Ustioni da azoto: aiuto e trattamento

L'acido nitrico è un agente ossidante altamente corrosivo. A contatto con la pelle, provoca necrosi coagulativa; il sintomo caratteristico è una colorazione giallo-marrone della crosta dovuta a una reazione xantoproteica con le proteine. Non si tratta né di un'ustione termica né di un'ustione da freddo: il meccanismo della lesione è chimico e la profondità spesso aumenta nelle prime ore e nei primi giorni dopo l'esposizione. Pertanto, un'irrigazione precoce e prolungata con acqua è fondamentale per ridurre la gravità. [1]

Il contatto con la pelle non è l'unico pericolo. I vapori di acido nitrico fumanti contengono ossidi di azoto (principalmente biossido di azoto), che possono causare irritazione respiratoria ed edema polmonare ritardato, inclusa la sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS) 6-48 ore dopo l'esposizione. L'ingestione di acido nitrico concentrato può causare ustioni a bocca, faringe, esofago e stomaco, nonché sanguinamento e perforazione. [2]

Un errore domestico comune è tentare di "neutralizzare l'acido con il bicarbonato di sodio". Questo può aumentare la generazione di calore e il rischio di lesioni. Le linee guida attuali raccomandano di sciacquare le aree interessate con acqua corrente (o soluzione salina in assenza di acqua) il prima possibile e il più a lungo possibile, seguito da un trattamento specializzato. Le soluzioni di risciacquo anfotere (come la difoterina) sono accettabili ove disponibili, ma ci sono poche prove che siano superiori all'acqua per le ustioni cutanee. [3]

Infine, per chiarire la terminologia: le ustioni da azoto liquido sono lesioni da congelamento (criogeniche, essenzialmente "congelamento"), non ustioni chimiche. Il loro primo soccorso e trattamento differiscono (ad esempio, riscaldamento controllato) e non sono accompagnate da un'escara gialla dalla reazione xantoproteica. Questo articolo accenna brevemente a questa variante per motivi di distinzione, ma l'attenzione principale è rivolta alle ustioni da acido nitrico. [4]

Codice secondo ICD-10 e ICD-11

Nell'ICD-10, le ustioni chimiche della pelle e delle mucose sono codificate come "corrosioni" in base alla regione anatomica e alla profondità: blocco T20-T25 (ad esempio, T23 per la mano, con un simbolo di sesto grado - da "primo" a "terzo"). Se è interessata un'area significativa, vengono aggiunti i codici T31-T32 per la percentuale della superficie. Per l'effetto tossico per inalazione/ingestione, viene utilizzato T54.2 - effetto tossico di acidi corrosivi e sostanze acide; cause esterne - intervallo X47 (altri gas e vapori, compresi gli ossidi di azoto) e X49 (altre sostanze chimiche non specificate). [5]

Nell'ICD-11, le ustioni degli organi esterni sono codificate nelle sezioni ND90-ND9Z (per sede), mentre le ustioni degli occhi e degli organi interni sono codificate nelle sezioni NE00-NE0Z. Gli effetti nocivi delle sostanze, principalmente quelle non farmacologiche, sono codificati come NE61 con post-coordinazione; la causa esterna è PE94 per l'esposizione intenzionale a sostanze corrosive o i codici corrispondenti per la sezione sulle cause esterne in caso di incidente. Per le ustioni dell'esofago/stomaco dopo l'ingestione, vengono utilizzati i codici corrispondenti per le ustioni degli organi interni. [6]

Tabella 1. Esempi di codifica

Situazione clinica	ICD-10	Commento (ICD-10)	ICD-11	Commento (ICD-11)
Corrosione di secondo grado della pelle della mano	T23.6-…	Sono specificati il lato, l'episodio e il grado	ND95.Y	"Ustione/corrosione della mano", grado post-coordinazione
Ustione della pelle del viso con acido nitrico, area 12%	T20.x + T32.11	T32.11 - corrosione chimica 10-19%	ND91 + XS…	Post-coordinamento della percentuale di area e profondità
Azione tossica degli acidi corrosivi (ingestione)	T54.2X1A	Con indicazione di intenzione ed episodio	NE61 + XE…	"Effetti nocivi delle sostanze corrosive", causa esterna
Inalazione di vapori con danni polmonari	X47 + codici aggiuntivi per complicazioni	Causa esterna dell'esposizione	NE61 (gas) + causa esterna	vapori di ossido di azoto

Epidemiologia

Le ustioni chimiche rappresentano circa il 4% di tutte le ustioni, ma il loro contributo alla mortalità può raggiungere il 30%, a causa di gravi inalazioni e lesioni esofagee da sostanze concentrate. Nelle regioni industriali, alcune di queste ustioni sono causate da acidi minerali, tra cui acido solforico e nitrico. [7]

L'esposizione inalatoria agli ossidi di azoto è ben nota in agricoltura come "malattia del riempitore di silos" e nell'industria a causa di incidenti che coinvolgono l'acido nitrico fumante. È caratterizzata da una fase latente e da edema polmonare ritardato, che richiede osservazione anche quando i sintomi sono inizialmente lievi. [8]

Le ustioni oculari chimiche sono una causa significativa di traumi oftalmici. Secondo le revisioni, le lesioni oculari chimiche rappresentano il 10-22% di tutte le lesioni oculari; l'incidenza annuale a livello mondiale è stimata tra 0,02 e 50 ogni 100.000 abitanti, con un'alta percentuale di casi professionali nei giovani uomini. [9]

L'incidenza dell'ingestione di sostanze corrosive varia a seconda della regione. Alcuni studi forniscono stime che vanno da 1 a 16 casi ogni 100.000 abitanti all'anno; negli adulti, alcuni episodi sono associati ad autoavvelenamento intenzionale, il che aumenta il rischio di esiti avversi. [10]

Motivi

Il principale fattore eziologico è il contatto della pelle, degli occhi o delle mucose con soluzioni di acido nitrico a concentrazioni variabili (incluso l'acido nitrico "fumante"). I rischi industriali includono metallurgia, galvanica, incisione, produzione di fertilizzanti, lavoro di laboratorio e stoccaggio e trasporto del reagente. I rischi domestici includono il riempimento eccessivo di acido in contenitori non autorizzati e miscele detergenti fatte in casa. [11]

Il danno da inalazione si verifica quando vengono inalati ossidi di azoto e vapori formati dall'acido nitrico. Ciò può verificarsi sia come episodio acuto di alte concentrazioni sia come risultato di esposizioni ripetute e di minore entità in aree scarsamente ventilate. [12]

L'ingestione avviene più spesso accidentalmente nei bambini o intenzionalmente negli adulti. La concentrazione e il volume determinano il rischio di necrosi profonda e complicazioni, tra cui perforazioni, emorragie e stenosi esofagee tardive. [13]

È importante distinguere tra ustioni chimiche causate dall'acido nitrico e lesioni da freddo causate dall'azoto liquido. Quest'ultimo è associato al congelamento istantaneo dei tessuti a temperature intorno a -196 °C e porta a trombosi microvascolare e lesioni da riperfusione: un meccanismo diverso e una diversa strategia di primo soccorso. [14]

Fattori di rischio

In ambito industriale, i rischi aumentano quando si lavora con concentrati, aerosol e soluzioni "fumanti", nonché in assenza di ventilazione locale, protezione degli occhi e della pelle e in caso di errori di conservazione ed etichettatura. La presenza di docce di emergenza e stazioni di lavaggio oculare riduce significativamente la gravità delle conseguenze. [15]

Nella vita di tutti i giorni - versare in bottiglie senza etichetta, conservare in un luogo raggiungibile dai bambini, usare l'acido per pulire le tubature e le superfici metalliche senza guanti e occhiali. [16]

Per gli occhi - non indossare occhiali protettivi quando si versano e si mescolano soluzioni; per i polmoni - lavorare in spazi ristretti senza ventilazione e senza controllo del vapore. [17]

Fattori aggravanti per l'esito: elevata concentrazione, esposizione prolungata senza risciacquo, ampia area, presentazione tardiva, malattie concomitanti e inalazione/ingestione intenzionale di grandi volumi. [18]

Tabella 2. Principali fattori di rischio e impatto sull'esito

Fattore	Rischio di decorso grave	Commento
Alta concentrazione di acido	↑↑	Necrosi profonda rapida
Lunga esposizione senza risciacquo	↑↑	La profondità aumenta con il tempo
Mancanza di DPI per occhi/pelle	↑	Lesioni frequenti agli occhi e alla pelle
scarsa ventilazione	↑	Lesioni da inalazione, edema polmonare ritardato
Iniezione infantile/intenzionale	↑↑	Ustioni gravi all'esofago e allo stomaco

Patogenesi

L'acido nitrico provoca necrosi coagulativa nella pelle e nelle mucose: la denaturazione delle proteine forma una crosta "barriera", che a volte limita l'ulteriore penetrazione, da qui il mito comune ma pericoloso che le ustioni da acido siano "superficiali". In pratica, la profondità spesso aumenta nelle prime 24-48 ore a causa delle reazioni chimiche in corso nei tessuti. [19]

La reazione xantoproteica tra amminoacidi aromatici e agenti nitranti conferisce alla crosta una tonalità giallo-marrone, un indizio diagnostico specifico per l'acido nitrico. [20]

Una volta inalato, il biossido di azoto si dissolve nell'acqua delle mucose, formando acidi e radicali liberi, danneggiando la membrana alveolo-capillare. Sono caratteristiche lesioni bifasiche: irritazione precoce ed edema polmonare non cardiogeno tardivo; una forma bronchiolitica obliterante è possibile dopo 1-4 settimane. [21]

Se ingerito, può causare ustioni chimiche all'orofaringe, all'esofago e allo stomaco, necrosi profonda e rischio di perforazione. La fase infiammatoria è seguita da granulazione, quindi cicatrici e stenosi; a lungo termine, aumenta il rischio di carcinoma esofageo. [22]

Sintomi

Pelle: bruciore, dolore, eritema, seguito dalla formazione di una crosta secca, giallo-marrone, a volte con confini netti; gonfiore dei tessuti circostanti. La corrosione profonda causa perdita di sensibilità. La profondità del danno è spesso sottostimata nelle prime ore. [23]

Occhi: dolore intenso, lacrimazione, blefarospasmo, fotofobia, diminuzione della vista; nei casi gravi - ischemia limbare, opacità corneale, aumento della pressione intraoculare. Questa è un'emergenza oftalmologica. [24]

Vie respiratorie: tosse, respiro corto, dolore toracico, raucedine, irritazione; è possibile una fase latente con “apparente benessere” e successiva progressione verso l’edema polmonare. Sono necessari valutazione medica e monitoraggio. [25]

Ingestione: dolore e bruciore alla bocca e alla gola, disfagia, ipersalivazione, vomito, eventualmente con sangue; nei casi gravi, segni di perforazione e mediastinite. [26]

Classificazione, forme e fasi

Per la pelle e le mucose, i gradi di corrosione vengono utilizzati in base alla profondità, simili alle ustioni: superficiale (primo grado), a spessore parziale (secondo grado) e a spessore totale (terzo grado). Le ustioni chimiche possono aumentare in profondità dopo la valutazione iniziale, quindi gli esami di follow-up sono essenziali. [27]

Per gli occhi vengono utilizzate le scale prognostiche di Roper-Hall e Dua (che valutano il grado di opacità corneale e l'entità dell'ischemia limbare/danno congiuntivale). Una maggiore ischemia limbare e congiuntivale significa una prognosi peggiore e un rischio maggiore di perdita di cellule staminali e di opacità corneale. [28]

Le lesioni da inalazione sono classificate in base alla presentazione clinica e alla gravità dell'insufficienza respiratoria; sono state descritte una forma precoce con edema polmonare nelle prime 24 ore e una forma bronchiolitica tardiva dopo 1–4 settimane. [29]

In caso di ingestione, la classificazione endoscopica di Zargar (0-3b) viene utilizzata nelle prime 12-24 ore per la stratificazione del rischio, così come i dati della tomografia computerizzata se si sospetta una perforazione. [30]

Tabella 3. Classificazione delle ustioni oculari chimiche (confronto)

Sistema	Criteri	Gradazioni	Previsione
Sala Roper	Opacità corneale, ischemia limbare	I-IV	Dal buono (I) al cattivo (IV)
Dua	Ore di ischemia limbare + % danno congiuntivale	I-VI	>6 ore di ischemia e >50% congiuntiva - sfavorevole

Complicazioni e conseguenze

Pelle: infezioni, ritardo di guarigione, ipo/iperpigmentazione, cicatrici e contratture; nelle lesioni profonde - necessità di innesto cutaneo. [31]

Occhi: opacizzazione corneale persistente, neovascolarizzazione, sindrome dell'occhio secco, aumento della pressione intraoculare, cicatrici congiuntivali e simblefaron, deficit di cellule staminali corneali.[32]

Vie respiratorie: edema polmonare ritardato, bronchiolite obliterante, sintomi ostruttivi cronici con esposizioni ripetute. [33]

Esofago/stomaco: stenosi, disfagia, dolore cronico, rischio di neoplasia tardiva in alcuni pazienti anni dopo. [34]

Tabella 4. Complicanze frequenti per organo

Organo/sistema	Complicazioni
Pelle	Infezioni, cicatrici, contratture, pigmentazione
Occhi	Opacizzazione corneale, carenza di cellule staminali, occhio secco, glaucoma
Polmoni	Edema polmonare, bronchiolite obliterante
tratto gastrointestinale	Stenosi esofagee, perforazioni, sanguinamento

Quando consultare un medico

Immediatamente - in caso di ustione chimica dell'occhio; se l'acido nitrico concentrato entra in contatto con la pelle su un'area più grande del palmo della mano; se compaiono vesciche, dolore intenso, diminuzione della sensibilità o segni di corrosione profonda. [35]

Dopo ogni inalazione di vapori con o senza sintomi irritativi - a causa del rischio di deterioramento ritardato della respirazione per 6-48 ore. [36]

Dopo l'ingestione di acidi - sempre; non indurre il vomito o somministrare carbone attivo; è consentito somministrare acqua o latte in piccole quantità se la vittima è cosciente e può deglutire. [37]

I bambini, le donne incinte, gli anziani e i pazienti con comorbilità hanno una soglia più bassa per cercare un trattamento; richiedono valutazione e osservazione. [38]

Diagnostica

Fase 1. Decompressione e valutazione iniziale. In un contesto di emergenza, le vie aeree, la respirazione e la circolazione vengono valutate parallelamente all'irrigazione in corso. Durante l'inalazione, la saturazione di ossigeno e la respirazione vengono monitorate e, se necessario, viene eseguita una radiografia del torace/TC. [39]

Fase 2. Cute. Ispezione dell'area interessata per valutare profondità e estensione; è importante ricordare la tendenza della lesione ad approfondirsi nelle prime ore. La valutazione strumentale della perfusione (imaging laser Doppler) aiuta a prevedere la profondità e a pianificare il trattamento (necrectomia precoce vs. tardiva e innesto cutaneo). [40]

Fase 3. Occhi. Immediatamente dopo l'irrigazione, misurare il pH del film lacrimale, continuare l'irrigazione fino alla neutralizzazione, quindi esaminare con una lampada a fessura, controllare la pressione intraoculare, il grado di ischemia limbare e il danno epiteliale. Classificare secondo Roper-Hall o Dua per la prognosi e la pianificazione del trattamento. [41]

Fase 4. Esofago e stomaco. In caso di iniezione, l'esofagogastroduodenoscopia viene eseguita entro le prime 12-24 ore per la stratificazione secondo Zargar (0-3b). La tomografia computerizzata è indicata se si sospetta una perforazione o un grave danno parietale. La valutazione ripetuta si basa sui risultati clinici. [42]

Tabella 5. Metodi strumentali e di laboratorio

Situazione	Metodo	Per quello
Pelle	Imaging laser Doppler	Previsioni di profondità, piano di plastica
Occhi	Misurazione del pH, tonometria, lampada a fessura	Neutralizzazione, grado di danno
Polmoni	Radiografia/TC	Edema polmonare, bronchiolite
tratto gastrointestinale	Endoscopia in 12-24 ore	Gradazione Zargar, nutrizione/tattiche di stent

Diagnosi differenziale

Ustione chimica con acido rispetto a ustione da alcali: l'acido produce più spesso necrosi coagulativa con crosta e talvolta meno profonda; l'alcali provoca necrosi liquefattiva con penetrazione profonda. [43]

Ustione chimica da acido nitrico vs. ustione termica: l'aspetto generale può essere simile, ma la colorazione giallo-marrone della xantoproteina indica acido nitrico.[44]

Ustione chimica contro lesione criogenica con azoto liquido: nel criotrauma non si forma una crosta chimica; sono tipiche le vesciche simili a quelle del congelamento, il dolore al riscaldamento e il rischio di microtrombosi è elevato. [45]

Danno da inalazione da ossidi di azoto rispetto all'irritazione da cloro/ammoniaca: gli ossidi di azoto sono caratterizzati da un ritardo nello sviluppo di grave insufficienza respiratoria. [46]

Trattamento

La prima e più importante misura è il risciacquo immediato e prolungato della pelle o dell'occhio interessato con acqua. Questa operazione deve essere iniziata immediatamente, sul posto, senza attendere l'intervento del medico. L'acqua corrente a temperatura ambiente deve essere lasciata sulla pelle e sugli occhi per almeno 15-30 minuti, spesso più a lungo, fino a quando l'irritazione non si attenua e, per gli occhi, fino a quando il pH non si avvicina a 7. Gli indumenti e i gioielli bagnati devono essere rimossi immediatamente; è vietato strofinare. I neutralizzanti (ad esempio, la soda) non devono essere utilizzati a causa del calore generato. Laddove sia disponibile una soluzione anfotera (difotera), può essere utilizzata in aggiunta, sebbene non vi siano prove convincenti che sia superiore all'acqua per la pelle; per gli occhi, le prove sono più forti. [47]

In caso di danno oculare, l'irrigazione viene effettuata utilizzando un dispositivo di irrigazione (lente Morgan) o manualmente; contemporaneamente, viene monitorato il pH del film lacrimale e si esegue l'esame con una lampada a fessura. Dopo l'irrigazione, vengono prescritti colliri antibiotici (per prevenire le infezioni), un cicloplegico per il dolore, lacrime artificiali senza conservanti e, in caso di danno moderato, corticosteroidi topici per un breve ciclo sotto la supervisione di un oculista, gocce di citrato/ascorbato per il supporto stromale; in caso di deficit di cellule staminali, si prendono in considerazione la membrana amniotica e la chirurgia ricostruttiva. [48]

Dopo l'irrigazione, le lesioni cutanee vengono trattate con un antisettico delicato, il tessuto non vitale viene rimosso (come indicato) e vengono applicate moderne medicazioni atraumatiche per favorire la guarigione in ambiente umido. Gli agenti antimicrobici vengono selezionati individualmente: vengono utilizzati rivestimenti contenenti argento, ma i loro limiti per le ferite superficiali sono stati discussi negli ultimi anni; le alternative includono argento nanocristallino o medicazioni contenenti iodio, come indicato. Gli antibiotici sistemici non vengono prescritti a scopo profilattico, ma solo se sono presenti segni di infezione. Il sollievo dal dolore viene somministrato utilizzando un approccio graduale. [49]

La corrosione chimica profonda della pelle richiede la pianificazione di una necrectomia e di un innesto cutaneo dopo la demarcazione. In alcuni casi, l'imaging laser Doppler viene utilizzato per chiarire la perfusione e, per le ferite complesse, viene utilizzata una combinazione di pressione negativa e matrici dermiche per preparare il letto della ferita all'innesto cutaneo. [50]

Il trattamento per il danno da inalazione dovuto agli ossidi di azoto è di supporto: ossigeno, broncodilatatori inalatori e osservazione per almeno 24-48 ore a causa del rischio di edema polmonare ritardato. Se i sintomi peggiorano, trasferire in terapia intensiva e supportare la ventilazione. I glucocorticosteroidi sono usati selettivamente per il danno da inalazione; i dati di alto livello sono insufficienti; la decisione del medico si basa sulla presentazione clinica. [51]

Dopo l'ingestione di acido, le priorità sono la protezione delle vie aeree, la fluidoterapia e il controllo del dolore. Il vomito non viene indotto e non viene utilizzato carbone attivo. L'esofagogastroduodenoscopia viene eseguita nelle prime 12-24 ore per determinare la gravità e la gestione della nutrizione (nutrizione tramite sondino/enterale o parenterale), nonché per prevenire e trattare le stenosi a lungo termine (dilatazione con palloncino, stent). Il ruolo dei corticosteroidi sistemici nella prevenzione delle stenosi rimane controverso e viene deciso su base individuale. [52]

I rimedi locali “della medicina popolare” (patate, tè, ecc.) menzionati nell’articolo originale non sono raccomandati: non diluiscono il reagente, possono introdurre un’infezione e distolgono dalla cosa principale: il risciacquo prolungato con acqua e la ricerca urgente di aiuto. [53]

Durante la fase di riabilitazione, vengono utilizzati la prevenzione delle cicatrici (guanti/indumenti compressivi, gel di silicone), la terapia fisica, esercizi di stretching per prevenire le contratture e farmaci oftalmici per la sindrome dell'occhio secco. Dopo la stabilizzazione sono possibili la correzione e la ricostruzione pianificata delle cicatrici. [54]

Una tattica separata per le ustioni causate da azoto liquido (per la differenziazione): dopo la cessazione dell'esposizione - riscaldamento passivo a 37-39 °C, sollievo dal dolore con ibuprofene (come bloccante del trombossano), valutazione della perfusione; nei casi gravi - interventi vascolari (iloprost, trombolisi sotto stretta indicazione). Questo non si applica all'acido nitrico, ma è importante comprendere la differenza nei termini. [55]

Tabella 6. Cosa fare/cosa non fare in caso di ustioni chimiche da acido nitrico

Azione	Non proprio	Spiegazione
Risciacquo immediato e prolungato con acqua	SÌ	La chiave per ridurre la gravità
Rimozione di indumenti/gioielli bagnati	SÌ	Previene l'esposizione continua
Neutralizzazione con soda/alcali	NO	Rischio di generazione di calore e aumento delle lesioni
Applicazioni "popolari" (patate, tè)	NO	Irragionevole e pericoloso
Soluzione di difoterina	Opzionale	Ove disponibile; non ci sono ulteriori prove per la pelle
Indurre il vomito/somministrare carbone se iniettato	NO	Controindicato
Sciacquare gli occhi fino a pH≈7	SÌ	Con controllo del pH

Prevenzione

Nella produzione: misure ingegneristiche (aspirazione locale, sistemi sigillati), formazione del personale, dispositivi di protezione individuale (occhiali, schermi, guanti, grembiuli), docce di emergenza e stazioni di lavaggio oculare, etichettatura e stoccaggio chiari. [56]

Nella vita di tutti i giorni: conservare i prodotti chimici nei loro contenitori originali etichettati, fuori dalla portata dei bambini; non versare mai nelle bottiglie delle bevande; utilizzare occhiali protettivi e guanti quando si puliscono con detergenti aggressivi. [57]

Per prevenire lesioni da inalazione - ventilazione, sensori di gas dove previsti, lavorare al di fuori di spazi confinati, evitare il riscaldamento e il contatto con metalli che possono aumentare l'evaporazione e la reattività. [58]

Oftalmoprofilassi: utilizzare bicchieri chiusi quando si versano/mescolano soluzioni, avere a disposizione strutture di lavaggio oculare di emergenza. [59]

Previsione

Per le corrosioni cutanee superficiali con irrigazione precoce - favorevole; la profondità e il rischio di cicatrici dipendono direttamente dal tempo prima dell'inizio dell'irrigazione e dalla concentrazione. [60]

La prognosi oculare è determinata dal grado di ischemia limbare e dalla profondità del danno corneale secondo le scale Roper-Hall/Dua; l'irrigazione precoce e una corretta terapia antinfiammatoria migliorano i risultati. [61]

Le lesioni da inalazione sono insidiose a causa delle complicazioni tardive; anche i sintomi iniziali minimi richiedono osservazione. I risultati vanno dalla completa guarigione alla grave insufficienza respiratoria. [62]

Dopo l'ingestione, la stratificazione endoscopica precoce e una corretta gestione nutrizionale sono cruciali; i casi gravi sono associati al rischio di stenosi e complicazioni a lungo termine. [63]

Domande frequenti

Devo neutralizzare l'acido con il bicarbonato di sodio? No. Questo può peggiorare il danno dovuto alla generazione di calore. La cosa più importante è risciacquare con acqua il prima possibile e per il più a lungo possibile. [64]

Per quanto tempo dovresti sciacquare la pelle o gli occhi? Almeno 15-30 minuti; per gli occhi, finché il pH non torna alla normalità; se l'irritazione persiste, più a lungo. [65]

Una crosta gialla significa che l'ustione è superficiale? Non necessariamente. Un colore giallo-marrone è segno di una reazione xantoproteica con acido nitrico, ma la profondità può essere significativa e "approfondirsi" nel corso del primo giorno. [66]

Cosa fare se si inalano i vapori e si sta "bene"? Richiedere una valutazione medica e un'osservazione per 24-48 ore a causa del rischio di edema polmonare ritardato. [67]

Qual è il trattamento per l'irritazione oculare dopo l'irrigazione? Collirio antibiotico, cicloplegico, sostituti lacrimali; se indicato, un breve ciclo di steroidi, citrato/ascorbato, membrana amniotica o ricostruzione chirurgica. La decisione spetta all'oculista. [68]

È possibile utilizzare soluzioni speciali al posto dell'acqua? Se sono disponibili soluzioni anfotere (difotere/Previn), possono essere utilizzate, soprattutto per gli occhi. Tuttavia, per le ustioni cutanee, non è stata ancora dimostrata una convincente superiorità rispetto all'acqua nei risultati clinici; l'acqua deve essere somministrata immediatamente. [69]

Qual è la differenza tra una "ustione da azoto" e una "ustione da azoto liquido"? L'acido nitrico è un'ustione chimica corrosiva con una crosta gialla; l'azoto liquido è una lesione criogenica simile al congelamento, senza colorazione xantoproteica, con un diverso algoritmo di trattamento (riscaldamento, non irrigazione con acqua). [70]

Tabelle aggiuntive per esercitarsi

Tabella 7. Primo soccorso per contesto

Contesto	Cosa fare immediatamente	Cosa non fare
Pelle	Acqua corrente ≥15-30 minuti, togliere i vestiti	Neutralizzazione con soda, sfregamento
Occhi	Risciacquo continuo a pH≈7	Gocce senza visita medica, ritardo
Inalazione	Aria fresca, osservazione per 24-48 ore	Ignora il "periodo di latenza"
deglutizione	Non indurre il vomito; se si riesce a deglutire, somministrare 100-200 ml di acqua/latte; recarsi in ospedale	Carbone attivo, "neutralizzazione" acido-alcali