Avvelenamento da vapori di formaldeide

La formaldeide (HCHO) è un gas incolore dall'odore pungente, un reagente di importanza industriale e un conservante (formaldeide in soluzione acquosa). È facilmente solubile in acqua ed è un forte irritante per le mucose degli occhi e delle vie respiratorie. L'esposizione acuta per inalazione può causare sintomi che vanno da una sensazione di bruciore nel rinofaringe a broncospasmo e polmonite tossica/edema polmonare; l'asma può essere aggravata nei pazienti sensibili. Sono stati segnalati sintomi respiratori persistenti e sensibilizzazione respiratoria/cutanea con esposizione ripetuta e cronica. [1]

L'olfatto è un indicatore inaffidabile: le persone sviluppano un adattamento ad esso e alcune persone sviluppano sintomi a basse concentrazioni, quando l'odore può essere appena percettibile. Pertanto, i rilevatori e gli standard vengono utilizzati come guida, non l'"olfatto". [2]

Gli enti regolatori considerano la formaldeide un potenziale cancerogeno professionale; tuttavia, esistono chiari limiti di esposizione per proteggere il pubblico e i lavoratori (vedere la tabella seguente). Nella pratica clinica, ci occupiamo principalmente di lesioni acute da inalazione e della loro gestione immediata. [3]

Epidemiologia

L'esposizione si verifica nell'industria del legno e del mobile (resine per truciolato/MDF), nella produzione/utilizzo di formalina (laboratori, patologia, imbalsamazione), durante la disinfezione/conservazione e nella vita quotidiana a causa delle emissioni di formaldeide da materiali da costruzione e di finitura, mobili, tessuti e fumo di tabacco. L'inalazione di vapori è più probabile in spazi chiusi e scarsamente ventilati. [4]

Per i luoghi di lavoro negli Stati Uniti, l'OSHA PEL è di 0,75 ppm (TWA a 8 ore) e l'OSHA STEL è di 2 ppm (15 minuti). Il NIOSH raccomanda livelli REL TWA ancora più rigorosi di 0,016 ppm e livelli CEILING di 0,1 ppm; l'IDLH (concentrazione immediatamente pericolosa) è di 20 ppm. Per la popolazione generale, l'OMS ha stabilito uno standard di qualità dell'aria interna di 0,1 mg/m³ (≈0,08 ppm) sia per esposizioni a breve termine (30 minuti) che a lungo termine. [5]

Gli incidenti di massa di lesioni respiratorie acute si verificano meno frequentemente rispetto al cloro/ammoniaca, ma focolai focali (ad esempio negli obitori/laboratori, nella produzione di resina, nei guasti di ventilazione) sono regolarmente descritti nei rapporti sulla salute e sicurezza sul lavoro. [6]

Scenari domestici: appartamenti recentemente ristrutturati, nuovi set di mobili, materiali di finitura non certificati - in assenza di ventilazione, le concentrazioni possono raggiungere un livello tale da provocare irritazione delle mucose e aumento dell'asma nelle persone sensibili. [7]

Motivi

• Fonti industriali: produzione e utilizzo di resine fenoliche, ureiche e melaminiche formaldeidiche; impregnazione di pannelli di legno; produzione di materie plastiche/tessili; laboratori (formaldeide). [8]
• Ambiente domestico/interno: emissioni da nuovi pannelli truciolari/MDF, tappeti e rivestimenti tessili, vernici/vernici, fumo domestico; ventilazione mal regolata. [9]
• Incidenti ed errori: depressurizzazione dei contenitori con formalina/gas, lavoro in armadi/camere senza ventilazione di scarico, formalina versata in spazi chiusi, surriscaldamento delle resine. [10]

Fattori di rischio

• Lavorare in spazi chiusi/scarsamente ventilati senza aspirazione/scarico locale.
• Mancanza di monitoraggio (analizzatori di gas) e DPI respiratori ove richiesto da OSHA 29 CFR 1910.1048. [11]
• Asma/iperreattività bronchiale - rischio più elevato di broncospasmo a bassi livelli.[12]
• Sensibilizzazione cutanea/respiratoria: i sintomi possono manifestarsi a concentrazioni molto basse.[13]

Patogenesi

La formaldeide in un ambiente acquoso forma un idrato (glicole metilenico) e reagisce con proteine/acidi nucleici, provocando irritazione caustica locale, infiammazione e danno epiteliale. Le vie respiratorie superiori sono il bersaglio primario dell'esposizione acuta per inalazione. [14]

A dosi più elevate, si sviluppa polmonite tossica/edema polmonare, con sintomi che si manifestano entro poche ore dall'esposizione. Inalazioni ripetute possono mantenere la disfunzione reattiva delle vie aeree (RADS) o esacerbare l'asma. [15]

Alcune persone sviluppano una sensibilizzazione immunitaria (cutanea/respiratoria), il che spiega i sintomi pronunciati a livelli di traccia e la necessità di un rigoroso controllo della fonte. [16]

Sintomi

• Lieve irritazione: lacrimazione, bruciore/grattamento nel rinofaringe, tosse, raucedine, mal di testa. [17]
• Gravità moderata: tosse grave, broncospasmo/respiro sibilante, dolore al petto, nausea, vomito. [18]
• Danni gravi: stridore/laringospasmo, espettorato schiumoso, ipossiemia, polmonite/edema polmonare, polmonite possono verificarsi come complicazione. [19]
• Effetti ritardati: tosse/dispnea persistente, RADS/peggioramento dell'asma nel corso di settimane; molto raro - bronchiolite obliterante dopo inalazione di irritanti (descritta come un rischio generale con gas irritanti). [20]

Forme e fasi

1. Lesione irritante acuta delle vie respiratorie superiori (da minuti a ore dopo il contatto).
2. Danni alle vie respiratorie inferiori (broncospasmo, polmonite/edema polmonare) - possono manifestarsi dopo diverse ore.
3. Decorso subacuto (RADS/esacerbazione dell'asma).
4. Manifestazioni croniche (sintomi persistenti in individui sensibilizzati). [21]

Complicazioni e conseguenze

• Acuta: laringospasmo, insufficienza respiratoria acuta, edema polmonare tossico, polmonite batterica secondaria. [22]
• Subacuto: RADS, iperreattività bronchiale prolungata, ridotta tolleranza all'esercizio. [23]
• Rischi professionali: sensibilizzazione e necessità di cambiare lavoro/trasferimento se i sintomi si ripresentano a bassi livelli. [24]

Diagnostica

La diagnosi clinica si basa sulla storia dell'esposizione (industriale/di laboratorio/domestica dopo la ristrutturazione), sui sintomi di irritazione e sull'esclusione di altri agenti tossici per inalazione. Non esistono test di laboratorio "rapidi" specializzati per confermare l'esposizione; i livelli/rilevatori e le circostanze descritti vengono utilizzati come guida. [25]

Pacchetto minimo per casi moderati e gravi: pulsossimetria/composizione dei gas nel sangue, radiografia del torace/TC (se indicata), picco di flusso/spirometria dopo la stabilizzazione, monitoraggio per 6-12 ore a causa del rischio di peggioramento ritardato. Il ricovero è indicato per esposizione a uno spazio chiuso, sospetto di lesione delle vie respiratorie inferiori, in pazienti con asma/BPCO, raucedine/stridore/ipossiemia. [26]

Tabella 1. Standard e valori soglia (linee guida)

Parametro	Senso
OSHA PEL (TWA di 8 ore)	0,75 ppm
OSHA STEL (15 min)	2 ppm
NIOSH REL	0,016 ppm (TWA), 0,1 ppm (soglia 15 min)
NIOSH IDLH	20 ppm
Linee guida dell'OMS sull'aria interna	0,1 mg/m³ (~0,08 ppm) per intervalli di 30 minuti
[27]

Diagnosi differenziale

• Altri gas irritanti: cloro, ammoniaca, anidride solforosa, ossidi di azoto (NO₂ e fosgene sono caratterizzati da uno sviluppo ritardato dell'edema polmonare). [28]
• Lesioni da inalazione mista negli incendi (CO, cianuro, NOₓ, HCl): ipossia e irritazione combinate. [29]
• Attacco asmatico senza sostanza tossica (distinto in base al contesto e alla risposta ai broncodilatatori).
• Tracheobronchite/polmonite infettiva (spesso secondaria e si sviluppa dopo un danno chimico). [30]

Trattamento

1) Sicurezza e decontaminazione.

• Portare rapidamente la vittima all'aria aperta, togliere gli indumenti contaminati, sciacquare la pelle e soprattutto gli occhi con acqua per 15 minuti.
• In caso di incidenti nei locali, i soccorritori lavorano secondo le norme OSHA/NIOSH con la selezione di dispositivi di protezione individuale (inclusi respiratori filtranti/ad aria a seconda dei livelli; in concentrazioni elevate sconosciute - dispositivi ad aria compressa). [31]

2) Vie aeree e ossigenazione.

• Ossigeno al 100% tramite maschera serbatoio; monitoraggio continuo di SatO₂.
• Valutazione precoce delle vie aeree superiori per raucedine/stridore; bassa soglia per l'intubazione per segni di ustione/edema. [32]

3) Controllo del broncospasmo e dell'infiammazione.

• Inalazione di β₂-agonisti (± ipratropio).
• I glucocorticosteroidi sistemici sono ampiamente utilizzati nella polmonite tossica/sindrome dell'intestino irritabile grave e nella RADS; la base di prove è limitata, ma l'approccio è supportato da revisioni specializzate sui danni da inalazione.[33]

4) Supporto e supervisione.

• In caso di esposizione moderata/grave, osservare per 6-12 ore (a volte più a lungo) a causa del possibile deterioramento ritardato, monitorare le immagini radiografiche e lo scambio di gas.
• Gli antibiotici non sono indicati di routine, ma solo quando ci sono chiari segni di un'infezione batterica.
• Dopo la dimissione: broncodilatatori inalatori per 48-72 ore, “segnali d’allarme” scritti (aumento della mancanza di respiro, respiro sibilante, espettorato schiumoso, febbre), monitoraggio da parte di un pneumologo; negli asmatici - correzione della terapia di base. [34]

5) Organizzazione del lavoro e dispositivi di protezione individuale (per i professionisti).

• Conformità OSHA 1910.1048: monitoraggio dell'aria, controlli tecnici (cappe/aspirazione locale), formazione del personale, selezione di respiratori con filtri/cartucce con classificazione per formaldeide, piani di emergenza. [35]

Tabella 2. Algoritmo per la cura di emergenza in caso di inalazione di formaldeide

Fare un passo	Azione	Per quello
1	Allontanamento dall'area, DPI per i soccorritori	Eliminare l'esposizione continua
2	Monitoraggio O₂ al 100%	Correzione dell'ipossiemia
3	Valutazione della DP, intubazione per stridore/ustione	Prevenzione dell'asfissia
4	Broncodilatatori per inalazione ± GCS	Alleviare il broncospasmo/infiammazione
5	Osservazione ≥6-12 ore	Cattura il deterioramento ritardato
6	Estratto con piano e "segnali di pericolo"	Prevenzione della RADS/ripresentazione
[36]

Prevenzione

Controlli e standard ingegneristici. In produzione, sostituire i processi aperti con quelli chiusi, utilizzare sistemi di aspirazione locale, automatizzare il dosaggio di formalina, monitorare costantemente le concentrazioni, mantenere registri di esposizione e pianificare l'evacuazione. Rispettare i PEL/STEL OSHA e utilizzare i REL NIOSH come linee guida più rigorose; negli spazi pubblici, puntare a livelli ≤0,1 mg/m³, come raccomandato dall'OMS (ventilazione, selezione di materiali a basse emissioni). [37]

Protezione personale e formazione. Selezionare respiratori e cartucce approvati per la formaldeide; fornire protezione per gli occhi e guanti resistenti alle sostanze chimiche durante la manipolazione della formalina. Formare il personale a riconoscere i sintomi, a cosa fare in caso di emergenza e alle procedure di fuoriuscita/decontaminazione. In casa, ventilare dopo ristrutturazioni/acquisti di mobili, stagionare i nuovi prodotti in truciolato ed evitare di fumare in casa. [38]

Previsione

Con un'esposizione da lieve a moderata, i sintomi regrediscono tipicamente entro poche ore o giorni; in alcuni pazienti, l'iperreattività bronchiale (RADS) persiste per settimane, richiedendo terapia inalatoria e osservazione. L'esposizione ripetuta in aree scarsamente ventilate può mantenere i sintomi. [39]

Nei casi gravi (polmonite/edema polmonare), il rischio di complicanze e di riabilitazione prolungata è più elevato; la prognosi è determinata dalla velocità di evacuazione, dalla qualità del supporto respiratorio e dall'assenza di infezioni secondarie. I lavoratori sensibilizzati spesso richiedono il trasferimento o la modifica delle condizioni di lavoro. [40]

Domande frequenti

• L'odore è forte: significa che è pericoloso?

L’olfatto è un indicatore debole: le persone si abituano rapidamente ad esso e i sintomi negli individui sensibili possono manifestarsi a bassi livelli. Sono necessari rilevatori e controlli normativi. [41]

• Esiste un antidoto?

No. La base del trattamento è la rimozione, l'ossigeno al 100%, la protezione delle vie aeree, i broncodilatatori, l'osservazione e il supporto. [42]

• Quando è necessario recarsi in ospedale?

Se il contatto è avvenuto in una stanza chiusa, si manifestano raucedine/stridore, respiro sibilante/dispnea, espettorato schiumoso, ipossiemia; se si soffre di asma/BPCO, si è in gravidanza o si è bambini. Almeno 6-12 ore di osservazione. [43]

• Quali livelli sono considerati sicuri a casa e al lavoro?

Per la popolazione generale, l'OMS raccomanda ≤0,1 mg/m³ (~0,08 ppm) per intervalli di 30 minuti; sul lavoro - OSHA PEL 0,75 ppm (8 ore) e STEL 2 ppm (15 minuti), con NIOSH REL più rigoroso: 0,016 ppm TWA e 0,1 ppm limite massimo. IDLH - 20 ppm. [44]