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Biomicroscopia a ultrasuoni nel glaucoma
Ultima recensione: 06.07.2025
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La biomicroscopia a ultrasuoni (UBM) del segmento anteriore utilizza trasduttori ad alta frequenza (50 MHz) per ottenere immagini ad alta risoluzione (circa 50 μm), consentendo l'imaging in vivo del segmento anteriore dell'occhio (profondità di penetrazione di 5 mm). Inoltre, è possibile visualizzare e valutare i rapporti anatomici delle strutture che circondano la camera posteriore, nascosti durante l'esame clinico.
La biomicroscopia a ultrasuoni viene utilizzata per studiare le strutture oculari normali e la fisiopatologia delle patologie oculari, tra cui cornea, cristallino, glaucoma, anomalie congenite, effetti e complicanze della chirurgia del segmento anteriore, traumi, cisti e tumori e uveite. Il metodo è importante per comprendere i meccanismi di sviluppo e la fisiopatologia della chiusura d'angolo, del glaucoma maligno, della sindrome da dispersione di pigmento e dei filtri. Gli studi che utilizzano la biomicroscopia a ultrasuoni sono qualitativi. L'analisi quantitativa e tridimensionale delle immagini della biomicroscopia a ultrasuoni è ancora in fase iniziale di sviluppo.
Glaucoma ad angolo chiuso
La biomicroscopia a ultrasuoni è ideale per studiare la chiusura dell'angolo perché può visualizzare simultaneamente il corpo ciliare, la camera posteriore, il rapporto iridocristallino e le strutture angolari.
Nella valutazione clinica di una possibile chiusura d'angolo stretto, è importante eseguire la gonioscopia in una stanza completamente buia, utilizzando una sorgente luminosa molto piccola per il fascio luminoso della lampada a fessura, per evitare il riflesso pupillare. L'effetto della luce esterna sulla forma dell'angolo è ben dimostrato eseguendo la biomicroscopia a ultrasuoni in condizioni di illuminazione e oscurità.
Il trabecolato non è visibile alla biomicroscopia ecografica, ma l'esame rivela uno sperone sclerale situato posteriormente. Alla biomicroscopia ecografica, lo sperone sclerale è visibile come il punto più profondo sulla linea che divide il corpo ciliare dalla sclera, nel punto in cui questi si incontrano con la camera anteriore. Il trabecolato è anteriore a questa struttura e posteriore alla linea di Schwalbe.
I glaucomi ad angolo chiuso sono classificati in base alla posizione delle strutture anatomiche o delle forze che causano la chiusura del trabecolato da parte dell'iride. Sono definiti come un blocco che origina dall'iride (blocco pupillare), dal corpo ciliare (iride piatta), dal cristallino (glaucoma facomorfico) e da forze localizzate posteriormente al cristallino (glaucoma maligno).
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Blocco pupillare relativo
Il blocco pupillare è la causa più comune di glaucoma ad angolo chiuso, rappresentando oltre il 90% dei casi. In presenza di blocco pupillare, il deflusso del fluido intraoculare è limitato a causa della resistenza al passaggio dell'umore acqueo attraverso la pupilla dalla camera posteriore a quella anteriore. L'aumento della pressione del fluido intraoculare nella camera posteriore sposta l'iride in avanti, causandone la curvatura in avanti, con conseguente restringimento dell'angolo e sviluppo di glaucoma ad angolo chiuso acuto o cronico.
Se l'iride è completamente saldata al cristallino da sinechie posteriori, tale blocco pupillare è assoluto. Più spesso, si sviluppa un blocco funzionale: un blocco pupillare relativo. Il blocco pupillare relativo è solitamente asintomatico, ma è sufficiente per la chiusura apposizionale di una parte dell'angolo senza segni di aumento della pressione intraoculare. Successivamente, si formano gradualmente sinechie anteriori e si sviluppa una chiusura cronica dell'angolo. Se il blocco pupillare è assoluto (completo), la pressione nella camera posteriore aumenta e sposta la parte periferica dell'iride sempre più in avanti fino alla chiusura del trabecolato e al blocco dell'angolo, seguito da un aumento della pressione intraoculare (glaucoma acuto ad angolo chiuso).
L'iridotomia laser elimina la differenza di pressione tra la camera anteriore e quella posteriore e riduce la deflessione dell'iride, che porta ad alterazioni nell'anatomia del segmento anteriore. L'iride assume una forma piatta o appiattita, e l'angolo iridocorneale si allarga. Di fatto, il piano di contatto iridolenticolare si allarga, poiché la maggior parte del fluido intraoculare drena attraverso l'apertura dell'iridotomia, non attraverso la pupilla.
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Iride piatta
In un'iride piatta, i processi ciliari sono grandi e/o ruotano anteriormente, in modo che il solco ciliare venga obliterato e il corpo ciliare prema l'iride contro il trabecolato. La camera anteriore è solitamente di media profondità e la superficie dell'iride è solo leggermente deflessa. L'iridoplastica periferica con laser ad argon provoca la contrazione del tessuto irideo e ne comprime la porzione periferica, allontanandola dal trabecolato.
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Glaucoma facomorfo
Il rigonfiamento del cristallino causa una notevole diminuzione della profondità della camera anteriore e porta allo sviluppo di glaucoma acuto ad angolo chiuso a causa della pressione del cristallino sull'iride e sul corpo ciliare e del loro spostamento anteriore. Con il trattamento miotico, la lunghezza assiale del cristallino aumenta, inducendone lo spostamento anteriore con conseguente diminuzione della camera anteriore, che paradossalmente peggiora la situazione.
Glaucoma maligno
Il glaucoma maligno (blocco ciliare) è una malattia multifattoriale in cui i seguenti fattori giocano ruoli diversi: pregresso glaucoma ad angolo chiuso acuto o cronico, camera anteriore poco profonda, dislocazione anteriore del cristallino, blocco pupillare da parte del cristallino o del vitreo, debolezza delle zonule, rotazione anteriore del corpo ciliare e/o suo edema, ispessimento della membrana ialoidea anteriore, ingrossamento del corpo vitreo e dislocazione di fluido intraoculare nel vitreo o posteriormente ad esso. La biomicroscopia ecografica rivela un piccolo distacco sopraciliare, non visibile con le scansioni B-scan di routine o con l'esame clinico. È probabile che questo distacco sia la causa della rotazione anteriore del corpo ciliare. Il fluido intraoculare secreto dietro il cristallino (durante lo spostamento posteriore dell'umore acqueo) aumenta la pressione del corpo vitreo, che sposta in avanti il diaframma iride-cristallino, causando la chiusura dell'angolo e la riduzione della profondità della camera anteriore.
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Blocco pupillare nella pseudofachia
Il processo infiammatorio in camera anteriore dopo l'estrazione della cataratta può portare alla comparsa di sinechie posteriori tra l'iride e la lente intraoculare della camera posteriore, con lo sviluppo di blocco pupillare assoluto e chiusura d'angolo. Inoltre, anche le lenti intraoculari della camera anteriore possono portare allo sviluppo di blocco pupillare.
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Glaucoma maligno in pseudofachia
Il glaucoma maligno può svilupparsi dopo l'estrazione chirurgica della cataratta con impianto di una lente intraoculare in camera posteriore. Si ritiene che l'ispessimento della membrana ialoidea anteriore porti a una deviazione posteriore del deflusso acqueo con spostamento anteriore del corpo vitreo e sovrapposizione dell'iride e del corpo ciliare. La biomicroscopia ecografica rivela un evidente spostamento in avanti della lente intraoculare. Il trattamento consiste nella dissezione del corpo vitreo con laser al neodimio YAG.
Sindrome da dispersione del pigmento e glaucoma pigmentario
La biomicroscopia a ultrasuoni rivela un angolo di apertura ampio. La porzione medio-periferica dell'iride è convessa (blocco pupillare inverso), presumibilmente creando un contatto tra l'iride e le zonule anteriori, con un contatto tra l'iride e il cristallino maggiore rispetto a quello di un occhio sano. Si ritiene che questo contatto impedisca la distribuzione uniforme del fluido intraoculare tra le due camere, con conseguente aumento della pressione nella camera anteriore. Con l'accomodazione, la convessità dell'iride aumenta.
Quando l'ammiccamento viene soppresso, l'iride assume una forma convessa, che torna alla sua forma originale durante l'ammiccamento, indicando che l'atto di ammiccamento agisce come una pompa meccanica per spingere il fluido intraoculare dalla camera posteriore a quella anteriore. Dopo l'iridotomia laser, la differenza di pressione tra la camera posteriore e quella anteriore scompare, riducendo la convessità dell'iride. L'iride assume una forma piatta o appiattita.
Sindrome esfoliativa
Nelle fasi iniziali, si riscontra materiale esfoliato sui processi ciliari e sulla zonula di Zinn. La biomicroscopia a ultrasuoni rivela un'immagine granulare che riflette legamenti chiaramente visibili ricoperti di materiale esfoliativo.
Cisti iridociliari multiple
Spesso si osserva un quadro simile a un'iride piatta, le cisti funzionanti sono similmente ingrandite, la posizione anteriore dei processi ciliari è evidente. Tali alterazioni sono facilmente individuabili con l'UBM.
Tumori del corpo ciliare
La biomicroscopia a ultrasuoni viene utilizzata per differenziare le formazioni solide e cistiche dell'iride e del corpo ciliare. Si misurano le dimensioni del tumore e, in caso di invasione, si determina la sua diffusione alla radice dell'iride e alla superficie del corpo ciliare.
Iridoschisi
L'iridoschisi è la chiusura dell'angolo della camera anteriore, che separa gli strati stromali anteriore e posteriore dell'iride. La chiusura dell'angolo della camera anteriore è possibile.