Cancro al rene - Sintomi e diagnosi

Sintomi del cancro al rene

I sintomi clinici del cancro renale sono vari. La triade sintomatica – ematuria, gonfiore e dolore – si manifesta in una fase avanzata della malattia. Molto più spesso, la malattia è asintomatica e viene diagnosticata casualmente quando il paziente si reca da un medico per un altro motivo o durante una visita medica; a volte si manifesta con uno o due sintomi della triade.

Uno dei sintomi più comuni del tumore renale è l'ematuria totale. Questo sintomo si verifica nel 60-88% dei pazienti. Il meccanismo dell'ematuria nei tumori renali non è stato ancora completamente chiarito. L'opinione più diffusa è che l'ematuria intensa sia una conseguenza della distruzione dei vasi sanguigni da parte del tumore. La comparsa di ematuria nel tumore renale che non comunica con la pelvi è spiegata da un disturbo dell'emodinamica renale.

L'ematuria nei tumori presenta diverse caratteristiche specifiche. È sempre totale, si manifesta improvvisamente, spesso in condizioni di completa guarigione o in concomitanza con un dolore più o meno intenso nella zona renale. Talvolta, in seguito all'ematuria, si sviluppa un tipico attacco di colica renale, che si attenua con il passaggio di coaguli. La comparsa di dolore acuto dopo un'ematuria intensa è tipica dei tumori renali. In altre patologie, anch'esse accompagnate da ematuria (calcoli renali, nefroptosi, idronefrosi), il dolore solitamente precede l'ematuria. Inoltre, il sanguinamento in queste patologie è raramente intenso e di solito non è accompagnato dal passaggio di coaguli.

L'ematuria può manifestarsi durante una singola minzione o persistere per diverse ore o giorni, per poi scomparire improvvisamente. Il sanguinamento successivo può verificarsi dopo pochi giorni, a volte anche dopo mesi o addirittura anni.

Gli intervalli tra ematuria ripetuta tendono ad essere più brevi. Poiché l'ematuria nel tumore renale è spesso profusa, è spesso accompagnata dal passaggio di coaguli di sangue nelle urine. Molto spesso, l'ematuria è l'unico sintomo che non è accompagnato da dolore o disuria, a meno che quest'ultima non sia causata dall'accumulo di coaguli di sangue nella vescica. Si può sviluppare ritenzione urinaria acuta a causa del tamponamento vescicale da parte dei coaguli, che viene eliminato dopo l'evacuazione spontanea o l'evacuazione dei coaguli.

Pertanto, le caratteristiche dell'ematuria nel cancro renale sono l'insorgenza improvvisa, l'abbondanza, la presenza di coaguli, la natura intermittente e il decorso spesso indolore.

Il dolore è il secondo sintomo più comune del cancro renale. Secondo diversi autori, il sintomo doloroso si manifesta nel 50% dei pazienti. Il dolore può essere sordo e acuto, costante e parossistico. Il dolore sordo può essere conseguenza dello stiramento o dell'accrescimento della capsula fibrosa del rene, ricca di terminazioni nervose, della pressione del linfonodo tumorale in crescita sugli organi adiacenti, sui tronchi nervosi o sulle radici lombari. Il dolore sordo può anche essere causato dallo spostamento e dalla tensione dei vasi del peduncolo renale.

Il dolore acuto può verificarsi a seguito di un improvviso aumento della pressione intrarenale dovuto all'ostruzione della pelvi renale o dell'uretere da parte di coaguli di sangue. Anche le emorragie nel parenchima renale o nel tessuto tumorale possono essere causa di dolore acuto.

Il terzo sintomo del cancro renale è la presenza di un tumore palpabile. Questo sintomo è attualmente raro, poiché i tumori renali di piccole dimensioni vengono diagnosticati tramite ecografia. È importante notare che non è sempre possibile identificare il tumore con la palpazione. I tumori meno accessibili alla palpazione sono quelli del polo superiore del rene, in cui è spesso possibile palpare il polo inferiore invariato a causa dello spostamento verso il basso del rene.

Non esiste alcun parallelismo tra le dimensioni del tumore renale e lo stadio del processo. Possono essere presenti metastasi a distanza con un diametro del linfonodo tumorale primario non superiore a 2-3 cm.

Il cancro al rene è spesso accompagnato da sintomi non di natura "urologica", ovvero sintomi paraneoplastici. Possono precedere di diversi mesi, e a volte di anni, i classici segni del cancro al rene.

Tra questi sintomi, la febbre occupa il primo posto se è l'unico sintomo della malattia. Un aumento della temperatura corporea nei tumori renali può essere osservato sia nelle fasi iniziali che in quelle avanzate della malattia. In presenza di processi necrotici e infiammatori nel tumore, un aumento della temperatura può essere spiegato dall'assorbimento dei prodotti di decadimento del cancro renale, ecc. Nelle fasi iniziali, l'alta temperatura è conseguenza di un'intossicazione o il risultato di una reazione pirogena a una proteina estranea.

La natura della febbre nel cancro renale varia, ma il più delle volte è costante o intermittente. In presenza di tale temperatura, il paziente viene solitamente ricercato per un focolaio purulento, sottoposto a numerosi esami e a terapia antibiotica. Solo quando si verificano ematuria o altri sintomi di cancro renale in concomitanza con una febbre persistente, il paziente viene indirizzato a un urologo.

Il sintomo più comune che accompagna la febbre nei tumori renali è un aumento della VES. Questo può essere l'unico segno di un tumore renale, e pertanto i pazienti devono essere sottoposti anche a visita urologica.

Una delle manifestazioni più peculiari del processo tumorale renale è la policitemia renale - eritrocitosi secondaria. Il più delle volte, la causa dell'eritrocitosi è il carcinoma a cellule chiare.

L'eritrocitosi secondaria è descritta non solo nei tumori maligni, ma anche in quelli benigni, nelle cisti renali, nell'idronefrosi e nella stenosi dell'arteria renale. La causa dell'aumento della quantità di emoglobina ed eritrociti nelle patologie renali è l'irritazione reattiva e funzionale dell'eritropoiesi. È noto che l'eritrocitosi si sviluppa a causa dell'aumentata produzione di eritropoietina da parte di un tumore o del parenchima renale.

La scomparsa persistente dell'eritrocitosi dopo l'asportazione del tumore renale è un segno prognostico favorevole. Allo stesso tempo, la ricomparsa di questo sintomo indica una recidiva o una metastasi del tumore.

Secondo A. Ya. Pytel (1966), il cancro renale può essere accompagnato da ipertensione arteriosa nel 15-20% dei casi. Il meccanismo dell'ipertensione nei tumori renali rimane poco chiaro. Alcuni autori attribuiscono importanza ai disturbi endocrini nella genesi dell'ipertensione, altri all'influenza delle alterazioni sclerotiche dei vasi sanguigni, alla posizione del tumore in prossimità dell'ilo renale e indicano la possibilità che il tumore produca una sostanza vasopressiva, come dimostrato dalla normalizzazione della pressione dopo l'asportazione del tumore.

Il cancro al rene è talvolta accompagnato da ipercalcemia, che può essere l'unico sintomo della malattia, scompare dopo la nefrectomia radicale e può ripresentarsi con metastasi o recidiva del tumore.

Studi immunologici sul tessuto tumorale di pazienti con adenocarcinoma renale e ipercalcemia hanno rilevato la presenza di sostanze all'interno del tumore che non sono antigenicamente diverse dall'ormone paratiroideo. Il cancro renale accompagnato da ipercalcemia progredisce rapidamente e, di norma, ha una prognosi sfavorevole.

A volte il primo sintomo del cancro renale è la presenza di metastasi a distanza (nei polmoni, nelle ossa, nel cervello, ecc.). È importante notare che il più delle volte le metastasi, come prime manifestazioni cliniche della malattia, sono localizzate nell'apparato scheletrico e nei polmoni.

Talvolta un tumore renale si manifesta inizialmente con metastasi "anomale" in organi quali la ghiandola mammaria, la parete della vescica, la parete dell'uretere, la laringe, la tiroide, il condotto uditivo esterno, il muscolo cardiaco, l'osso frontale, la parete della vagina, ecc.

Uno dei sintomi più importanti dei tumori renali è il varicocele. Può essere causato dalle seguenti cause nel cancro renale: compressione o invasione della vena renale da parte del tumore; compressione della vena cava inferiore o direttamente di una delle vene testicolari da parte del tumore o di linfonodi metastatici; trombosi della vena cava inferiore; piegatura della vena renale a causa dello spostamento verso il basso del rene; trombo tumorale nella vena renale. In queste condizioni, la pressione nella vena cava renale o inferiore aumenta e si verifica un deflusso collaterale e venoso lungo la vena testicolare del lato corrispondente con lo sviluppo di vene varicose del funicolo spermatico.

L'incidenza del varicocele nei tumori renali varia. Di solito è un sintomo tardivo nel decorso clinico della malattia.

Altri segni che indicano un deflusso venoso compromesso includono sintomi derivanti da trombosi acuta e cronica della vena cava inferiore. Il trombo tumorale si sviluppa a causa della crescita del tumore nella vena renale e nella vena cava inferiore, da dove a volte può raggiungere il cuore.

L'esame istologico dei trombi estratti dalle vene renali o dalla vena cava inferiore indica che, oltre alle cellule tumorali, il trombo contiene anche coaguli di sangue.

La trombosi acuta della vena cava inferiore è un fenomeno raro, caratterizzato da un esordio violento con un netto peggioramento delle condizioni generali del paziente. In questo caso, si osserva un improvviso e grave disturbo circolatorio a carico degli arti inferiori, degli organi addominali e della pelvi. Se la trombosi è diffusa, si verifica una grave disfunzione renale e surrenale. L'ostruzione delle vene di entrambi i reni porta ad anuria e a morte rapida. Se la trombosi si sviluppa gradualmente, il deflusso venoso inizia a riassorbirsi attraverso le collaterali e il paziente soffre meno.

In caso di trombosi parziale della vena cava inferiore, i sintomi aumentano lentamente e gradualmente. L'edema degli arti inferiori è un segno importante che la vena cava inferiore è dilatata da una massa tumorale e che l'operabilità del tumore renale è dubbia.

Il sintomo più caratteristico della trombosi cronica della vena cava inferiore è il gonfiore degli arti inferiori, che aumenta con la diffusione del processo verso l'alto, coinvolgendo anteriormente la parete addominale fino all'ombelico, posteriormente la regione lombare, talvolta fino alla base del torace. Spesso il gonfiore si estende ai genitali.

Talvolta il cancro renale si manifesta con un quadro clinico di addome acuto, che si verifica a causa di un'emorragia acuta durante la rottura di vene fortemente dilatate del tessuto perirenale o di un'emorragia massiva nel tessuto tumorale. Se l'integrità della capsula fibrosa è compromessa, il sangue fluisce nel tessuto perirenale, formando un esteso ematoma perirenale.

Le condizioni generali dei pazienti rimangono spesso soddisfacenti per lungo tempo e spesso non corrispondono alla gravità della malattia di base. Sintomi come debolezza generale, perdita di appetito e cachessia sono solitamente segni di un processo diffuso.

Diagnosi del cancro al rene

La diagnosi dei tumori delle vie urinarie superiori è piuttosto difficile, il che è dovuto, da un lato, alla rarità della malattia e alla scarsa attenzione oncologica dei medici, e dall'altro, al fatto che le manifestazioni cliniche e di laboratorio del cancro del rene sono simili a quelle di altre malattie urologiche e oncologiche.

Grazie ai miglioramenti nei metodi diagnostici, il cancro al rene rilevato è di piccole dimensioni e limitato all'organo, per cui non può essere rilevato mediante l'esame fisico.

L'ecografia (US) svolge attualmente un ruolo fondamentale nel riconoscimento del processo tumorale renale. Il metodo è altamente informativo, non richiede una preparazione preliminare ed è sicuro.

In presenza di un tumore, i contorni renali risultano deformati e all'interno del tumore compaiono segnali eco multipli. L'utilizzo di un sensore Doppler ci consente di determinare l'ipervascolarizzazione, tipica del tumore renale. L'esame ecografico è di grande importanza nella diagnosi differenziale tra il processo tumorale e altre alterazioni patologiche del rene. Utilizzando l'ecografia, determiniamo lo stato delle zone metastatiche regionali.

La tomografia computerizzata a raggi X (TCX) è il principale metodo diagnostico per il cancro renale. Il cancro renale è definito come un nodulo che deforma la corticale del rene e la sua cavità o che si diffonde oltre l'organo. L'accuratezza del metodo è del 95%. Con l'ausilio della TCX, è possibile determinare la diffusione del processo tumorale ai vasi circostanti.

La risonanza magnetica per immagini (RMI) è di grande importanza nella diagnosi delle masse renali. È indicata per i pazienti con grave disfunzione renale, reazioni allergiche a soluzioni di contrasto contenenti iodio e controindicazioni alle radiazioni ionizzanti. Il vantaggio della RM è la capacità di diagnosticare un trombo tumorale e determinarne il limite superiore.

Le controindicazioni alla risonanza magnetica includono claustrofobia, presenza di protesi metalliche e punti metallici chirurgici. Un'ulteriore limitazione è l'elevato costo della metodica.

La tomografia computerizzata multispirale (TCMS) consente di valutare non solo la prevalenza del processo tumorale, ma anche la pelvi renale e i vasi.

Attualmente, l'angiografia viene eseguita solo nei casi in cui sono necessarie informazioni precise sul numero delle arterie renali, sull'architettura vascolare del rene e quando si sospetta un coinvolgimento dei vasi principali.

L'urografia escretoria consente di chiarire le caratteristiche funzionali e morfologiche del rene interessato dal tumore, nonché le condizioni del rene controlaterale. Questa metodica consente di sospettare un processo volumetrico nel rene, senza risolvere il problema della stadiazione, pertanto è attualmente raramente utilizzata.

L'algoritmo per l'esame dei pazienti è cambiato: dopo l'individuazione di una neoplasia mediante ecografia, viene eseguita una TCMS, eliminando la necessità di un'urografia escretoria e di un complesso esame vascolare. Sia la TCMS che la RM consentono di valutare la presenza e l'estensione di un trombo venoso tumorale, mentre la RM con soppressione del segnale dal paranefrio consente di valutare l'invasione della capsula fibrosa del rene, facilitando la diagnosi differenziale degli stadi T1a, b e T3a della malattia.

Nonostante l'enorme potenziale della tomografia, in alcuni casi (sospetta struttura tumorale benigna, appartenenza a un organo poco chiara, grave background intercorrente, ecc.) è necessario stabilire la struttura morfologica della neoplasia prima dell'intervento chirurgico. Ciò può essere fatto solo tramite biopsia, il cui contenuto informativo raggiunge il 90%. L'attività della telomerasi viene determinata per aumentare il contenuto informativo della biopsia. L'enzima telomerasi è un complesso ribonucleoproteico che sintetizza le sequenze terminali dei telomeri del DNA. I telomeri proteggono le estremità dei cromosomi dalla distruzione enzimatica, impediscono la fusione dei cromosomi tra loro e sono necessari per il raddoppio del materiale genetico durante la divisione cellulare. Un'elevata attività enzimatica si osserva nelle cellule germinali, staminali e sessuali umane, così come nei macrofagi e nei leucociti. L'attività della telomerasi è assente nella maggior parte delle cellule somatiche, sebbene le informazioni su questo enzima siano codificate nel DNA di tutte le cellule. Durante il processo di trasformazione delle cellule maligne, viene attivata la telomerasi, che conferisce alla cellula maligna la capacità di dividersi illimitatamente. La maggior parte dei tumori maligni è caratterizzata da un'elevata attività della telomerasi. Il cancro al rene non fa eccezione.

La laparoscopia può essere utilizzata per la biopsia del cancro renale. Numerosi studi confermano l'elevato valore diagnostico della biopsia renale per i tumori. La visualizzazione dell'organo è possibile non solo tramite ecografia, ma anche tramite accesso laparoscopico e retroperitoneoscopico. La visualizzazione laparoscopica transperitoneale della neoplasia viene eseguita e il contenuto tumorale viene aspirato per l'esame citologico.

I parametri di laboratorio più importanti che devono essere determinati nei pazienti con tumore renale sono: l'emoglobina e la VES, che servono come fattori prognostici, la creatinina, che permette di valutare lo stato funzionale dei reni, la fosfatasi alcalina, il cui aumento può indicare la presenza di metastasi al fegato e alle ossa, e il calcio sierico per escludere l'ipercalcemia.

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