Cancro al rene

Il cancro al rene è la decima neoplasia maligna più comune, seconda solo al cancro alla prostata in termini di tasso di crescita. L'incidenza del carcinoma renale raggiunge il picco a 70 anni. Gli uomini soffrono di questa malattia con una frequenza doppia rispetto alle donne.

[ 1 ]

Epidemiologia

Il tumore renale è la malattia oncologica più comune del tessuto renale. I tumori della pelvi renale e i sarcomi (tumori di Wilms) sono rari. Questi ultimi colpiscono solo i bambini, con fino al 90% dei tumori di Wilms diagnosticati in pazienti di età inferiore ai 5 anni.

Ogni anno si registrano nel mondo 189.100 nuovi casi di questa malattia (il 2,2% tra le neoplasie maligne negli uomini e l'1,5% nelle donne) e 91.100 decessi. L'età media dei contagiati è di 61,4 anni, mentre quella dei deceduti è di 66 anni.

In precedenza, si supponeva che il cancro renale originasse dalle ghiandole surrenali, quindi questa categoria di neoplasie era chiamata ipernefroma. Attualmente, è consuetudine distinguere diversi tipi di cancro renale. Il più comune (nel 70-80% dei casi di cancro renale) è il tumore a cellule chiare (non papillare) (RCC a cellule chiare). Si presume che il carcinoma renale a cellule chiare abbia origine dalle porzioni prossimali dei tubuli renali.

Un altro tipo tipico di tumore renale (10-15% dei casi) è il carcinoma renale papillare; molte forme papillari di tumore renale sono caratterizzate da un decorso relativamente favorevole. I tumori cromofobi rappresentano il 5% dei tumori renali e sono anch'essi caratterizzati da una buona prognosi. I carcinomi delle porzioni collettori dei tubuli renali sono piuttosto rari (meno dell'1% dei tumori renali) e rappresentano la neoplasia più aggressiva in questa localizzazione.

I carcinomi renali rappresentano circa il 3% di tutti i tumori negli adulti. L'incidenza del cancro renale aumenta di circa il 2,5% all'anno. Il rischio individuale di cancro renale è dello 0,8-1,4%, a seconda del sesso e della presenza di fattori di rischio. L'aumento dell'incidenza del cancro renale è dovuto almeno in parte alla diffusa introduzione di metodi di esame volumetrico (ecografia, tomografia computerizzata, risonanza magnetica nucleare), che consentono di individuare piccole neoplasie asintomatiche. Tuttavia, anche l'incidenza delle forme avanzate di cancro renale continua ad aumentare, il che indica l'esistenza di un "vero" aumento dell'incidenza.

L'incidenza più elevata di cancro al rene si osserva in Nord America e Scandinavia. Una rara incidenza di cancro al rene è tipica di Sud America, Asia e Africa. Gli uomini soffrono di cancro al rene con una frequenza circa doppia rispetto alle donne. Il picco di incidenza si registra tra i 50 e i 70 anni; data la natura ereditaria della patogenesi, il cancro al rene può manifestarsi molto prima, spesso in soggetti di età inferiore ai 40 anni.

A livello mondiale, l'incidenza del cancro al rene oscilla tra circa 2,0 e 12,0 casi ogni 100.000 persone. Tassi elevati sono tipici dei paesi sviluppati in America ed Europa, mentre tassi bassi sono tipici dell'Asia, inclusi Giappone, India e Cina.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Le cause cancro ai reni

Numerosi studi sono stati dedicati al cancro renale, ma l'eziologia di questo tipo di tumore è ancora poco chiara. Sono stati identificati diversi gruppi di fattori di rischio che contribuiscono allo sviluppo di questa neoplasia.

I fattori di rischio noti possono spiegare solo parzialmente le variazioni nell'incidenza del cancro al rene. I dati più riproducibili si ottengono per il fumo: si presume che questa abitudine aumenti la probabilità di sviluppare la malattia di circa 2 volte, con i fumatori "forti" a maggior rischio. Il cancro al rene è anche associato al sovrappeso. Un'aumentata incidenza del cancro al rene si osserva con l'abuso di alimenti di origine animale, mentre le persone con una tendenza a una dieta vegetariana soffrono di cancro al rene meno frequentemente. Il rischio della malattia aumenta leggermente con l'uso di estrogeni. Anche il contatto con varie sostanze chimiche, soprattutto sul lavoro, può contribuire allo sviluppo del cancro al rene.

Esistono prove di una relazione tra la presenza di ipertensione arteriosa e una maggiore probabilità di sviluppo tumorale. Il rischio di cancro renale aumenta notevolmente nelle fasi terminali dell'insufficienza renale; i progressi nell'emodialisi hanno reso le corrispondenti situazioni cliniche compatibili con la vita, il che ha portato all'emergere di una nuova categoria eziologica di cancro renale.

Genere ed età

L'incidenza del cancro al rene dipende dall'età e raggiunge il suo massimo a 70 anni. Gli uomini soffrono di questa patologia due volte più spesso delle donne.

[ 7 ], [ 8 ]

Fumare

È ormai dimostrato che il fumo di tabacco è uno dei fattori di rischio più significativi per lo sviluppo di diverse neoplasie maligne, tra cui il cancro renale. Il rischio di cancro renale nei fumatori di entrambi i sessi aumenta dal 30 al 60% rispetto alla popolazione non fumatrice.

Inoltre, più sigarette si fumano ogni giorno e più a lungo si fuma, maggiore è la probabilità di sviluppare un cancro al rene. Smettendo di fumare, la probabilità di sviluppare la malattia diminuisce.

Obesità e sovrappeso

La maggior parte degli studi ha confermato l'effetto negativo dell'eccesso di peso corporeo sulla probabilità di sviluppare un tumore al rene. L'obesità aumenta l'incidenza del tumore al rene del 20%. Ciò potrebbe essere dovuto a un aumento della concentrazione di estrogeni endogeni e all'attività biologica dei fattori di crescita insulino-simili.

Ipertensione arteriosa

È stato osservato un aumento del rischio di sviluppare un cancro renale nei pazienti con ipertensione arteriosa con una storia di 5 anni o più. È in fase di studio l'influenza dei farmaci antipertensivi sullo sviluppo del processo maligno.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Medicinali

Molti autori associano l'insorgenza del cancro renale all'uso di farmaci diuretici. Il rischio di sviluppare questa patologia nei pazienti trattati con diuretici per varie indicazioni è superiore al 30%.

Considerato il ruolo dell'obesità come fattore di rischio, è stato valutato l'effetto dei farmaci per la perdita di peso sul rischio di cancro al rene. È emerso che i farmaci contenenti anfetamine aumentavano significativamente il rischio di cancro al rene.

Anche gli analgesici contenenti fenacetina contribuiscono allo sviluppo di un processo maligno nel parenchima renale.

Diabete mellito

Esistono prove in letteratura di un'aumentata incidenza di cancro renale nei pazienti con diabete mellito. La stretta correlazione tra diabete mellito, obesità e ipertensione rende difficile valutare il reale impatto di ciascuna di queste patologie sull'incidenza del cancro renale.

Fattori riproduttivi e ormonali

Il potenziale significato patogenetico dei fattori ormonali nello sviluppo del cancro renale è stato dimostrato da studi su animali. Recettori degli ormoni sessuali sono stati identificati nei tessuti renali sani e maligni di animali. Tuttavia, non vi sono prove chiare dell'effetto avverso degli estrogeni sul rischio di cancro renale negli esseri umani.

Dieta

Studi epidemiologici hanno dimostrato una correlazione tra l'incidenza del cancro al rene e il consumo di carne, prodotti vegetali, margarina e burro. Tuttavia, non è stato identificato alcun effetto affidabile di specifici prodotti alimentari sull'incidenza del cancro al rene. È possibile che il significato patogenetico non risieda nei prodotti originali in sé, ma nelle sostanze che si formano durante il processo di cottura. Le ammine eterocicliche che si formano durante il trattamento termico della carne hanno un comprovato effetto cancerogeno. Secondo la maggior parte degli autori, il consumo di frutta e verdura contribuisce a ridurre il rischio di cancro al rene.

Professione

Il cancro al rene non è una malattia professionale. Tuttavia, sono stati pubblicati dati sull'aumento del rischio di sviluppare questa patologia nelle persone impiegate nella tessitura, nella produzione di gomma e carta e a contatto con coloranti industriali, pesticidi e sali di metalli pesanti.

Cancro renale ereditario

Sono state descritte diverse forme di patologie ereditarie correlate al cancro renale.

La più nota è la sindrome di von Hippel-Lindau. Questa sindrome è basata su una mutazione germinale nel gene VHL, di cui si è parlato in precedenza. L'esame patologico dei reni dei pazienti con danno ereditario a uno degli alleli VHL consente di identificare centinaia, e talvolta persino migliaia, di loci di trasformazione maligna. Oltre al cancro renale, i portatori del gene mutante possono anche avere neoplasie del pancreas, delle ghiandole surrenali, del cervello, ecc. Nonostante la sindrome di von Hippel-Lindau rappresenti la maggior parte delle forme ereditarie di cancro renale, la sua incidenza nella popolazione è relativamente bassa e ammonta a 1 persona su 40.000.

È interessante notare che molti pazienti con una forma ereditaria di cancro renale presentano una traslocazione congenita del cromosoma 3p, rilevata anche durante i test citogenetici di routine. Questi pazienti sono classificati come un gruppo separato, poiché il loro gene VHL mantiene una struttura intatta e non vi sono manifestazioni "extrarenali" della sindrome di von Hippel-Lindau.

Il carcinoma renale papillare ereditario è una rara categoria di tumori familiari causati da una mutazione attivante la linea germinale in un oncogene. La sindrome è causata da una micromutazione nell'oncogene MET, che codifica per un recettore tirosin-chinasi. I portatori dell'allele MET attivato presentano fino a 3.400 microcarcinomi renali.

La sindrome di Birt-Hogg-Dubé è caratterizzata non solo dalla comparsa di cancro renale cromofobo e oncocitomi, ma anche dalla presenza di tumori multipli del follicolo pilifero e di cisti broncopolmonari, spesso accompagnate da pneumotorace. Il gene BHD associato a questa sindrome è localizzato sul braccio corto del cromosoma 17. Le funzioni del gene BHD rimangono ad oggi sconosciute.

Un altro raro tipo di malattia ereditaria è una predisposizione combinata a leiomiomi e carcinomi renali. Questa sindrome è associata a mutazioni nel gene della fumarato idratasi, che codifica per un enzima del ciclo di Krebs.

Patogenesi

Una caratteristica distintiva del ritratto molecolare del cancro al rene è la capacità di identificare l'evento genetico principale nella patogenesi dell'una o dell'altra forma di questa malattia.

Nel carcinoma renale a cellule chiare, l'evento più caratteristico è l'inattivazione del gene VHL (sindrome di von Hippel-Lindau). Il gene VHL è piuttosto unico: non ha omologhi nel genoma umano. È stato stabilito relativamente di recente che il gene VHL è coinvolto nella regolazione dell'adattamento biochimico della cellula alle condizioni di ipossia. In particolare, la proteina VHL interagisce con le subunità alfa dei cosiddetti Fattori Inducibili dall'Ipossia (HIFI, HIF2), che regolano la trascrizione di numerosi geni coinvolti nei processi di apporto di ossigeno alla cellula. Quando il VHL è inattivato, la cellula innesca reazioni di adattamento all'ipossia anche se l'ossigenazione tissutale rimane a un livello normale. Di conseguenza, si osserva una produzione anomala di molti fattori di crescita, comprese molecole che promuovono l'aumento dell'angiogenesi.

L'attivazione mutazionale della tirosin-chinasi MET è frequentemente osservata nel carcinoma renale papillare. MET è un recettore di membrana; uno dei ligandi di MET noti è il fattore di crescita epatocitario. MET è coinvolta nell'avvio delle cascate di segnalazione proliferativa.

Anomalie citogenetiche persistenti sono state descritte per il cancro renale. La più tipica è la perdita del braccio corto del cromosoma 3. Il significato patogenetico di questo fenomeno è almeno in parte associato all'inattivazione del gene VHL, situato sul cromosoma 3p25. Si presume che anche altri geni localizzati nello stesso locus cromosomico possano partecipare alla patogenesi del cancro renale. Oltre alla delezione 3p, nel cancro renale si osservano altri danni cromosomici. L'individuazione di tali caratteristiche citogenetiche può essere importante nella diagnosi differenziale dei tipi istologici di cancro renale. Ad esempio, il cancro renale papillare è caratterizzato dalla trisomia dei cromosomi 7, 16 e 17, nonché dalla perdita del cromosoma Y; nel cancro renale cromofobo, si osservano più spesso monosomie dei cromosomi 1, 2, 6 e 10.

[ 17 ], [ 18 ]

Sintomi cancro ai reni

I sintomi del cancro renale descritti in precedenza si verificano nel 15% dei pazienti (dolore, macroematuria e tumore palpabile), attualmente rari. La comparsa di varicocele si osserva nel 3,3% dei pazienti, ipertensione arteriosa nel 15%, sindrome da compressione della vena cava inferiore ( gonfiore delle gambe, varicocele, dilatazione delle vene sottocutanee dell'addome, trombosi delle vene profonde degli arti inferiori, proteinuria ), causata da trombosi tumorale e linfonodi ingrossati nel 50% dei pazienti. Il cancro renale è caratterizzato da un'ampia varietà di sintomi paraneoplastici, che includono ipertensione arteriosa, eritrocitosi, ipercalcemia, ipertermia, amiloidosi, sviluppo di insufficienza epatica in assenza della sua lesione metastatica (sindrome di Staffer). La comparsa di metastasi viscerali provoca lo sviluppo dei sintomi corrispondenti. I segni degli stadi avanzati sono anemia,VES elevata, perdita di appetito, perdita di peso, debolezza.

[ 19 ], [ 20 ]

Forme

Tumori delle cellule renali:

• carcinoma renale a cellule chiare;
• carcinoma renale a cellule chiare multiloculare;
• carcinoma papillare delle cellule renali;
• carcinoma renale cromofobo;
• cancro dei dotti collettori di Bellini;
• carcinoma midollare delle cellule renali;
• cancro con traslocazione di Xp 11;
• cancro associato al neuroblastoma;
• carcinoma a cellule tubulari e fusiformi mucinose;
• cancro al rene (non classificato);
• adenoma papillare;
• oncocitoma.

Tumori metanefrogenici.

Tumori nefroblastici.

Tumori mesenchimali:

• tumori misti mesenchimali ed epiteliali;
• tumori neuroendocrini;
• tumori emopoietici e linfoidi;
• tumori delle cellule germinali.

Cancro renale metastatico.

Classificazione clinica del cancro renale secondo TNM (IPRS, 2003)

Attualmente, molti paesi utilizzano la classificazione proposta dall'Unione Internazionale contro il Cancro (6a edizione), che copre in dettaglio l'estensione del processo tumorale al fine di determinare le strategie terapeutiche. Quando si utilizza la classificazione TNM, la conferma istologica della diagnosi è obbligatoria.

T - tumore primario:

Tx - dati insufficienti per valutare il tumore primario;

T0 - il tumore primario non è determinato;

T1 - tumore fino a 7 cm di dimensione massima, limitato al rene;

• T1a - tumore di 4 cm o meno;
• T1b - il tumore è più grande di 4 cm ma meno di 7 cm;

T2 - tumore di dimensione massima superiore a 7 cm, limitato al rene;

T3 - il tumore si estende alle grandi vene o alle ghiandole surrenali o ai tessuti perirenali, ma non si estende oltre la fascia di Gerota;

• T3a - invasione tumorale della ghiandola surrenale o del tessuto pararenale all'interno della fascia di Gerota;
• T3b - il tumore si estende nella vena renale o nella vena cava inferiore;
• T3c - il tumore si estende nella vena cava inferiore sopra il diaframma;

T4 - il tumore si estende oltre la fascia di Gerota.

N - linfonodi regionali:

• Nx - i linfonodi regionali non possono essere valutati;
• N0 - nessuna metastasi nei linfonodi regionali; N1 - metastasi in un linfonodo;
• N2 - metastasi in più di un linfonodo regionale.

M - metastasi a distanza:

• Mx - le metastasi a distanza non possono essere valutate;
• M0 - nessuna metastasi a distanza;
• M1 - metastasi a distanza.

G - classificazione istologica:

• Gx - il grado di differenziazione non può essere valutato;
• G1 - tumore altamente differenziato;
• G2 - tumore moderatamente differenziato;
• G3-4 - tumore scarsamente differenziato/indifferenziato.

Raggruppamento per stadi: Stadio I T1 N0 M0 Stadio 11 T2 N0 M0 Stadio 111 T3 N0 M0 T1, T2, T3 N1 M0 Stadio IV T4 N0, N1 M0 Qualsiasi T N2 M0 Qualsiasi T Qualsiasi N M1.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Diagnostica cancro ai reni

Il più delle volte, un tumore renale viene rilevato tramite ecografia. Nonostante l'elevato valore diagnostico dell'ecografia, quest'ultima dovrebbe sempre essere integrata dalla TC, il metodo principale per la diagnosi di lesioni renali volumetriche. La RM viene eseguita su pazienti con allergia ai mezzi di contrasto contenenti iodio, insufficienza renale cronica, trombosi tumorale della vena cava inferiore e per confermare metastasi ossee. Nell'esame di pazienti con tumori del parenchima renale, la TC degli organi addominali, dello spazio retroperitoneale e dei polmoni è una procedura diagnostica obbligatoria volta a identificare metastasi regionali e a distanza. La scintigrafia ossea è raccomandata per i pazienti con disturbi corrispondenti e/o aumentata attività della fosfatasi alcalina nel siero sanguigno. La TC dell'encefalo è indicata per i pazienti con sintomi neurologici.

[ 24 ]

Trattamento cancro ai reni

La nefrectomia radicale rimane il gold standard per il trattamento del carcinoma renale localizzato e localmente avanzato (T1a-T4N0/+M0). Questo intervento prevede l'asportazione in blocco del rene con la ghiandola surrenale e il paranefrio all'interno della fascia di Gerota, in combinazione con una linfoadenectomia regionale. La trombosi venosa tumorale è un'indicazione alla trombectomia, la cui tecnica è determinata dalla lunghezza del trombo e dal grado di fissazione all'intima del vaso e, in caso di diffusione tumorale al cuore destro, all'endocardio.

La nefrectomia radicale laparoscopica è diventata lo standard di trattamento per i pazienti di categoria T1a-T2, consentendo il rispetto di tutti i principi oncologici, ma associata a un trauma minore rispetto alla chirurgia aperta.

In caso di tumori di piccole dimensioni, si ricorre a interventi con conservazione dell'organo. Le indicazioni obbligatorie per la resezione renale sono la significativa riduzione/assenza della funzione escretoria, l'ipoplasia/aplasia del rene controlaterale o la presenza di una lesione tumorale bilaterale; indicazioni relative sono considerate la riduzione della funzione del rene controlaterale, l'elevato rischio di insufficienza renale acuta postoperatoria, le forme congenite di carcinoma renale bilaterale con elevata probabilità di insorgenza di tumori metacroni nel rene controlaterale. L'indicazione elettiva per l'intervento con conservazione dell'organo è il carcinoma renale in stadio T1a con rene controlaterale invariato.

La nefrectomia nei pazienti con tumore di dimensioni inferiori a 4 cm può garantire una sopravvivenza libera da recidiva e a lungo termine paragonabile ai risultati della nefrectomia radicale. L'adeguatezza della nefrectomia in stadio Tib per tumori di 4-7 cm è dibattuta. Se il tumore viene rimosso completamente, le dimensioni del margine chirurgico (con una distanza superiore a 1 mm dal tumore) non sono associate a una maggiore probabilità di recidiva locale.

La nefrectomia parziale laparoscopica può rappresentare un'alternativa alla nefrectomia parziale aperta in un numero limitato di pazienti e dovrebbe essere eseguita da un chirurgo esperto in questo tipo di interventi. Le indicazioni ottimali per questo tipo di intervento sono i tumori di piccole dimensioni, prevalentemente localizzati in sede extraparenchimale.

L'uso dell'accesso laparoscopico è associato a un minore trauma e a un buon effetto estetico, ma comporta un aumento del tempo di ischemia e della frequenza di complicanze chirurgiche. La radicalità oncologica di questi interventi corrisponde a quella delle resezioni aperte; i risultati a distanza con osservazione a lungo termine sono in fase di studio.

I metodi mini-invasivi per il trattamento del cancro renale (ablazione a radiofrequenza, crioablazione, ablazione a microonde, ablazione con ultrasuoni focalizzati ad alta intensità) possono rappresentare un'alternativa alla chirurgia in pazienti accuratamente selezionati. L'ablazione può essere raccomandata per i pazienti con tumori di piccole dimensioni localizzati nella corticale del parenchima renale, che presentano controindicazioni alla chirurgia, nonché per i pazienti con tumori multipli e/o bilaterali. I risultati delle tecniche ablative sono in fase di studio.

Non vi sono indicazioni per la terapia adiuvante dopo il trattamento chirurgico del carcinoma renale al di fuori dell'ambito dei protocolli clinici. È in fase di studio l'efficacia della vaccinazione adiuvante antitumorale con farmaci mirati, potenzialmente in grado di migliorare la sopravvivenza libera da recidiva, soprattutto nei pazienti di categoria T3. La terapia adiuvante con citochine (interferone a, interleuchina-2) non influisce sulla sopravvivenza dopo nefrectomia radicale.

Trattamento del cancro renale: cancro renale disseminato (M+)

Sono definite le indicazioni per il trattamento chirurgico dei pazienti con carcinoma renale disseminato sottoposti a immunoterapia. Tutti i pazienti con categoria M+ e stato somatico soddisfacente sono indicati per la nefrectomia. Nei pazienti con metastasi multiple, la nefrectomia ha un effetto palliativo. Una meta-analisi di due studi randomizzati che hanno confrontato la nefrectomia in combinazione con immunoterapia e la sola immunoterapia ha evidenziato un vantaggio in termini di sopravvivenza dei pazienti operati. L'opportunità di eseguire una nefrectomia palliativa nei pazienti sottoposti a terapia mirata non è stata dimostrata ed è attualmente in fase di studio.

In caso di metastasi solitarie o singole, la loro rimozione chirurgica permette di guarire il paziente. La rimozione completa di tutti i focolai metastatici migliora la prognosi clinica nel carcinoma renale disseminato. La rimozione delle metastasi è raccomandata nei pazienti con un numero limitato di focolai tumorali, la possibilità di una loro radicale rimozione chirurgica e un buono stato somatico. La rimozione delle metastasi dovrebbe essere eseguita anche nei pazienti con tumore residuo e focolai accessibili per la rimozione che hanno risposto a una precedente immunoterapia.

Nonostante la natura eteroresistente del cancro al rene, la radioterapia può essere utilizzata per trattare metastasi cerebrali e lesioni ossee, in quanto può ridurre significativamente le manifestazioni sintomatiche nelle sedi sopra menzionate.

L'adenocarcinoma renale è caratterizzato dall'iperespressione del gene della resistenza multipla ai farmaci, il cui prodotto è responsabile dell'eliminazione di sostanze tossiche dalla cellula, inclusi i citostatici. A questo proposito, il cancro renale è chemioresistente.

Osservazioni cliniche di regressione spontanea e rilevamento di linfociti T citotossici nel sangue periferico di pazienti con carcinoma renale, nonché di una popolazione di cellule mononucleate infiltranti il tumore, hanno costituito la base teorica per considerare il carcinoma renale come un tumore immunogeno, il cui trattamento può essere basato sulla modulazione immunitaria. Fino a poco tempo fa, l'immunoterapia ha svolto un ruolo di primo piano nel trattamento delle forme comuni di carcinoma renale. Il trattamento standard era la terapia con interferone-2a e interleuchina-2.

La risposta complessiva all'immunoterapia con interferone-a varia dal 10 al 20%. In media, è del 15%, mentre quella completa è del 2%. La durata della remissione nella stragrande maggioranza dei pazienti è breve, pari a 6-10 mesi, ma nel 5-7% dei pazienti con risposta completa al trattamento è possibile ottenere una remissione a lungo termine. Nonostante una sufficiente esperienza nell'uso dell'interferone-a nel carcinoma renale disseminato, non sono stati ancora determinati i dosaggi e i regimi di somministrazione ottimali. L'uso di dosi singole di interferone-a inferiori a 3 milioni UI ne riduce l'efficacia. Inoltre, aumentare la dose singola di questa citochina a oltre 10 milioni UI non offre alcun vantaggio. Il regime terapeutico più comune per la terapia con interferone-a è di 6 milioni UI per via sottocutanea, 3 volte a settimana, per un lungo periodo.

L'efficacia complessiva dell'interleuchina-2 è del 15%, con tassi di remissione completa e parziale rispettivamente del 7 e dell'8%. Le dosi ottimali di interleuchina-2 non sono note; il regime più comune è di 125-250 UI/kg per via sottocutanea, 3 volte a settimana, per un lungo periodo. La massima efficacia del farmaco si osserva con la somministrazione endovenosa, ma questa è associata a un'elevata frequenza di gravi complicanze e persino di mortalità, dovute alla sua tossicità.

Esistono fattori di prognosi sfavorevole nel carcinoma renale disseminato, tra cui lo stato somatico (indice di Karnofsky <80%), un'elevata attività della LDH (1,5 volte la norma), ipercalcemia (calcio corretto superiore a 10 mg/l), anemia (Hb inferiore a 13 g/l) e un tempo intercorso tra la diagnosi primaria e l'inizio del trattamento sistemico inferiore a un anno. Sulla base dei risultati ottenuti, è stato sviluppato il modello prognostico MSKCC, che distingue un gruppo di prognosi sfavorevole (più di tre fattori di rischio, sopravvivenza mediana di 6 mesi), moderata (1-2 fattori di rischio, sopravvivenza mediana di 14 mesi) e favorevole (nessun fattore di rischio, sopravvivenza mediana di 30 mesi). La terapia citochinica standard è altamente efficace nel gruppo con prognosi favorevole. È inefficace nei pazienti con prognosi moderata e inefficace in quelli con prognosi sfavorevole.

L'uso di una combinazione di citochine (interferone a e interleuchina-2) e farmaci citostatici ( fluorouracile, vinblastina, ciclofosfamide, doxorubicina) e retinoidi non aumenta l'efficacia del trattamento.

Una migliore comprensione dell'immunologia tumorale ha portato alla creazione di una generazione fondamentalmente nuova di vaccini che utilizzano cellule dendritiche. Queste ultime sono le cellule presentanti l'antigene più potenti, presentando l'antigene tumorale in un complesso con proteine del complesso maggiore di istocompatibilità di classe I ai linfociti citotossici e attivandoli. La scoperta dell'antigene tumorale associato G250, specifico per il cancro renale, presente nell'85% delle osservazioni nel tumore, e l'isolamento del peptide associato riconosciuto dai linfociti T citotossici, hanno dato un nuovo impulso alla creazione di vaccini con il peptide C250, attualmente in fase di studio.

Un approccio fondamentalmente nuovo è l'uso di anticorpi monoclonali anti-G250, marcati con ¹⁵¹ J radioattivo, che si accumulano attivamente nei tumori renali e possono essere utilizzati sia a scopo diagnostico che terapeutico. La modificazione genetica dei vaccini antitumorali consente di aumentarne l'efficacia. L'introduzione ex vivo di determinate sequenze polinucleotidiche nel genoma delle cellule tumorali consente loro di acquisire la capacità di produrre diverse citochine, aumentandone l'immunogenicità. È stato osservato che i vaccini che stimolano la produzione del fattore stimolante le colonie di granulociti-macrofagi inducono la formazione di una risposta immunitaria contro tumori debolmente immunogenici.

Uno dei settori più promettenti dell'immunoterapia per i tumori solidi resistenti ad altri tipi di trattamento è il trapianto allogenico di cellule staminali, che causa una reazione del trapianto contro l'ospite (GVH). Vengono utilizzate tecniche non mieloablative, che forniscono un effetto immunosoppressivo sufficiente per il trapianto allogenico senza sopprimere l'emopoiesi del ricevente. La frequenza di effetti clinicamente pronunciati di tale trattamento nei pazienti con carcinoma renale disseminato raggiunge il 53%. Il principale fattore limitante è l'elevata tossicità, che porta alla mortalità nel 12-30% dei casi.

L'emergere di farmaci mirati efficaci ci costringe a riconsiderare gradualmente gli approcci al trattamento del carcinoma renale disseminato. Il carcinoma renale è caratterizzato da mutazioni del gene VHL (Van Hippel-Lindau), che portano all'attivazione della patogenesi tumorale lungo la via del fattore di crescita endoteliale. A questo proposito, i farmaci che bloccano l'angiogenesi portano a un ritardo nella crescita tumorale nell'adenocarcinoma renale.

Previsione

Il cancro renale ha una prognosi piuttosto sfavorevole: la sopravvivenza a 5 anni si osserva solo nel 40% dei pazienti con tumori renali, mentre per altre neoplasie urologiche (tumori della prostata, della vescica) questa percentuale si aggira intorno al 20%. Tali statistiche sono dovute al fatto che l'unico metodo efficace per il trattamento del cancro renale è la chirurgia. Il cancro renale è praticamente insensibile sia alla chemioterapia tradizionale che alla radioterapia. Talvolta il cancro renale mantiene una certa immunogenicità, il che spiega l'esistenza di remissioni spontanee e persino di regressioni della malattia, e in alcuni casi permette di osservare l'impressionante efficacia del trattamento con alte dosi di interleuchina-2 (IL-2).

I tassi di sopravvivenza a cinque e dieci anni per i pazienti con tumore renale di tutti gli stadi sono rispettivamente del 61,5% e del 46,6%. I fattori più importanti nel predire la sopravvivenza sono le categorie T, N e M, la variante istologica e il grado di anaplasia tumorale, la ploidia del DNA e l'indice mitotico, nonché diversi fattori molecolari.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]