Intossicazione da ferro: sintomi, diagnosi, trattamento

L'avvelenamento da ferro è la principale causa di morte per avvelenamento nei bambini. I sintomi iniziano con una gastroenterite acuta, che progredisce verso una fase di latenza, seguita da shock e insufficienza epatica. La diagnosi si basa sulla misurazione della sideremia, sul rilevamento di compresse di ferro radiopache nel tratto gastrointestinale o su un'acidosi metabolica inspiegabile in pazienti con altri sintomi suggestivi di avvelenamento da ferro. L'ingestione di grandi quantità di ferro richiede un lavaggio intestinale completo e il trattamento con deferoxamina per via endovenosa.

Molti farmaci da banco contengono ferro. I farmaci contenenti ferro più comuni, sia quelli prescritti che quelli a base di ferro, sono il solfato ferroso (20% di ferro puro), il gluconato ferroso (12% di ferro puro) e il fumarato ferroso (33% di ferro puro). I bambini possono assumere compresse di ferro come caramelle. I multivitaminici prenatali contengono ferro e sono stati una causa comune di avvelenamento fatale nei bambini. I multivitaminici masticabili per bambini sono poveri di ferro e raramente causano avvelenamento.

Il ferro è tossico per il tratto gastrointestinale, il sistema nervoso centrale e il sistema cardiovascolare. Il meccanismo specifico non è chiaro, ma l'eccesso di ferro libero viene incorporato nei processi enzimatici e compromette la fosforilazione ossidativa, causando acidosi metabolica. Il ferro catalizza anche la formazione di radicali liberi, agendo come agente ossidante quando i legami proteici plasmatici sono saturi, ferro e acqua formano idrossido di ferro e ioni H ⁺ liberi, che aggravano ulteriormente l'acidosi metabolica. La coagulopatia può verificarsi precocemente a causa di alterazioni nella cascata della coagulazione, o successivamente a causa di danni epatici. Livelli di ferro puro <20 mg/kg non sono tossici; 20-60 mg/kg causano avvelenamento moderato e >60 mg/kg possono causare avvelenamento grave e complicazioni.

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Sintomi di avvelenamento da ferro

Esistono 5 stadi nello sviluppo del quadro clinico, ma i sintomi stessi e il loro sviluppo variano. La gravità dei sintomi del primo stadio riflette solitamente la gravità dell'avvelenamento nel suo complesso; gli stadi successivi di sviluppo dei sintomi si verificano solo se i sintomi del primo stadio erano moderati o gravi.

Fasi dell'avvelenamento da ferro

Palcoscenico	Tempo trascorso dall'avvelenamento	Descrizione
IO	Meno di 6 ore	Vomito con sangue, diarrea profusa, irritabilità, dolore addominale, sonnolenza. In caso di intossicazione grave: tachipnea, tachicardia, ipotensione arteriosa, coma e acidosi metabolica.
II	6-48 ore	Miglioramento apparente fino a 24 ore (periodo di latenza)
III	12-48 ore	Shock, convulsioni, febbre, coagulopatia e acidosi metabolica
IV	2-5 giorni	Insufficienza epatica, ittero, coagulopatia e ipoglicemia
V	2-5 settimane	Ostruzione dello sbocco dello stomaco o del duodeno dovuta a cicatrici

L'avvelenamento da ferro può essere sospettato dopo l'assunzione di più farmaci (poiché il ferro è presente praticamente in tutti i farmaci) e nei bambini piccoli che hanno accesso al ferro e che soffrono di acidosi metabolica inspiegabile o di gastroenterite emorragica grave. I bambini spesso condividono, quindi è necessario valutare anche familiari e amici di bambini piccoli che hanno ingerito sostanze contenenti ferro.

La radiografia addominale viene solitamente eseguita per confermare l'ingestione di un corpo estraneo e può mostrare compresse di ferro non disciolte o depositi di ferro. Tuttavia, compresse masticate e disciolte, preparati di ferro liquido e ferro presente negli integratori multivitaminici potrebbero non essere rilevati dalla radiografia. La sideremia, gli elettroliti e il pH vengono misurati 3-4 ore dopo l'ingestione. I sintomi che possono suggerire un avvelenamento da ferro includono vomito e dolore addominale, sideremia >350 μg/dL (63 μmol/L), depositi di ferro visibili alla radiografia o acidosi metabolica inspiegabile. I livelli di ferro possono suggerire un avvelenamento, ma non ne confermano la presenza. La capacità totale di legare il ferro nel siero (TIBC) è spesso un test impreciso e non deve essere utilizzato per diagnosticare un avvelenamento grave. Il metodo più accurato prevede la misurazione sequenziale della sideremia, dell'HCO3 _e del pH, la successiva valutazione dei risultati e la loro correlazione con lo stato clinico del paziente. Ad esempio, l'avvelenamento è sospettato in presenza di elevati livelli di ferro nel siero, acidosi metabolica, peggioramento dei sintomi o, più comunemente, una combinazione di questi sintomi.

Prognosi e trattamento dell'avvelenamento da ferro

Se non si manifestano sintomi nelle prime 6 ore dall'ingestione, il rischio di avvelenamento grave è minimo. Se si sviluppano shock e coma nelle prime 6 ore, il rischio di morte è di circa il 10%.

Se le compresse di mezzo di contrasto sono visibili su una radiografia addominale, si somministra un lavaggio del colon con polietilenglicole, 1-2 L/h per gli adulti o 24-40 ml/kg all'ora per i bambini, fino a quando i depositi di ferro non siano più visibili alla radiografia di controllo. Il lavaggio gastrico è solitamente inutile; il vomito indotto svuota lo stomaco in modo più efficace. Il carbone attivo non assorbe il ferro e viene utilizzato solo in caso di ingestione di altre tossine.

Tutti i pazienti con sintomi più gravi di una gastroenterite moderata devono essere ricoverati in ospedale. In caso di avvelenamento grave (acidosi metabolica, shock, gastroenterite grave o sideremia >500 mcg/dL), viene somministrata deferoxamina per via endovenosa per chelare gli ioni liberi nel plasma. La deferoxamina viene infusa a velocità fino a 15 mg/kg all'ora, titolando la dose in base alla pressione arteriosa. Poiché sia la deferoxamina che l'avvelenamento da ferro possono abbassare la pressione arteriosa, i pazienti che ricevono deferoxamina per via endovenosa necessitano anche di idratazione endovenosa.