Come trattare il glaucoma: metodi di base

È ormai chiaro che, dal punto di vista fisiopatologico, il glaucoma è una progressiva perdita di cellule gangliari dovuta all'aumento della pressione intraoculare, con conseguenti difetti del campo visivo. L'obiettivo del trattamento del glaucoma è rallentare o arrestare la perdita di cellule gangliari al fine di prevenire la cecità sintomatica, cercando al contempo di evitare effetti collaterali indesiderati.

Nonostante molti medici ritengano che nella patogenesi del glaucoma siano coinvolti diversi fattori, esiste un solo metodo chiaramente provato per curare il glaucoma: la riduzione della pressione intraoculare.

Come si cura il glaucoma?

Il glaucoma era originariamente considerato una patologia chirurgica. Il primo intervento di tipo filtrante (non iridectomia) fu eseguito da Louis de Wecker (1832-1906) nel 1869. Sebbene l'effetto miotico di fisostigmina e pilocarpina fosse stato segnalato nei primi anni '60 del XIX secolo, il loro utilizzo terapeutico fu più tardivo. Adolf Weber (1829-1915) utilizzò per la prima volta questi farmaci per trattare il glaucoma nel 1876. Il primo studio che confrontava i due trattamenti disponibili per il glaucoma, fisostigmina e iridectomia, fu condotto presso il Wills Eye Hospital nel 1895 da Zentmayer et al. (Arch. Ophthalmol. - 1895. - N 24. - P. 378-394.) I risultati dello studio dimostrarono che entrambi i metodi di trattamento erano equivalenti e che la vista del paziente poteva essere mantenuta allo stesso livello per 5-15 anni con un trattamento farmacologico continuo.

Attualmente non esiste un consenso su come iniziare il trattamento. In Europa, molti medici utilizzano la chirurgia come primo passo della terapia. La maggior parte dei medici negli Stati Uniti d'America (USA) continua a utilizzare farmaci all'inizio del trattamento. Negli Stati Uniti, sono stati condotti due ampi studi che hanno confrontato i farmaci con la trabeculoplastica laser (Glaucoma Laser Trial - GLT) e i farmaci con la trabeculectomia (Collaborative Initial Glaucoma Treatment Study - CIGTS). Dopo 2 anni, i pazienti del GLT sottoposti a trabeculoplastica con laser ad argon presentavano, in media, una pressione intraoculare inferiore di 1-2 mmHg rispetto ai pazienti il cui trattamento era iniziato con timololo. Non sono state riscontrate differenze nell'acuità visiva o nel campo visivo. Dopo 7 anni, la pressione intraoculare nei pazienti trattati con laser ad argon è diminuita in modo maggiore (1,2 mmHg) e hanno anche mostrato una maggiore sensibilità del campo visivo (0,6 dB). Questi risultati indicano probabilmente che il trattamento con laser ad argon è almeno altrettanto efficace nel glaucoma quanto la terapia farmacologica.

I risultati preliminari dello studio CIGTS (a 5 anni) non hanno mostrato differenze nei campi visivi, sebbene la pressione intraoculare fosse inferiore nel gruppo chirurgico. L'acuità visiva e i sintomi oculari erano più gravi nel gruppo chirurgico. Allo stato attuale, i risultati dello studio CIGTS non supportano ancora un cambiamento nell'attuale paradigma della terapia farmacologica come fase iniziale nella terapia del glaucoma. Sono necessari dati a lungo termine per fornire raccomandazioni più chiare nelle malattie croniche come il glaucoma.

Il trattamento del glaucoma si articola in diverse direzioni:

1. terapia ipotensiva - normalizzazione della pressione intraoculare;
2. miglioramento dell'afflusso di sangue al nervo ottico e alle membrane interne dell'occhio - stabilizzazione delle funzioni visive;
3. Normalizzazione dei processi metabolici nei tessuti oculari per prevenire la distrofia di membrana. Questo include anche condizioni di lavoro e di riposo sane e una dieta sana.
4. Trattamento chirurgico (operazione) del glaucoma.

Metodi di trattamento ipotensivo del glaucoma: miotici, colinomimetici, anticolinergici: bloccano i fattori che scompongono l'acetilcolina.

I colinomimetici agiscono come l'acetilcolina: restringono la pupilla, alleviano lo spasmo del muscolo ciliare, dilatano i vasi della parte anteriore dell'occhio e ne aumentano la permeabilità. L'angolo della camera anteriore, il canale di Schlemm, viene sbloccato, il suo lume aumenta, così come il lume della fessura trabecolare. Ciò migliora il deflusso del fluido intraoculare, ne riduce la produzione e abbassa la pressione intraoculare.

Il farmaco principale è la pilocarpina, un alcaloide presente nell'1%, 2%, 3%, raramente nel 4% e nel 6%. La miosi si verifica in 15 minuti, la durata dell'azione può arrivare fino a 6 ore.

Può essere disponibile un unguento di pilocarpina all'1%; una soluzione di pilocarpina allo 0,5% o all'1% su metilcellulosa e al 5-10% su alcol polivinilico; film oculari con pilocarpina (dose iniziale: 1 goccia). Effetti collaterali: mal di testa (all'inizio del trattamento), spasmo accomodativo, congiuntivite follicolare, dermatite da contatto.

Il carbacolo è una soluzione allo 0,75%, meno tollerata dai pazienti, e viene utilizzata nei casi di resistenza alla pilocarpina.

Benzamone 3-10%, l'effetto è lo stesso della pilocarpina.

Aceclidina 3-5% in soluzione e unguenti.

1. Anticolinergici - miotici, agiscono sull'innervazione parasimpatica in modo più intenso e prolungato. Tra questi, eserina, proserina, fosfacolo, ermis, tosmilene, nibufina.

L'ezerina è un alcaloide di origine vegetale, soluzione allo 0,25%, mal tollerato perché irrita la congiuntiva.

Proserin è un farmaco sintetico, soluzione allo 0,5%, debole effetto mistico.

Il fosfacol è un farmaco sintetico con un forte effetto anticolinergico, la durata della miosi è fino a 24 ore, si usa una soluzione allo 0,2% 1-2 volte al giorno in gocce.

Armin - soluzione 1:10.000, 1:20.000 - azione molto forte.

Fosarbin (pirofos) - soluzione oleosa 1: 10.000.

Nibufin (tarin) - 10-15 volte meno tossico di armii e fosfakol; soluzione acquosa 1: 3000.

Tosmilen - 0,1%, 0,25%, 1% - agisce quando tutti gli altri miotici sono inefficaci.

Effetti collaterali dei miotici:

1. spasmo persistente dello sfintere pupillare e spasmo dei muscoli ciliari, diminuzione dei processi ossidativi in tutti i tessuti dell'occhio, in particolare nel cristallino; processi degenerativi nello sfintere portano alla mancata dilatazione della pupilla; sinechie posteriori portano alla saldatura della pupilla alla capsula anteriore del cristallino e questo provoca iridociclite miotica; la miosi prolungata porta alla carenza di luce nella retina e a processi distrofici nella retina;
2. sotto l'azione dei miotici, la zonula si indebolisce, per cui il cristallino si sposta in avanti, la profondità della camera anteriore diminuisce e il fluido intraoculare non riesce a passare attraverso la pupilla, e questo porta a un aumento della pressione intraoculare nella camera posteriore; l'uso a lungo termine di miotici (in particolare anticolinergici) può provocare un blocco dell'angolo della camera anteriore e portare al glaucoma dell'angolo posteriore;
3. effetto catarattogeno dei miotici;
4. gli inibitori colinergici interrompono il trasporto degli ioni, vitamina C;
5. effetti collaterali generali (vomito, nausea, diarrea, bradicardia, sviluppo di addome acuto).

Per ridurre gli effetti collaterali dei miotici, è consigliabile associarli a midriatici - sostanze simpaticotrope adrenergiche, beta-bloccanti che normalizzano la pressione sanguigna (clofelina, gemiton, leofrina) e beta-bloccanti (timololo). Il loro effetto ipotensivo non è stato sufficientemente studiato. Aumentano il deflusso e riducono temporaneamente la produzione di liquido intraoculare.

L'adrenalina all'1-2% con pilocarpina porta a un effetto sommativo e a un effetto potenziato della pilocarpina.

Si utilizza l'adrenocarpina: 0,1 g di pilocarpina vengono sciolti in 10 ml di adrenalina allo 0,1%.

L'efedrina, il mesatone e la cortisina hanno un effetto ipotensivo più debole.

Il fetanolo al 3% è molto stabile e ben tollerato. La clonidina (gemiton) allo 0,125%, 0,25%, 0,5%. Sono possibili secchezza delle fauci, sonnolenza, debolezza e stitichezza. Questi farmaci abbassano la pressione sanguigna e non sono indicati per l'ipotensione arteriosa.

L'isoglaucon è un farmaco tedesco i cui effetti collaterali scompaiono gradualmente dopo pochi giorni di utilizzo.

Beta-bloccanti - euspirone, prodrin (novodrin) - non dilatano la pupilla.

Il timololo (octimol, timontic) 0,25%, 0,5% riduce la pressione intraoculare elevata e normale, agisce entro 20 minuti e rimane efficace per 24 ore, non deprime il miocardio.

Nel passaggio dalla pilocarpina al timololo, è necessario valutare l'insufficienza della reazione oculare. L'uso prolungato di timololo può causare dipendenza.

Indicazioni: riduzione a lungo termine della pressione intraoculare nei pazienti con glaucoma cronico ad angolo aperto, glaucoma secondario.

A scopo profilattico, si utilizza una soluzione al 2% una volta a settimana, senza associazione con altri miotici - 2 volte al giorno. Possono verificarsi effetti collaterali: congiuntivite, cheratite, reazioni allergiche. Con l'uso prolungato, sono possibili bradicardia, ipotensione, svenimento e broncospasmo. Deve essere prescritto con cautela in associazione con miotici durante la gravidanza.

Ornid (come l'ADH) abbassa la pressione intraoculare per diverse ore.

Durante l'uso di farmaci adrenergici, si possono osservare depositi di pigmento lungo il bordo palpebrale, edema maculare, intossicazione generalizzata, tachicardia, extrasistole, aumento della pressione sanguigna e disturbi cerebrali. Durante l'uso, è necessario pinzare il punto lacrimale.

2. Inibitori della carbodingidrasi. Quando la carbodingidrasi è bloccata, la produzione di fluido intraoculare diminuisce, i sali di sodio e potassio vengono escreti nelle urine, quindi è necessario reintegrare la carenza di potassio. Gli inibitori della carbodingidrasi devono essere utilizzati per 3-5 giorni, una volta a settimana: Diamox, Diacarb, Lasix.

Indicazioni: attacco acuto di glaucoma dell'angolo posteriore.

Durante il periodo di preparazione al trattamento chirurgico vengono prescritti i seguenti farmaci.

Diacarb 0,25, 0,5 mg 1-6 volte al giorno, agisce per 3-5 ore; cardrad - 0,125 mg; negtosan 0,05-0,1 mg; darapid 0,05-0,3 mg; bifamid - 250 mg, 3-4 volte al giorno; ipotiazide - 25-100 mg.

Effetti collaterali: parestesia alle estremità, miopia transitoria, coliche uretrali, nausea, vomito. Non prescritto per la litiasi urinaria.

3. Farmaci osmotici:

• urea - soluzione al 30% per via endovenosa, 1-1,5 g per 1 kg di peso del paziente o per via orale con sciroppo di zucchero. Se mal tollerata, sono possibili nausea e vomito;
• Mannitolo - alcol 6-atomico, soluzione al 20% per via endovenosa, 2-2,5 g per 1 kg di peso del paziente. Riduce la pressione intraoculare per 2-4 ore. Meno tossico, meglio tollerato;
• glicerina (glicerolo - soluzione acquosa per somministrazione orale; con acido ascorbico 1:1,1-1,5 g/kg di peso, abbassa la pressione intraoculare dopo 30 minuti, agisce per 5-8 ore, meno tossico.

Si utilizzano aminazina + difenidramina + pipolfene + promedolo: una miscela mistica.

In caso di dolore sono necessarie misure di distrazione: pediluvi caldi, lassativi salini, sanguisughe sulla tempia.

I miotici normalizzano la pressione intraoculare nel 40% dei casi, i midriatici nel 60%. Il loro uso combinato nel glaucoma ad angolo aperto dà buoni risultati.

Sviluppo di un regime basato sulla tonometria giornaliera:

• sospensione di tutti i farmaci;
• pilocarpina 2-3 volte al giorno.

Viene eseguito un test dell'adrenalina. Se negativo, viene prescritta adrenopilocarpina (0,1 mg di polvere di pilocarpina per 10 ml di soluzione di cloridrato di adrenalina allo 0,1%).

I pazienti affetti da glaucoma ad angolo aperto dovrebbero sottoporsi a visita ospedaliera una volta all'anno per verificare la compensazione e la stabilizzazione della funzione visiva.

Trattamento dell'attacco acuto di glaucoma dell'angolo posteriore

1. Soluzione di pilocarpina all'1% per 1 ora ogni 15 minuti;
2. Diacarb, Lasix (possono essere somministrati per via endovenosa);
3. pediluvi caldi, impacchi di senape;
4. lassativo salino e glicerolo.

Se un attacco acuto di glaucoma non si attenua entro 24 ore, è necessario un intervento chirurgico d'urgenza.

Attività generali che aumentano i processi metabolici

1. terapia vasodilatatrice, concordata con il terapeuta (non prescritta in caso di ipotensione);
2. terapia antisclerotica (miscleron, ecc.);
3. vitamine (naturali) di tutti i gruppi;
4. Corsi ATP;
5. Vitamine del gruppo B (controindicate in caso di ipertensione);
6. cure termali - "Piket" a Kislovodsk, "Ust-Kachka" nella regione di Perm;
7. regime di lavoro e riposo (tutto è possibile con moderazione);
8. dieta a base di latticini e vegetali;
9. restrizioni sul lavoro in posizione piegata, sui turni notturni e in officine calde;
10. escludendo il fumo e il consumo di alcol;
11. La televisione può essere guardata in una stanza illuminata per non più di 2 ore.