Bronchite cronica - Trattamento

La bronchite cronica è un processo infiammatorio cronico dei bronchi, accompagnato da tosse con produzione di espettorato per almeno 3 mesi all'anno per 2 o più anni, mentre non esistono malattie dell'apparato broncopolmonare e degli organi otorinolaringoiatrici che possano causare questi sintomi.

Il trattamento della bronchite cronica è determinato in larga misura dalla forma clinica della malattia e dalle caratteristiche del suo decorso.

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Programma di trattamento per la bronchite cronica

1. Eliminazione dei fattori eziologici della bronchite cronica.
2. Trattamento ospedaliero e riposo a letto per alcune indicazioni.
3. Nutrizione terapeutica.
4. Terapia antibatterica durante il periodo di esacerbazione della bronchite cronica purulenta, compresi i metodi di somministrazione endobronchiale dei farmaci.
5. Miglioramento della funzione di drenaggio dei bronchi: espettoranti, broncodilatatori, drenaggio posizionale, massaggio toracico, fitoterapia, terapia con eparina, trattamento con calcitrina.
6. Terapia disintossicante durante l'esacerbazione della bronchite purulenta.
7. Correzione dell'insufficienza respiratoria: ossigenoterapia a basso flusso a lungo termine, ossigenazione iperbarica, ossigenazione extracorporea a membrana del sangue, inalazione di ossigeno umidificato.
8. Trattamento dell'ipertensione polmonare nei pazienti con bronchite cronica ostruttiva.
9. Terapia immunomodulatoria e miglioramento della funzionalità del sistema di difesa broncopolmonare locale.
10. Aumento della resistenza non specifica dell'organismo.
11. Fisioterapia, terapia fisica, esercizi di respirazione, massaggi.
12. Cure di sanatorio e resort.

Eliminazione dei fattori eziologici

L'eliminazione dei fattori eziologici della bronchite cronica rallenta notevolmente la progressione della malattia, previene l'esacerbazione della malattia e lo sviluppo di complicazioni.

Innanzitutto, è necessario smettere categoricamente di fumare. Grande importanza è attribuita all'eliminazione dei rischi professionali (vari tipi di polveri, vapori acidi, alcali, ecc.) e all'accurata disinfezione dei focolai di infezione cronica (negli organi otorinolaringoiatrici, ecc.). È fondamentale creare un microclima ottimale sul posto di lavoro e a casa.

In caso di marcata dipendenza dell'insorgenza della malattia e delle sue successive esacerbazioni da condizioni meteorologiche sfavorevoli, è consigliabile trasferirsi in una regione con un clima favorevole, secco e caldo.

Ai pazienti con bronchiectasie localizzate viene spesso indicato un trattamento chirurgico. L'eliminazione della fonte di infezione purulenta riduce la frequenza delle riacutizzazioni della bronchite cronica.

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Trattamento ospedaliero della bronchite cronica e riposo a letto

Il trattamento ospedaliero e il riposo a letto sono indicati solo per alcuni gruppi di pazienti in presenza delle seguenti condizioni:

• grave esacerbazione della bronchite cronica con crescente insufficienza respiratoria, nonostante il trattamento ambulatoriale attivo;
• sviluppo di insufficienza respiratoria acuta;
• polmonite acuta o pneumotorace spontaneo;
• manifestazione o peggioramento dell'insufficienza ventricolare destra;
• la necessità di effettuare determinate procedure diagnostiche e terapeutiche (in particolare, la broncoscopia);
• la necessità di un intervento chirurgico;
• intossicazione significativa e marcato peggioramento delle condizioni generali dei pazienti con bronchite purulenta.

I restanti pazienti affetti da bronchite cronica vengono sottoposti a trattamento ambulatoriale.

Nutrizione terapeutica per la bronchite cronica

Ai pazienti con bronchite cronica si raccomanda di seguire una dieta equilibrata con un adeguato apporto vitaminico. È consigliabile includere nella dieta frutta e verdura crude, succhi e bevande a base di lievito.

Nella bronchite cronica con separazione di una grande quantità di espettorato, si verifica una perdita di proteine, mentre nella cardiopatia polmonare scompensata si osserva un'aumentata perdita di albumina dal letto vascolare nel lume intestinale. A questi pazienti viene prescritta una dieta ricca di proteine e viene somministrata una trasfusione endovenosa di albumina e preparati aminoacidici (poliammina, neframina, alvezina).

In caso di cardiopatia polmonare scompensata, viene prescritta la dieta n. 10 con limitazione del valore energetico, del sale e dei liquidi e aumento del contenuto di potassio.

Nell'ipercapnia grave, il carico di carboidrati può causare acidosi respiratoria acuta a causa dell'aumentata formazione di anidride carbonica e della ridotta sensibilità del centro respiratorio. In questo caso, si suggerisce di utilizzare una dieta ipocalorica di 600 kcal con restrizione di carboidrati (30 g di carboidrati, 35 g di proteine, 35 g di grassi) per 2-8 settimane. Risultati positivi sono stati osservati in pazienti con peso corporeo in eccesso e normopeso. Successivamente, viene prescritta una dieta di 800 kcal al giorno. Il trattamento dietetico per l'ipercapnia cronica è piuttosto efficace.

Antibiotici per la bronchite cronica

La terapia antibatterica viene eseguita durante la fase di riacutizzazione della bronchite cronica purulenta per 7-10 giorni (talvolta con riacutizzazione grave e prolungata per 14 giorni). Inoltre, la terapia antibatterica viene prescritta in caso di polmonite acuta in concomitanza con bronchite cronica.

Nella scelta di un agente antibatterico, si tiene conto anche dell'efficacia della terapia precedente. Criteri per l'efficacia della terapia antibatterica durante una riacutizzazione:

• dinamiche cliniche positive;
• carattere mucoso dell'espettorato;

Riduzione e scomparsa degli indicatori di un processo infettivo e infiammatorio attivo (normalizzazione della VES, conta leucocitaria, indicatori biochimici dell'infiammazione).

Per la bronchite cronica si possono usare i seguenti gruppi di agenti antibatterici: antibiotici, sulfonamidi, nitrofurani, trichopolum (metronidazolo), antisettici (diossidina), fitoncidi.

I farmaci antibatterici possono essere somministrati sotto forma di aerosol, per via orale, parenterale, endotracheale ed endobronchiale. Gli ultimi due metodi di somministrazione dei farmaci antibatterici sono i più efficaci, poiché consentono alla sostanza antibatterica di penetrare direttamente nel sito dell'infiammazione.

Gli antibiotici vengono prescritti tenendo conto della sensibilità della flora batterica dell'espettorato (l'espettorato deve essere esaminato con il metodo Mulder o l'espettorato ottenuto durante la broncoscopia deve essere esaminato per la flora batterica e la sensibilità agli antibiotici). Per prescrivere una terapia antibiotica prima di ricevere i risultati di un esame batteriologico, è utile la microscopia dell'espettorato con colorazione di Gram. Di solito, l'esacerbazione di un processo infettivo e infiammatorio nei bronchi non è causata da un singolo agente infettivo, ma da un'associazione di microbi che spesso sono resistenti alla maggior parte dei farmaci. Spesso, tra i patogeni, rientrano la flora batterica Gram-negativa e le infezioni da micoplasma.

La scelta corretta dell'antibiotico per la bronchite cronica è determinata dai seguenti fattori:

• spettro microbico dell'infezione;
• sensibilità dell'agente infettivo all'infezione;
• distribuzione e penetrazione dell'antibiotico nell'espettorato, nella mucosa bronchiale, nelle ghiandole bronchiali e nel parenchima polmonare;
• citocinetica, cioè capacità del farmaco di accumularsi all'interno della cellula (questo è importante per il trattamento delle infezioni causate da "agenti infettivi intracellulari" - clamidia, legionella).

Yu. B. Belousov et al. (1996) forniscono i seguenti dati sull'eziologia della bronchite acuta e della riacutizzazione della bronchite cronica:

• Haemophilus influenzae 50%
• Streptococco pneumoniae 14%
• Pseudomonas aeruginosa 14%
• Moraxella (Neiseria o Branhamella) catarrhalis 17%
• Stafilococco aureo 2%
• Altro 3%

Secondo Yu. Novikov (1995), i principali agenti patogeni nelle riacutizzazioni della bronchite cronica sono:

• Streptococcus pneumoniae 30,7%
• Haemophilus influenzae 21%
• Str. haemolyticus 11%
• Staphylococcus aureus 13,4%
• Pseudomonas aeruginosa 5%
• Micoplasma 4,9%
• Patogeno non identificato 14%

Molto spesso nella bronchite cronica si riscontra un'infezione mista: Moraxella catairhalis + Haemophilus influenzae.

Secondo ZV Bulatova (1980), la proporzione di infezione mista nell'esacerbazione della bronchite cronica è la seguente:

• microbi e micoplasmi - nel 31% dei casi;
• microbi e virus - nel 21% dei casi;
• microbi, virus micoplasma - nell'11% dei casi.

Gli agenti infettivi rilasciano tossine (ad esempio, H. influenzae - peptideglicani, lipooligosaccaridi; Str. pneumoniae - pneumolisina; P. aeruginosae - piocianina, ramnolipidi), che danneggiano l'epitelio ciliato, rallentano le oscillazioni ciliari e causano persino la morte dell'epitelio bronchiale.

Quando si prescrive una terapia antibatterica dopo aver stabilito il tipo di agente patogeno, si prendono in considerazione le seguenti circostanze.

L'H. influenzae è resistente agli antibiotici beta-lattamici (penicillina e ampicillina), grazie alla produzione dell'enzima TEM-1, che distrugge questi antibiotici. Anche l'eritromicina è inattiva contro l'H. influenzae.

Di recente, è stata segnalata una significativa diffusione di ceppi di Str. pneumoniae resistenti alla penicillina e a molti altri antibiotici beta-lattamici, macrolidi e tetraciclina.

M. catarrhal è una normale flora saprofita, ma può spesso causare esacerbazioni della bronchite cronica. Una caratteristica di Moraxella è la sua elevata capacità di aderire alle cellule orofaringee, e questo è particolarmente tipico nelle persone di età superiore ai 65 anni con bronchite cronica ostruttiva. Moraxella è più spesso la causa di esacerbazioni della bronchite cronica in aree con elevato inquinamento atmosferico (centri delle industrie metallurgiche e del carbone). Circa l'80% dei ceppi di Moraxella produce beta-lattamasi. Le preparazioni combinate di ampicillina e amoxicillina con acido clavulanico e sulbactam non sono sempre attive contro i ceppi di Moraxella produttori di beta-lattamasi. Questo patogeno è sensibile a septrim, bactrim, biseptolo ed è anche altamente sensibile a 4-fluorochinoloni ed eritromicina (tuttavia, il 15% dei ceppi di Moraxella non è sensibile a questi).

In caso di infezione mista (Moraxella + Haemophilus influenzae) che produce β-lattamasi, l'ampicillina, l'amoxicillina e le cefalosporine (ceftriaxone, cefuroxima, cefaclor) potrebbero non essere efficaci.

Nella scelta di un antibiotico per i pazienti con riacutizzazione della bronchite cronica, si possono seguire le raccomandazioni di P. Wilson (1992), che suggerisce di identificare i seguenti gruppi di pazienti e, di conseguenza, i gruppi di antibiotici da utilizzare.

• Gruppo 1 - Individui precedentemente sani con bronchite post-virale. Questi pazienti presentano solitamente espettorato purulento viscoso e gli antibiotici non penetrano bene nella mucosa bronchiale. A questo gruppo di pazienti si deve consigliare di bere molti liquidi, assumere espettoranti e infusi di erbe con proprietà battericide. Tuttavia, se non si ottiene alcun effetto, vengono utilizzati antibiotici come amoxicillina, ampicillina, eritromicina e altri macrolidi e tetracicline (doxiciclina).
• Gruppo 2 - Pazienti con bronchite cronica, fumatori. Per loro valgono le stesse raccomandazioni del Gruppo 1.
• Gruppo 3 - Pazienti con bronchite cronica con concomitanti gravi patologie somatiche e un'elevata probabilità di presenza di forme resistenti di patogeni (moraxella, bacillo emofilico). Per questo gruppo si raccomandano cefalosporine beta-lattamasi-stabili (cefaclor, cefixima), fluorochinoloni (ciprofloxacina, ofloxacina, ecc.), amoxicillina con acido clavulanico.
• Gruppo 4 - Pazienti con bronchite cronica con bronchiectasie o polmonite cronica, secernenti espettorato purulento. Vengono utilizzati gli stessi farmaci raccomandati per i pazienti del gruppo 3, nonché ampicillina in combinazione con sulbactam. Inoltre, si raccomandano drenaggio attivo e fisioterapia. Nelle bronchiectasie, il patogeno più comunemente riscontrato nei bronchi è Haemophylus influenzae.

In molti pazienti affetti da bronchite cronica, l'esacerbazione della malattia è causata da clamidia, legionella e micoplasma.

In questi casi, i macrolidi e, in misura minore, la doxiciclina sono altamente attivi. Particolarmente degni di nota sono i macrolidi altamente efficaci ozitromicina (sumamed) e roxitromicina (rulid), nonché la rovamicina (spiramicina). Dopo somministrazione orale, questi farmaci penetrano bene nel sistema bronchiale, rimangono a lungo nei tessuti in concentrazione sufficiente e si accumulano nei neutrofili polimorfonucleati e nei macrofagi alveolari. I fagociti trasportano questi farmaci nella sede del processo infettivo e infiammatorio. La roxitromicina (rulid) viene prescritta alla dose di 150 mg 2 volte al giorno, l'azitromicina (sumamed) alla dose di 250 mg 1 volta al giorno, la rovamicina (spiramicina) alla dose di 3 milioni UI 3 volte al giorno per via orale. La durata del ciclo di trattamento è di 5-7 giorni.

Quando si prescrivono antibiotici, bisogna tenere conto della tolleranza individuale del farmaco, in particolar modo della penicillina (che non deve essere prescritta in caso di sindrome broncospastica grave).

Gli antibiotici in aerosol sono attualmente raramente utilizzati (l'aerosol antibiotico può provocare broncospasmo, inoltre l'efficacia di questo metodo non è elevata). Il più delle volte, gli antibiotici vengono utilizzati per via interna e parenterale.

Quando viene rilevata una flora coccica Gram-positiva, il trattamento più efficace è con penicilline semisintetiche, per lo più combinate (ampiox 0,5 g 4 volte al giorno per via intramuscolare o orale), o cefalosporine (kefzol, cefalexina, claforan 1 g 2 volte al giorno per via intramuscolare), con flora coccica Gram-negativa - aminoglicosidi (gentamicina 0,08 g 2 volte al giorno per via intramuscolare o amikacina 0,2 g 2 volte al giorno per via intramuscolare), carbenicillina (1 g per via intramuscolare 4 volte al giorno) o cefalosporine di ultima generazione (fortum 1 g 3 volte al giorno per via intramuscolare).

In alcuni casi possono essere efficaci antibiotici ad ampio spettro, macrolidi (eritromicina 0,5 g 4 volte al giorno per via orale, oleandomicina 0,5 g 4 volte al giorno per via orale o intramuscolare, ericiclina - una combinazione di eritromicina e tetraciclina - in capsule da 0,25 g, 2 capsule 4 volte al giorno per via orale), tetracicline, in particolare quelle a rilascio prolungato (metaciclina o rondomicina 0,3 g 2 volte al giorno per via orale, doxiciclina o vibramicina in capsule da 0,1 g 2 volte al giorno per via orale).

Pertanto, secondo i concetti moderni, i farmaci di prima linea nel trattamento dell'esacerbazione della bronchite cronica sono l'ampicillina (amoxicillina), anche in combinazione con inibitori delle beta-lattamasi (acido clavulanico Augmentin, Amoxiclav o sulbactam Unasin, Sulacillin), cefalosporine orali di seconda o terza generazione, farmaci fluorochinolonici. Se si sospetta il ruolo di micoplasmi, clamidia e legionella nell'esacerbazione della bronchite cronica, è consigliabile utilizzare antibiotici macrolidi (in particolare azitromicina - sumamed, roxitromicina - rulid) o tetracicline (doxiciclina, ecc.). È anche possibile l'uso combinato di macrolidi e tetracicline.

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Farmaci sulfanilammidici per la bronchite cronica

I farmaci sulfanilammidici sono ampiamente utilizzati nei casi acuti di bronchite cronica. Hanno attività chemioterapica contro la flora batterica Gram-positiva e non-negativa. Di solito vengono prescritti farmaci a rilascio prolungato.

Biseptolo in compresse da 0,48 g. Prescritto per via orale, 2 compresse 2 volte al giorno.

Sulfaton in compresse da 0,35 g. Il primo giorno si prescrivono 2 compresse al mattino e alla sera, nei giorni successivi 1 compressa al mattino e alla sera.

Sulfamonometossina in compresse da 0,5 g. Il primo giorno si prescrive 1 g al mattino e alla sera, nei giorni successivi 0,5 g al mattino e alla sera.

La sulfadimetossina viene prescritta allo stesso modo della sulfamonometossina.

Recentemente è stato dimostrato l'effetto negativo dei sulfamidici sulla funzione dell'epitelio ciliato.

Farmaci nitrofuranici

I farmaci a base di nitrofurani hanno un ampio spettro d'azione. Il furazolidone viene prescritto principalmente alla dose di 0,15 g 4 volte al giorno dopo i pasti. Anche il metronidazolo (Trichopolum), un farmaco ad ampio spettro, può essere utilizzato in compresse da 0,25 g 4 volte al giorno.

Antisettici

Tra gli antisettici ad ampio spettro, la diossidina e la furacilina meritano la maggiore attenzione.

La diossidina (soluzione allo 0,5% in 10 e 20 ml per somministrazione endovenosa, soluzione all'1% in fiale da 10 ml per somministrazione cavitaria ed endobronchiale) è un farmaco ad ampio spettro d'azione antibatterica. 10 ml di soluzione allo 0,5% in 10-20 ml di soluzione isotonica di cloruro di sodio vengono somministrati lentamente per via endovenosa. La diossidina è ampiamente utilizzata anche sotto forma di inalazione aerosol: 10 ml di soluzione all'1% per inalazione.

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Preparati fitoncidi

I fitoncidi includono il clorofillite, un preparato a base di foglie di eucalipto che ha un marcato effetto antistafilococcico. Una soluzione alcolica all'1% viene assunta per via orale, 25 gocce 3 volte al giorno. Può essere somministrato per via endovenosa lenta, 2 ml di una soluzione allo 0,25% in 38 ml di soluzione isotonica sterile di cloruro di sodio.

Tra i fitoncidi rientra anche l'aglio (assunto per via inalatoria) o orale.

Igienizzazione endobronchiale

La disinfezione endobronchiale viene eseguita mediante infusioni endotracheali e fibrobroncoscopia. Le infusioni endotracheali con siringa laringea o catetere di gomma rappresentano il metodo più semplice di disinfezione endobronchiale. Il numero di infusioni è determinato dall'efficacia della procedura, dalla quantità di espettorato e dalla gravità della suppurazione. Solitamente, inizialmente vengono infusi in trachea 30-50 ml di soluzione isotonica di cloruro di sodio riscaldata a 37 °C. Dopo l'espettorazione dell'espettorato, vengono somministrati antisettici:

• soluzione di furacilina 1:5000 - in piccole dosi da 3-5 ml durante l'inalazione (50-150 ml in totale);
• soluzione di diossidina - soluzione allo 0,5%;
• Succo di Kalanchoe diluito 1:2;
• In presenza di broncoecgasiti si possono somministrare 3-5 ml di soluzione antibiotica.

Anche la fibrobroncoscopia in anestesia locale è efficace. Per la disinfezione dell'albero bronchiale si utilizzano: soluzione di furacilina 1:5000; soluzione di furagina allo 0,1%; soluzione di rivanolo all'1%; soluzione di clorofillite all'1% in diluizione 1:1; soluzione di dimexide.

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Aerosolterapia

L'aerosolterapia con fitoncidi e antisettici può essere eseguita utilizzando inalatori a ultrasuoni. Questi creano aerosol uniformi con una granulometria ottimale che penetrano fino alle sezioni periferiche dell'albero bronchiale. L'uso dei farmaci sotto forma di aerosol garantisce un'elevata concentrazione locale e una distribuzione uniforme del farmaco nell'albero bronchiale. Con l'ausilio degli aerosol, è possibile inalare antisettici come furacilina, rivanolo, clorofilla, succo di cipolla o aglio (diluito con una soluzione di novocaina allo 0,25% in rapporto 1:30), infuso di abete, condensato di foglie di mirtillo rosso, diossidina. Dopo l'aerosolterapia, vengono eseguiti drenaggio posturale e massaggio vibrazionale.

Negli ultimi anni, il preparato aerosol bioparoxocobtal è stato raccomandato per il trattamento della bronchite cronica. Contiene un componente attivo, la fusafungina, un preparato di origine fungina con effetti antibatterici e antinfiammatori. La fusafungina è attiva principalmente contro i cocchi Gram-positivi (stafilococchi, streptococchi, pneumococchi), nonché contro i microrganismi intracellulari (micoplasma, legionella). Inoltre, possiede attività antimicotica. Secondo White (1983), l'effetto antinfiammatorio della fusafungina è associato alla soppressione della produzione di radicali dell'ossigeno da parte dei macrofagi. Bioparox viene utilizzato sotto forma di inalazioni dosate: 4 respiri ogni 4 ore per 8-10 giorni.

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Migliorare la funzione di drenaggio dei bronchi

Il ripristino o il miglioramento della funzione di drenaggio bronchiale è di grande importanza, poiché favorisce l'inizio della remissione clinica. Nei pazienti con bronchite cronica, il numero di cellule mucose e l'espettorato nei bronchi aumentano, la loro natura cambia, diventando più viscoso e denso. Una grande quantità di espettorato e un aumento della sua viscosità interrompono la funzione di drenaggio bronchiale, il rapporto ventilazione-perfusione e riducono l'attività del sistema di difesa broncopolmonare locale, inclusi i processi immunologici locali.

Per migliorare la funzione di drenaggio dei bronchi si utilizzano espettoranti, drenaggio posturale, broncodilatatori (in presenza di sindrome broncospastica) e massaggi.

Espettoranti, medicina erboristica

Secondo la definizione di BE Votchal, gli espettoranti sono sostanze che modificano le proprietà dell'espettorato e ne facilitano l'espulsione.

Non esiste una classificazione generalmente accettata degli espettoranti. È consigliabile classificarli in base al meccanismo d'azione (VG Kukes, 1991).

Classificazione degli espettoranti

1. Mezzi che favoriscono l'espettorazione:
   • farmaci che agiscono in modo riflesso;
   • farmaci riassorbitivi.
2. Farmaci mucolitici (o secretolitici):
   • farmaci proteolitici;
   • derivati degli amminoacidi con gruppo SH;
   • mucoregolatori.
3. Reidratanti delle secrezioni mucose.

L'espettorato è costituito da secrezioni bronchiali e saliva. Normalmente, il muco bronchiale ha la seguente composizione:

• acqua con ioni disciolti di sodio, cloro, fosforo, calcio (89-95%); la consistenza dell'espettorato dipende dal contenuto di acqua, la parte liquida dell'espettorato è necessaria per il normale funzionamento del trasporto mucociliare;
• composti macromolecolari insolubili (glicoproteine ad alto e basso peso molecolare, neutre e acide - mucine), che determinano la natura viscosa della secrezione - 2-3%;
• proteine plasmatiche complesse - albumine, glicoproteine plasmatiche, immunoglobuline delle classi A, G, E;
• enzimi antiproteolitici - 1-antichimotrilsina, 1-α-antitripsina;
• lipidi (0,3-0,5%) - fosfolipidi del tensioattivo degli alveoli e dei bronchioli, gliceridi, colesterolo, acidi grassi liberi.

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Broncodilatatori per la bronchite cronica

I broncodilatatori vengono utilizzati per il trattamento della bronchite cronica ostruttiva.

La bronchite cronica ostruttiva è un'infiammazione cronica diffusa non allergica dei bronchi, che porta a una progressiva compromissione della ventilazione polmonare e degli scambi gassosi di tipo ostruttivo e si manifesta con tosse, dispnea ed espettorazione non associata a danni ad altri organi e sistemi (Consenso sulla bronchite cronica ostruttiva del Congresso Russo dei Pneumologi, 1995). Con il progredire della bronchite cronica ostruttiva, si sviluppa enfisema polmonare, tra le cui cause vi sono l'esaurimento e la ridotta produzione di inibitori della proteasi.

I principali meccanismi di ostruzione bronchiale:

• broncospasmo;
• edema infiammatorio, infiltrazione della parete bronchiale durante l'esacerbazione della malattia;
• ipertrofia dei muscoli bronchiali;
• ipercrinia (aumento della quantità di espettorato) e discrinia (alterazione delle proprietà reologiche dell'espettorato, che diventa viscoso, denso);
• collasso dei piccoli bronchi durante l'espirazione dovuto a una diminuzione delle proprietà elastiche dei polmoni;
• fibrosi della parete bronchiale, obliterazione del loro lume.

I broncodilatatori migliorano la pervietà bronchiale eliminando il broncospasmo. Inoltre, le metilxantine e i beta2-agonisti stimolano la funzione dell'epitelio ciliato e aumentano l'escreato.

I broncodilatatori vengono prescritti tenendo conto dei ritmi giornalieri di pervietà bronchiale. Come broncodilatatori si utilizzano agenti simpaticomimetici (stimolanti dei recettori beta-adrenergici), farmaci anticolinergici, derivati purinici (inibitori della fosfodiesterasi) - le metilxantine.

Gli agenti simpaticomimetici stimolano i recettori beta-adrenergici, con conseguente aumento dell'attività dell'adenil ciclasi, accumulo di cAMP e conseguente effetto broncodilatatore. Si consiglia l'uso di efedrina (stimola i recettori beta-adrenergici, con conseguente broncodilatazione, e i recettori alfa-adrenergici, con conseguente riduzione del gonfiore della mucosa bronchiale) 0,025 g 2-3 volte al giorno, di un farmaco combinato come teofedrina 1/2 compressa 2-3 volte al giorno, di bronholitin (un farmaco combinato, di cui 125 g contengono glaucina 0,125 g, efedrina 0,1 g, olio di salvia e acido citrico 0,125 g ciascuno) 1 cucchiaio 4 volte al giorno. La bronholitin ha un effetto broncodilatatore, antitussivo ed espettorante.

È particolarmente importante prescrivere efedrina, teofedrina e broncolitina nelle prime ore del mattino, poiché è in questo momento che l'ostruzione bronchiale è massima.

Durante il trattamento con questi farmaci sono possibili effetti collaterali legati alla stimolazione dei recettori beta1 (tachicardia, extrasistole) e alfa-adrenergici (ipertensione arteriosa).

A questo proposito, la massima attenzione viene rivolta agli stimolanti beta2-adrenergici selettivi (che stimolano selettivamente i recettori beta2-adrenergici e non hanno praticamente alcun effetto sui recettori beta1-adrenergici). Vengono solitamente utilizzati solbutamolo, terbutalina, ventolin, berotek e anche lo stimolante parzialmente beta2-selettivo astmopent. Questi farmaci vengono somministrati sotto forma di aerosol dosati, 1-2 inalazioni 4 volte al giorno.

Con l'uso prolungato di stimolanti dei recettori beta-adrenergici si sviluppa la tachifilassi, ovvero una diminuzione della sensibilità dei bronchi ad essi e una diminuzione dell'effetto, che si spiega con una diminuzione del numero di recettori beta2-adrenergici sulle membrane della muscolatura liscia dei bronchi.

Negli ultimi anni sono entrati in uso stimolanti beta2-adrenergici a lunga durata d'azione (durata d'azione di circa 12 ore): salmeterolo, fortemolo sotto forma di aerosol dosati 1-2 inalazioni 2 volte al giorno, spiropent 0,02 mg 2 volte al giorno per via orale. Questi farmaci hanno meno probabilità di causare tachifilassi.

I derivati della purina (metilxantine) inibiscono la fosfodiesterasi (ciò favorisce l'accumulo di cAMP) e i recettori dell'adenosina dei bronchi, causando broncodilatazione.

In caso di grave ostruzione bronchiale, l'eufillina viene prescritta in ragione di 10 ml di una soluzione al 2,4% in 10 ml di soluzione isotonica di cloruro di sodio per via endovenosa molto lentamente, per via endovenosa a goccia per prolungarne l'azione - 10 ml di una soluzione al 2,4% di eufillina in 300 ml di soluzione isotonica di cloruro di sodio.

In caso di ostruzione bronchiale cronica è possibile utilizzare preparati di eufillina in compresse da 0,15 g 3-4 volte al giorno per via orale dopo i pasti oppure sotto forma di soluzioni alcoliche, meglio assorbibili (eufillina - 5 g, alcol etilico al 70% - 60 g, acqua distillata - fino a 300 ml, assumere 1-2 cucchiai 3-4 volte al giorno).

Di particolare interesse sono i preparati a base di teofillina ad azione prolungata che agiscono per 12 ore (assunti due volte al giorno) o 24 ore (assunti una volta al giorno). Theodur, theolong, theobilong e theotard vengono prescritti alla dose di 0,3 g due volte al giorno. Uniphylline garantisce un livello uniforme di teofillina nel sangue per tutto il giorno e viene prescritta alla dose di 0,4 g una volta al giorno.

Oltre all'effetto broncodilatatore, le teofilline a rilascio prolungato provocano anche i seguenti effetti nell'ostruzione bronchiale:

• ridurre la pressione nell'arteria polmonare;
• stimolare la clearance mucociliare;
• migliorare la contrattilità del diaframma e degli altri muscoli respiratori;
• stimolano il rilascio di glucocorticoidi da parte delle ghiandole surrenali;
• hanno un effetto diuretico.

La dose media giornaliera di teofillina per i non fumatori è di 800 mg, per i fumatori di 1100 mg. Se il paziente non ha mai assunto preparati a base di teofillina, il trattamento deve essere iniziato con dosi inferiori, aumentandole gradualmente (dopo 2-3 giorni).

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Agenti anticolinergici

Vengono utilizzati anticolinergici M-periferici, che bloccano i recettori dell'acetilcolina e quindi promuovono la broncodilatazione. Si preferisce la formulazione inalatoria degli anticolinergici.

Gli argomenti a favore di un uso più ampio degli anticolinergici nella bronchite cronica ostruttiva sono le seguenti circostanze:

• Gli anticolinergici causano broncodilatazione nella stessa misura degli stimolanti beta2-adrenergici, e talvolta anche più pronunciata;
• l'efficacia degli anticolinergici non diminuisce anche con l'uso prolungato;
• Con l'aumentare dell'età del paziente, così come con lo sviluppo dell'enfisema polmonare, il numero dei recettori beta2-adrenergici nei bronchi diminuisce progressivamente e, di conseguenza, diminuisce l'efficacia degli stimolanti dei recettori beta2-adrenergici, mentre rimane inalterata la sensibilità dei bronchi all'effetto broncodilatatore degli anticolinergici.

L'ipratropio bromuro (Atrovent) viene utilizzato sotto forma di aerosol dosato, 1-2 inalazioni 3 volte al giorno; l'ossitropio bromuro (Oxyvent, Ventilate) è un anticolinergico a lunga durata d'azione, prescritto in una dose di 1-2 inalazioni 2 volte al giorno (di solito al mattino e prima di coricarsi); in assenza di effetto, 3 volte al giorno. I farmaci sono praticamente privi di effetti collaterali. Hanno un effetto broncodilatatore dopo 30-90 minuti e non sono indicati per alleviare un attacco di soffocamento.

Gli anticolinergici possono essere prescritti (in assenza di effetto broncodilatatore) in combinazione con stimolanti beta2-adrenergici. L'associazione di atrovent con lo stimolante beta2-adrenergico fenoterolo (berotek) è disponibile sotto forma di aerosol dosato berodual, da utilizzare in 1-2 dosi (1-2 inalazioni) 3-4 volte al giorno. L'uso simultaneo di anticolinergici e beta2-agonisti aumenta l'efficacia della terapia broncodilatatrice.

Nella bronchite cronica ostruttiva è necessario selezionare individualmente la terapia di base con farmaci broncodilatatori secondo i seguenti principi:

• per ottenere la massima broncodilatazione nell'arco della giornata, la terapia di base viene selezionata tenendo conto dei ritmi circadiani dell'ostruzione bronchiale;
• Nella scelta della terapia di base, ci si basa su criteri sia soggettivi che oggettivi per l'efficacia dei broncodilatatori: volume espiratorio forzato in 1 s o picco di flusso espiratorio in l/min (misurato utilizzando un misuratore di picco di flusso individuale);

In caso di ostruzione bronchiale moderata, la pervietà bronchiale può essere migliorata con il farmaco combinato teofedrina (che, insieme ad altri componenti, comprende teofillina, belladonna, efedrina) 1/2, 1 compressa 3 volte al giorno o assumendo polveri della seguente composizione: efedrina 0,025 g, platifimina 0,003 g, eufillina 0,15 g, papaverina 0,04 g (1 polvere 3-4 volte al giorno).

Per la bronchite cronica ostruttiva si raccomandano le seguenti strategie terapeutiche.

I farmaci di prima linea sono l'ipratrotum bromuro (atrovent) o l'oxitropium bromuro; se il trattamento con anticolinergici inalatori non produce alcun effetto, vengono aggiunti stimolanti dei recettori beta2-adrenergici (fenoterolo, salbutamolo, ecc.) oppure si utilizza il farmaco combinato berodual. In futuro, se non si ottiene alcun effetto, si consiglia di aggiungere sequenzialmente teofilline prolungate alle fasi precedenti, quindi le forme inalatorie di glucocorticoidi (Ingacort (flunisolide emiidrato) sono le più efficaci e sicure; se non è disponibile, viene utilizzato Becotide e, infine, se le fasi precedenti del trattamento sono inefficaci, vengono utilizzati brevi cicli di glucocorticoidi orali. OV Aleksandrov e ZV Vorobyova (1996) ritengono efficace il seguente schema: il prednisolone viene prescritto con un aumento graduale della dose a 10-15 mg in 3 giorni, quindi la dose raggiunta viene utilizzata per 5 giorni, quindi viene gradualmente ridotta in 3-5 giorni. Prima della fase di prescrizione dei glucocorticoidi, è consigliabile aggiungere farmaci antinfiammatori (Intal, Tayled) ai broncodilatatori, che riducono il gonfiore della parete bronchiale e l'ostruzione bronchiale.

La somministrazione orale di glucocorticoidi è ovviamente indesiderabile, ma in caso di grave ostruzione bronchiale, in assenza dell'effetto della terapia broncodilatatrice sopra menzionata, può essere necessario il loro utilizzo.

In questi casi è preferibile utilizzare farmaci a breve durata d'azione, ovvero prednisolone, urbazon, cercando di utilizzare piccole dosi giornaliere (3-4 compresse al giorno) per un breve periodo (7-10 giorni), con un successivo passaggio a dosi di mantenimento, che è consigliabile prescrivere al mattino in modo intermittente (raddoppiare la dose di mantenimento a giorni alterni). Parte della dose di mantenimento può essere sostituita dall'inalazione di becotide, ingacort.

È consigliabile effettuare un trattamento differenziato della bronchite cronica ostruttiva a seconda del grado di compromissione della funzione respiratoria esterna.

Esistono tre gradi di gravità della bronchite cronica ostruttiva a seconda del volume espiratorio forzato nel primo secondo (FEV1):

• lieve - FEV1 uguale o inferiore al 70%;
• media - FEV1 compreso tra 50-69%;
• grave - FEV1 inferiore al 50%.

Drenaggio posizionale

Il drenaggio posizionale (posturale) consiste nell'utilizzare una determinata posizione del corpo per migliorare l'espettorazione. Il drenaggio posizionale viene eseguito nei pazienti con bronchite cronica (soprattutto nelle forme purulente) con un riflesso della tosse ridotto o espettorato eccessivamente viscoso. È raccomandato anche dopo infusioni endotracheali o l'introduzione di espettoranti sotto forma di aerosol.

Viene eseguito due volte al giorno (mattina e sera, ma può essere ripetuto più spesso) dopo l'assunzione preliminare di broncodilatatori ed espettoranti (solitamente infuso di thermopsis, farfara, rosmarino selvatico, piantaggine), nonché di tiglio caldo. Dopo 20-30 minuti, il paziente assume alternativamente posizioni che favoriscano il massimo svuotamento dell'espettorato da determinati segmenti polmonari sotto l'azione della gravità e lo "scorrimento" verso le zone riflessogene della tosse. In ogni posizione, il paziente esegue prima 4-5 movimenti respiratori lenti e profondi, inspirando aria dal naso ed espirando a labbra socchiuse; quindi, dopo un respiro lento e profondo, tossisce 3-4 volte, 4-5 volte. Un buon risultato si ottiene combinando le posizioni di drenaggio con vari metodi di vibrazione del torace sui segmenti drenati o la sua compressione con le mani durante l'espirazione, o un massaggio eseguito con sufficiente vigore.

Il drenaggio posturale è controindicato nei casi di emottisi, pneumotorace o dispnea significativa o broncospasmo che si verificano durante la procedura.

Massaggio per la bronchite cronica

Il massaggio fa parte della terapia complessa della bronchite cronica. Favorisce l'espettorazione e ha un effetto rilassante bronchiale. Vengono utilizzati massaggi classici, segmentali e puntiformi. Quest'ultimo tipo di massaggio può avere un significativo effetto rilassante bronchiale.

Terapia con eparina

L'eparina previene la degranulazione dei mastociti, aumenta l'attività dei macrofagi alveolari, ha un effetto antinfiammatorio, antitossico e diuretico, riduce l'ipertensione polmonare e favorisce l'espettorazione.

Le principali indicazioni dell'eparina nella bronchite cronica sono:

• presenza di ostruzione bronchiale reversibile;
• ipertensione polmonare;
• insufficienza respiratoria;
• processo infiammatorio attivo nei bronchi;
• ICE-sivdrom;
• aumento significativo della viscosità dell'espettorato.

L'eparina viene prescritta a dosi di 5000-10.000 UI 3-4 volte al giorno per via sottocutanea addominale. Il farmaco è controindicato in caso di sindrome emorragica, emottisi e ulcera peptica.

La durata del trattamento con eparina è solitamente di 3-4 settimane, a cui segue una graduale sospensione mediante riduzione della dose singola.

Uso della calcitonina

Nel 1987, VV Namestnikova propose di trattare la bronchite cronica con la colcitrina (la calcitrina è una forma medicinale iniettabile di calcitonina). Ha un effetto antinfiammatorio, inibisce il rilascio di mediatori dai mastociti e migliora la pervietà bronchiale. Viene utilizzata per la bronchite cronica ostruttiva sotto forma di inalazioni aerosol (1-2 U in 1-2 ml di acqua per 1 inalazione). Il ciclo di trattamento è di 8-10 inalazioni.

Terapia di disintossicazione

Per la disintossicazione durante la fase di riacutizzazione della bronchite purulenta, si utilizzano 400 ml di emoderivato (controindicato in caso di grave allergia, sindrome broncospastica), soluzione isotonica di cloruro di sodio, soluzione di Ringer, soluzione di glucosio al 5%. Si raccomanda inoltre di assumere molti liquidi (succo di mirtillo rosso, decotto di rosa canina, tisana di tiglio, succhi di frutta).

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Correzione dell'insufficienza respiratoria

La progressione della bronchite cronica ostruttiva e dell'enfisema polmonare porta allo sviluppo di insufficienza respiratoria cronica, che è la causa principale del peggioramento della qualità della vita e della disabilità del paziente.

L'insufficienza respiratoria cronica è una condizione dell'organismo in cui, a causa di danni all'apparato respiratorio esterno, non è garantito il mantenimento della normale composizione gassosa del sangue oppure ciò si ottiene principalmente attivando meccanismi compensatori dell'apparato respiratorio esterno stesso, del sistema cardiovascolare, del sistema di trasporto del sangue e dei processi metabolici nei tessuti.

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