del carcinoma ovarico.

Maligno epiteliale ovarico metastasi tumorale sono caratterizzate principalmente impianto, che viene effettuata sia a un tratto, e da esfoliazione delle cellule tumorali dalla superficie del tessuto colpito con una corrente di fluido intraperitoneale ovarico.

Come viene trattato il tumore ovarico?

Nel trattamento dei pazienti con carcinoma ovarico si applicano 3 metodi di base: chirurgici, medicinali e radioterapici.

L'intervento operativo è ora considerato di primaria importanza come metodo indipendente e la fase più importante in un complesso di misure terapeutiche. Praticamente per tutti i tumori ovarici, deve essere eseguita una laparotomia mediana. Permette una revisione approfondita della cavità addominale e dello spazio retroperitoneale.

La chirurgia radicale viene valutata in base alla dimensione del tumore residuo: chirurgia citoriduttiva ottimale - nessun tumore residuo, ma il CA-125 rimane elevato, a volte ascite o pleurite; subtotale - tumore residuo fino a 2 cm nella misura più grande o piccola disseminazione lungo il peritoneo; non ottimale - tumore residuo più di 2 cm.

Le operazioni di conservazione dell'organo non possono essere eseguite con un grado di differenziazione moderato o basso del tumore o con la presenza di reperti intraoperatori che modificano lo stadio della malattia. In questo caso, viene eseguita l'estirpazione dell'utero con appendici.

La letteratura suggerisce che, anche in pazienti con carcinoma ovarico di stadio I-II che sono considerati dai medici come "precedente", quando mirati di studio diagnosticato metastasi retroperitoneali linfonodi di localizzazione diversa. Secondo un ampio studio cooperativo, la laparotomia era il metodo più accurato per determinare lo stadio del cancro ovarico. Dei 100 pazienti con carcinoma ovarico in stadio I-II, il 28% della stima I e il 43% della malattia in stadio II prospettico hanno avuto fasi successive del processo. C'è una complessità di palpazione e visive diagnosi di metastasi nei linfonodi retroperitoneali, che può essere spiegato dal fatto che anche un tumore influenzato linfonodi non sono ingranditi, consistenza plotnoelasticheskoy, libero o relativamente spostata. Inoltre, solo nella zona para-aortica, da 80 a 120 linfonodi sono retroperitoneali e quasi tutti possono essere interessati dalle metastasi.

Nelle lesioni metastatiche dei linfonodi retroperitoneali e l'assenza di tumore residuo nella cavità addominale, dopo l'intervento chirurgico standard, vengono eseguite operazioni estese (volume standard e linfoadenectomia). In questo caso, rimuovere i linfonodi iliaci, para-aortici e, se necessario, inguinali.

In presenza di un tumore che colpisce gli organi vicini, viene eseguita un'operazione combinata. Quando si eseguono operazioni combinate in pazienti con carcinoma ovarico, asportare principalmente la parte dell'intestino, il tratto urinario, il fegato, la rimozione della milza.

Si dovrebbe notare che l'espansione del volume standard dell'intervento chirurgico, cioè l'esecuzione di operazioni combinate, è considerata utile da molti autori nel caso di un'operazione ottimale. Nei casi, se l'operazione combinata ha un tumore residuo superiore a 2 cm, i risultati a lungo termine del trattamento non migliorano.

A seconda delle dimensioni del tumore residuo, le operazioni sono suddivise nei seguenti tipi:

1. Chirurgia citoriduttiva primaria: rimozione del maggior volume possibile di tumore e metastasi prima dell'inizio della terapia successiva. Il suo obiettivo dovrebbe essere pieno o la massima rimozione possibile del tumore.
2. Chirurgia citoriduttiva intermedia: eseguita in pazienti dopo un breve ciclo di chemioterapia di induzione (di solito un corso di 2-3 anni).
3. L'operazione "Secondo sguardo" è una laparotomia diagnostica che viene eseguita per valutare il tumore residuo in assenza di manifestazioni cliniche della malattia dopo il ciclo di chemioterapia.
4. Operazione citoriduttiva secondaria: la maggior parte delle operazioni citoriduttive secondarie vengono eseguite con ricadute localizzate che si verificano dopo il trattamento combinato.
5. Chirurgia palliativa: eseguita principalmente per alleviare la condizione del paziente, ad esempio, con l'ostruzione intestinale sullo sfondo del processo di adesione o la progressione della malattia.

L'intervento chirurgico può portare rapidamente a un'efficace riduzione del tumore, ma non può eliminare completamente tutte le cellule tumorali vitali. Pertanto, il significato biologico dell'intervento chirurgico non dovrebbe essere sopravvalutato. La riduzione chirurgica di un tumore da un chilogrammo a un peso residuo di 1 g ridurrà il numero di cellule da appena 1012 a 109. Questo sforzo è chiaramente inutile senza ulteriori metodi di trattamento, ma è molto essenziale per una chemioterapia di successo.

La chemioterapia, insieme al metodo chirurgico, è considerata una componente importante nel trattamento dei pazienti con carcinoma ovarico. La maggior parte dei clinici riconosce la necessità della chemioterapia per tutte le fasi della malattia.

La chemioterapia preoperatoria conduttrice è raccomandata per una massiva lesione tumorale del peritoneo e un grande omento con segni di ingrowth nella parete addominale anteriore; crescita infiltrativa dei tumori ovarici (come dimostra la diffusione di scarichi sul peritoneo pelvico, mentre v'è un cambiamento significativo nelle anse intestinali, cambiando la topografia degli organi pelvici, la posizione retroperitoneale del tumore con segni di crescere in grossi vasi); pronunciato essudazione - pleurite / ascite.

Dopo aver valutato l'effetto della chemioterapia, viene eseguita un'operazione di citoriduzione.

La radioterapia per il cancro ovarico, applicata dall'inizio del XX secolo, ha subito una storia di sviluppo estremamente complicata. Per molti anni in tumori ovarici maligni sono stati fatti tentativi di utilizzare tutti i tipi e metodi di radioterapia disponibili: dalla terapia profonda di raggi X, applicatori manuali cobalto e il radio, la somministrazione endovenosa e endocavitaria di sostanze radioattive nella lontana gamma-terapia. La radioterapia a distanza variava dall'irraggiamento locale dei singoli focolai tumorali all'irradiazione degli organi pelvici e della cavità addominale; in modalità statiche e rotazionali; campi aperti e con schermatura di organi vitali. In questo caso, l'esposizione alle radiazioni è stata utilizzata in varie combinazioni e sequenze con l'intervento chirurgico e la chemioterapia come nei pazienti con un processo tumorale localizzato e diffuso.

La radioterapia per il carcinoma ovarico è stata tradizionalmente utilizzata come metodo aggiuntivo per il trattamento di pazienti con tumori che non rispondevano alla chemioterapia e per aiutare i pazienti con ricadute dopo il trattamento iniziale, compresa la chemioterapia e la chirurgia. La radioterapia può essere utile anche per il trattamento palliativo di pazienti incurabili con tumori pelvici sintomatici o metastasi a distanza.

Prof. AA Mikhanovsky, Cand. Miele. OV Slobodyanyuk. Aspetti moderni della diagnosi e del trattamento del carcinoma ovarico.