Avvelenamento da acido acetilsalicilico

L'avvelenamento da salicilati può causare vomito, tinnito, confusione, ipertermia, alcalosi respiratoria, acidosi metabolica e insufficienza multiorgano. La diagnosi si basa sui risultati clinici ed è confermata da esami di laboratorio (elettroliti nel sangue, emogasanalisi, livelli di salicilati nel sangue). Il trattamento prevede carbone attivo, diuresi alcalina ed emodialisi.

La somministrazione acuta di dosi superiori a 150 mg/kg del farmaco può causare grave avvelenamento. Le compresse di salicilato possono formare bezoari, prolungando l'assorbimento e l'avvelenamento. L'avvelenamento cronico può verificarsi diversi giorni dopo l'assunzione di dosi terapeutiche elevate, è comune, in alcuni casi non viene diagnosticato e causa una condizione più grave rispetto al sovradosaggio acuto. L'avvelenamento cronico è più comune nei pazienti anziani.

La forma più concentrata e tossica di salicilati è l'olio di Gaultheria (salicilato di metile, un componente di alcuni linimenti e soluzioni utilizzati in profumeria); l'assunzione di <5 ml del prodotto può essere mortale per un bambino.

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Fisiopatologia dell'avvelenamento da acido acetilsalicilico

I salicilati interrompono la respirazione cellulare interrompendo la catena di fosforilazione ossidativa. Stimolano il centro respiratorio del midollo allungato, causando alcalosi respiratoria primaria, spesso misconosciuta nei bambini piccoli. Allo stesso tempo, e indipendentemente dall'alcalosi respiratoria, i salicilati causano acidosi metabolica primaria. Infine, quando i salicilati lasciano il sangue ed entrano nelle cellule, dove colpiscono i mitocondri, si sviluppa acidosi metabolica, il principale disturbo dell'equilibrio acido-base.

L'avvelenamento da salicilato porta anche a chetosi, febbre e riduzione dei livelli di glucosio nel cervello, nonostante l'assenza di ipoglicemia sistemica. La disidratazione si sviluppa a causa della perdita di liquidi ed elettroliti (K, Na) con le urine, nonché a causa dell'aumento delle perdite di liquidi respiratori.

I salicilati sono acidi deboli e attraversano le membrane cellulari con relativa facilità, quindi sono più tossici a basso pH ematico. Disidratazione, ipertermia e uso continuato aumentano la tossicità dei salicilati a causa della maggiore distribuzione del farmaco nei tessuti. L'escrezione dei salicilati aumenta con l'aumento del pH urinario.

Sintomi di avvelenamento da acido acetilsalicilico

In caso di sovradosaggio acuto, i sintomi precoci includono nausea, vomito, tinnito e iperventilazione. I sintomi tardivi includono iperattività, febbre, confusione e convulsioni. Nel tempo, possono verificarsi rabdomiolisi, insufficienza renale acuta e insufficienza respiratoria. L'iperattività può rapidamente evolvere in letargia; l'iperventilazione (con alcalosi respiratoria) evolve in ipoventilazione (acidosi respiratoria e metabolica mista) e insufficienza respiratoria.

In caso di sovradosaggio cronico, i sintomi sono aspecifici e ampiamente variabili. Possono includere lieve confusione, alterazioni dello stato mentale, febbre, ipossia, edema polmonare non cardiogeno, disidratazione, acidosi lattica e ipotensione arteriosa.

Diagnosi di avvelenamento da acido acetilsalicilico

L'avvelenamento da salicilato deve essere sospettato nei pazienti con anamnesi di sovradosaggio acuto singolo o di dosi terapeutiche multiple (specialmente in presenza di febbre e disidratazione), nei pazienti con acidosi metabolica inspiegabile e nei pazienti anziani con alterazioni dello stato di coscienza e febbre inspiegabili. In caso di sospetto avvelenamento, è necessaria la determinazione delle concentrazioni plasmatiche di salicilato (raccolte almeno diverse ore dopo l'ingestione), del pH urinario, dei gas ematici, degli elettroliti, del glucosio, della creatinina e dell'urea.

Se si sospetta una rabdomiolisi, è necessario determinare anche il livello di CPK nel sangue e la concentrazione di mioglobina nelle urine.

Si sospetta un avvelenamento grave da salicilato quando le concentrazioni plasmatiche superano significativamente l'intervallo terapeutico (10-20 mg/dL), soprattutto entro 6 ore dall'avvelenamento, quando l'assorbimento del farmaco è praticamente completo, e in presenza di acidemia e alterazioni emogasmetriche caratteristiche dell'avvelenamento da salicilato. Tipicamente, nelle prime ore dopo l'ingestione, l'emogasanalisi indica alcalosi respiratoria, successivamente acidosi metabolica compensata o acidosi metabolica/alcalosi respiratoria mista. Infine, solitamente con la diminuzione delle concentrazioni di salicilato, il disturbo acido-base sottostante si trasforma in acidosi metabolica subcompensata o scompensata. Con lo sviluppo di insufficienza respiratoria, l'emogasanalisi indica acidosi metabolica e respiratoria mista, e la radiografia del torace mostra infiltrati polmonari diffusi. Le concentrazioni plasmatiche di glucosio possono essere normali, elevate o basse. Misurazioni ripetute delle concentrazioni di salicilato possono confermare l'avvenuto assorbimento; la composizione dell'emogasanalisi deve essere determinata contemporaneamente a questo esame. Un aumento della CPK sierica e della mioglobina urinaria indica rabdomiolisi.

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Trattamento dell'avvelenamento da acido acetilsalicilico

Il carbone attivo deve essere somministrato il prima possibile e, se la peristalsi viene mantenuta, ripetuto ogni 4 ore fino alla comparsa del carbone nelle feci.

Dopo la correzione dei disturbi elettrolitici e la reidratazione, la diuresi alcalina può essere utilizzata per aumentare il pH urinario (idealmente >8). La diuresi alcalina è indicata nei pazienti con qualsiasi sintomo di avvelenamento e non deve essere ritardata fino alla determinazione delle concentrazioni di salicilato. Il metodo è sicuro e aumenta esponenzialmente l'escrezione di salicilato. Poiché l'ipokaliemia può interferire con la diuresi alcalina, ai pazienti viene somministrata una soluzione per infusione composta da 1 L di soluzione di glucosio al 5% o di cloruro di sodio allo 0,9%, 3 fiale di NaHCO3 50 mEq, 40 mEq di KCl, a una velocità superiore di 1,5-2 volte rispetto alla velocità di mantenimento delle infusioni endovenose. ^{Le concentrazioni plasmatiche di K+ vengono monitorate.}

I farmaci che aumentano le concentrazioni urinarie di HCO3 (acetazolamide) dovrebbero essere evitati perché peggiorano l'acidosi metabolica e diminuiscono il pH ematico. I farmaci che deprimono il centro respiratorio dovrebbero essere evitati perché possono causare ipoventilazione, alcalosi respiratoria e diminuzione del pH ematico.

L'ipertermia può essere trattata con mezzi fisici come il raffreddamento esterno. Le benzodiazepine sono utilizzate per le convulsioni. Nei pazienti con rabdomiolisi, la diuresi alcalina può prevenire l'insufficienza renale.

Per accelerare l'eliminazione dei salicilati nei pazienti con grave compromissione neurologica, insufficienza renale o respiratoria e acidemia nonostante altre misure, nonché con concentrazioni plasmatiche di salicilati molto elevate [>100 mg/dL (>7,25 mmol/L) in caso di sovradosaggio acuto o >60 mg/dL (>4,35 mmol/L) in caso di sovradosaggio cronico], potrebbe essere necessaria l'emodialisi.