Caratterizzazione comparativa del deterioramento cognitivo vascolare nell'encefalopatia discircolatoria

La notevole prevalenza delle malattie cerebrovascolari e l'elevata percentuale di disabilità e mortalità che ne derivano rendono questo problema uno dei più importanti, con rilevanza non solo medica, ma anche nazionale.

Gli accidenti cerebrovascolari cronici (ACV) sono estremamente diffusi. I pazienti affetti da questi disturbi costituiscono una parte significativa della popolazione degli ospedali neurologici. Nella classificazione nazionale, tali condizioni sono descritte come insufficienza cerebrovascolare (ICV). L'insufficienza cerebrovascolare è un disturbo multifocale progressivo della funzione cerebrale causato da un'insufficiente circolazione sanguigna. Secondo l'ordinanza del Ministero della Salute ucraino del 17.08.2007 n. 487 ("Sull'approvazione dei protocolli clinici per la fornitura di assistenza medica nella specialità "Neurologia""), la diagnosi di insufficienza cerebrovascolare richiede disturbi cognitivi e/o emotivo-affettivi confermati da studi neuropsicologici.

Tradizionalmente, l'attenzione principale della ricerca è stata rivolta alla demenza vascolare, considerata la seconda forma di demenza più comune nella popolazione dopo la demenza degenerativa primaria. Attualmente, il deterioramento cognitivo (IC) meno grave sta ricevendo crescente attenzione.

I disturbi cognitivi rappresentano uno dei problemi più importanti della neurologia e della neurogeriatria moderne, con un impatto sia medico che sociale. Ciò riflette la tendenza generale della neurogeriatria moderna verso la massima ottimizzazione della diagnosi precoce e della terapia dei disturbi cognitivi al fine di prevenire lo sviluppo di demenza. L'aspettativa di vita e la sua qualità dipendono direttamente dal mantenimento delle funzioni cognitive. I disturbi cognitivi sono manifestazioni cliniche obbligatorie di tutte le varianti delle malattie cerebrovascolari (MCV) acute e croniche. La peculiarità dei disturbi cognitivi rispetto alle malattie cerebrovascolari è la loro combinazione con disturbi neurologici (motori, del linguaggio, della coordinazione), il che rende questo problema particolarmente rilevante per i neurologi.

La rilevanza del problema dell'insufficienza cerebrovascolare cronica è determinata non solo dalla sua prevalenza, ma anche dalla sua rilevanza sociale: i disturbi cognitivi e neurologici associati all'insufficienza cerebrovascolare possono causare grave disabilità ai pazienti. Secondo il programma statale "Prevenzione e trattamento delle malattie cardiovascolari e cerebrovascolari per il periodo 2006-2010", sono necessarie misure di prevenzione primaria e secondaria, la tempestiva fornitura di cure mediche specialistiche e interventi riabilitativi. Pertanto, una condizione fondamentale per la gestione di questi pazienti è la diagnosi precoce del deterioramento cognitivo per identificare le fasi pre-demenza del processo. È necessario organizzare centri specializzati per fornire assistenza ai pazienti con deterioramento cognitivo. Nella neurologia moderna, esistono opportunità per un'efficace prevenzione, trattamento e riabilitazione dei pazienti con deterioramento cognitivo nelle fasi precoci dell'evoluzione del deficit cognitivo.

L'importanza di analizzare lo stato delle funzioni cognitive nella pratica clinica non si limita alla necessità di trattare e prevenire i disturbi cognitivi in sé. Lo studio delle funzioni cognitive consente di chiarire la localizzazione e la gravità del danno cerebrale, di chiarirne la causa, di diagnosticare precocemente il danno cerebrale nelle malattie neurologiche e somatiche, di chiarire le dinamiche di sviluppo o regressione del processo patologico, di aumentare l'efficacia della prevenzione, del trattamento e della riabilitazione e di formulare una prognosi accurata.

Lo scopo dello studio è quello di ottimizzare la diagnosi precoce e la correzione del deterioramento cognitivo nei pazienti con insufficienza cerebrovascolare studiando le caratteristiche degli studi clinici, neuropsicologici e di risonanza magnetica.

Lo studio ha coinvolto 103 pazienti con diagnosi di insufficienza cerebrovascolare di stadio I e II.

I criteri di inclusione erano i seguenti:

• diagnosi clinicamente accertata degli stadi DE I e II, confermata da metodi di neuroimaging (RM);
• assenza di un pronunciato processo occlusivo stenotico dei grandi vasi del collo e della testa (secondo i dati ZDG);
• segni clinici di aterosclerosi utilizzando i dati del profilo lipidico;
• assenza di segni di grave insufficienza cardiaca;
• assenza di malattie acute e croniche concomitanti nella fase di scompenso che potrebbero influenzare il decorso della malattia (diabete mellito, patologia tiroidea, collagenosi, malattie purulento-infiammatorie, sindromi da intossicazione endogena, ecc.);
• assenza di cause cardiache acute (infarto del miocardio, aritmie, valvole cardiache artificiali, grave insufficienza cardiaca nella malattia coronarica).

Tra le cause della malattia, l'85% è rappresentato da un sovraccarico neuropsichico e fisico a lungo termine sul lavoro e a casa; il 46% dalla violazione del regime di lavoro e di riposo, il 7% dall'abuso di alcol, il 35% dal fumo, il 68% dal rapporto irrazionale tra il consumo di grassi animali, carboidrati e sale da cucina in un contesto di scarsa attività fisica, il 62% dal carico ereditario di malattie cardiovascolari (cardiopatia ischemica, aterosclerosi, ipertensione arteriosa, infarto del miocardio).

L'esame neurologico è stato eseguito secondo lo schema tradizionale, utilizzando i metodi di valutazione delle funzioni dei nervi cranici, delle sfere motorie e sensoriali, valutando le funzioni cerebellari e degli organi pelvici. Per studiare l'attività nervosa superiore, sono state utilizzate una breve scala di valutazione (Mini Mental State Examination - MMSE) e una batteria di test per la disfunzione frontale (Frontal Assessment Battery - FAB). Secondo la scala MMSE, la norma era 28-30 punti, il deterioramento cognitivo lieve 24-27 punti, la demenza lieve 20-23 punti, la demenza moderata 11-19 punti, la demenza grave 0-10 punti; secondo la scala FAB, la norma era compresa tra 17-18 punti, il deterioramento cognitivo moderato 15-16 punti, il deterioramento cognitivo grave 12-15 punti, la demenza 0-12 punti.

Nella diagnosi di demenza con danno predominante ai lobi frontali è importante confrontare i risultati del FAB e del MMSE: la demenza frontale è indicata da un risultato FAB estremamente basso (inferiore a 11 punti) e da un risultato MMSE relativamente alto (24 punti o più).

Nella demenza di Alzheimer lieve, al contrario, l'indice MMSE diminuisce prima (20-24 punti), mentre l'indice EAB rimane al suo massimo o diminuisce leggermente (oltre 11 punti). Infine, nella demenza di Alzheimer moderata e grave, sia l'indice MMSE che l'indice EAB diminuiscono.

La scelta di queste scale è dovuta al fatto che i deficit cognitivi di origine vascolare si associano spesso a processi degenerativi.

Lo studio ha incluso 21 pazienti (20,4%) con insufficienza cerebrovascolare di stadio I (primo gruppo) e 82 pazienti (79,6%) con insufficienza cerebrovascolare di stadio II (secondo gruppo).

I disturbi clinici e neurologici nell'insufficienza cerebrovascolare di stadio I-II si manifestano con sindromi cefalica (97,9%), vestibolo-atassica (62,6%), ipertensiva liquido-cerebrospinale (43,9%), astenica (32%), pseudobulbare (11%), disfunzione autonomica sotto forma di attacchi di panico, parossismi misti (27%), disfunzione emozionale (12%), disturbi sensoriali (13,9%), insufficienza piramidale (41,2%).

In uno studio neuropsicologico che utilizzava la scala MMSE, il punteggio medio nel primo gruppo era di 28,8±1,2 punti, nel secondo gruppo, nei pazienti di età compresa tra 51 e 60 anni - 24,5-27,8 punti; nell'età compresa tra 61 e 85 anni - 23,5-26,8 punti.

I risultati sono stati ridotti nei seguenti parametri: orientamento nello spazio e nel tempo, fissazione nella memoria, concentrazione dell'attenzione, copia di un'immagine, ripetizione di semplici proverbi.

La percentuale di pazienti con valori al limite della demenza nel primo gruppo era del 2,7%, nel secondo del 6%. La valutazione al limite della demenza (23,5 punti) è stata espressa da una diminuzione degli indicatori per tutti gli item della scala MMSE.

Nel primo gruppo, il risultato del test è stato peggiorato a causa di una copia errata del disegno o di una diminuzione della memoria (le parole sono state registrate nella memoria, ma durante il successivo test di 3 parole nel 15% dei casi, i pazienti non hanno nominato nemmeno una parola oppure hanno nominato le parole nell'ordine sbagliato, sostituendo quelle dimenticate).

Nel secondo gruppo, il risultato del test è diminuito a causa di errori di copiatura nel 75% dei casi. I pazienti avevano difficoltà a ripetere una frase complessa e il conteggio seriale era compromesso in oltre il 60%. Nei pazienti di età compresa tra 51 e 60 anni, i risultati del test per la memoria sono diminuiti nel 74% dei casi; per l'orientamento temporale e la scrittura di una frase nel 24%.

Nei pazienti di età compresa tra 61 e 70 anni, l'orientamento sul posto era presente nel 43,1% dei casi, la percezione nel 58,7% e la memoria nel 74%. Tra i 71 e gli 85 anni, si riscontravano difficoltà nel nominare oggetti ed eseguire un comando a tre fasi; nell'81% dei pazienti si è osservata una netta diminuzione degli indicatori di memoria.

I test neuropsicologici secondo l'EAB hanno mostrato un risultato di 17,1 ± 0,9 punti nel primo gruppo, 15,4 ± 0,18 punti nel secondo gruppo (51-60 anni), 12-15 punti (61-85 anni).
I pazienti del secondo gruppo hanno presentato difficoltà nella fluenza linguistica (1,66-1,85, p < 0,05) e nella reazione di scelta (1,75-1,88, p < 0,05). Durante l'esecuzione di un programma motorio a tre fasi, il 15% ha manifestato difficoltà o aprassia dinamica.

Pertanto, i risultati sulle scale MMSE e FAB non erano identici. Il 34% dei pazienti con indici di funzione cognitiva MMSE normali presentava sintomi FAB (concettualizzazione, fluenza verbale, prassia, reazione di scelta). I risultati ottenuti sottolineano la necessità di definire scale di test sensibili, il cui utilizzo consenta di rilevare lievi deficit cognitivi correlati alle singole funzioni cognitive.

Nel primo gruppo, la qualità dei test per la prassi, la reazione di scelta, le funzioni linguistiche e l'attività ottico-spaziale è diminuita. Nel secondo gruppo, sono stati osservati deficit cognitivi moderati, sotto forma di diminuzione e compromissione delle componenti regolatorie (controllo dell'attività, sua programmazione e regolazione volontaria) e operative (prassi, funzione linguistica, attività ottico-spaziale).

Secondo i dati della risonanza magnetica, le lesioni sono simmetriche, iperintense nelle immagini pesate in T2, localizzate principalmente nella sostanza bianca, meno frequentemente nei gangli della base. Si evidenzia idrocefalo esterno e/o interno con segni di atrofia corticale.

L'assenza di identità degli indicatori nella valutazione dello stato cognitivo mediante scale indica la necessità di un uso combinato di scale di screening per rilevare il deterioramento cognitivo. Nei pazienti con insufficienza cerebrovascolare di stadio I e II, il deterioramento cognitivo dovrebbe essere riconosciuto come il fulcro del quadro clinico. La gestione dei pazienti con deterioramento cognitivo dovrebbe basarsi su una serie di disposizioni generali: individuazione precoce del deterioramento cognitivo; determinazione della sua gravità durante l'osservazione dinamica dei pazienti; chiarimento della natura e della fisiopatologia del deterioramento cognitivo; inizio precoce con l'uso di una terapia farmacologica e non farmacologica sintomatica e, se possibile, eziopatogenetica, con la sua lunga durata e continuità; trattamento dei disturbi neurologici, neuropsichiatrici e somatici concomitanti; riabilitazione medica, professionale e quotidiana; in caso di deterioramento cognitivo grave, assistenza medica e sociale ai familiari dei pazienti.

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