Cause dell'anoressia nervosa

Le cause dell'anoressia nervosa sono sconosciute. Oltre al genere (femminile), sono stati identificati numerosi altri fattori di rischio. Nella società occidentale, l'obesità è considerata poco attraente e malsana, quindi il desiderio di essere magri è diffuso, anche tra i bambini. Oltre il 50% delle ragazze in età prepuberale ricorre a diete o altri metodi per il controllo del peso. Un'eccessiva preoccupazione per il proprio peso o una storia di diete sono fattori predittivi di un aumento del rischio, soprattutto nelle persone con una predisposizione genetica all'anoressia nervosa. Studi su gemelli monozigoti mostrano un tasso di concordanza superiore al 50%. È probabile che fattori familiari e sociali svolgano un ruolo. Molte pazienti appartengono alle classi socioeconomiche medie e alte; sono meticolose, coscienziose e intelligenti, con standard molto elevati di successo e risultati.

Le cause dell'anoressia sono un problema irrisolto. Autori stranieri spesso interpretano la sua comparsa dal punto di vista freudiano come "fuga inconscia dalla vita sessuale", "desiderio di ritorno all'infanzia", "rifiuto della gravidanza", "frustrazione della fase orale", ecc. Tuttavia, i concetti psicoanalitici non spiegano le manifestazioni della malattia, anzi, portano a una loro errata comprensione. Sia i cambiamenti mentali che i fattori umorali giocano un ruolo nella formazione dell'anoressia nervosa e nel suo sviluppo.

Le cause dell'anoressia vanno ricercate anche nei tratti premorbosi della personalità, nello sviluppo fisico e mentale, nell'educazione ricevuta e nei fattori microsociali. L'anoressia nervosa si manifesta nel periodo pre-, post- e puberale vero e proprio, ovvero è caratterizzata da alterazioni disregolative del sistema endocrino caratteristiche di questo periodo. Lo sviluppo della forma bulimica dell'anoressia nervosa è anche associato a caratteristiche premorbose della funzionalità del sistema ipotalamo-ipofisario. È stato inoltre accertato che il digiuno, che porta all'esaurimento, provoca alterazioni neuroendocrine e metaboliche secondarie, che a loro volta influenzano la funzionalità delle strutture cerebrali, causando alterazioni mentali. Si crea un circolo vizioso di disturbi psicobiologici. È in fase di studio il possibile ruolo del sistema dei peptidi oppioidi nella regolazione del comportamento alimentare nei pazienti.

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Cause endocrine dell'anoressia

Disturbi endocrini nell'anoressia nervosa. La presenza di amenorrea era uno dei criteri diagnostici per l'anoressia nervosa. È la disfunzione mestruale che spesso spinge le pazienti a rivolgersi per la prima volta al medico. La questione se questi cambiamenti siano primari o secondari è ampiamente dibattuta. L'opinione più comune è che la perdita delle mestruazioni si verifichi secondariamente, a causa della perdita di peso. A questo proposito, è stata avanzata la posizione sul peso corporeo critico, una soglia di peso abbastanza individuale al di sopra della quale si verifica l'amenorrea. Allo stesso tempo, in un gran numero di pazienti, le mestruazioni scompaiono proprio all'inizio della malattia, quando non c'è deficit di peso, ovvero l'amenorrea è uno dei primi sintomi. È noto che quando il peso corporeo viene ripristinato al valore al quale era stata persa la funzione mestruale, quest'ultima non viene ripristinata per lungo tempo. Ciò rende possibile riflettere sulla prevalenza dei disturbi ipotalamici che si manifestano sullo sfondo di un comportamento alimentare particolare in queste pazienti. È possibile che durante la riabilitazione del peso corporeo il rapporto tessuto adiposo/peso corporeo non venga ripristinato, necessario per la normale funzione mestruale. Anche la patogenesi dell'amenorrea nelle atlete è associata a una violazione di questo rapporto.

Studi sulla secrezione gonadotropica hanno rivelato una diminuzione degli ormoni circolanti ipofisari e ovarici. Quando la luliberina viene somministrata alle pazienti, si osserva un ridotto rilascio di LH e FSH rispetto alle persone sane. Viene discussa la possibilità di trattare l'amenorrea associata a disturbi a livello ipotalamico. È stata evidenziata una correlazione tra i cambiamenti ormonali e somatici responsabili del mantenimento dell'amenorrea. I fattori psicogeni sono importanti durante i periodi di ripresa delle mestruazioni e l'insorgenza di disturbi.

Uno studio sulla secrezione e sul metabolismo degli steroidi sessuali ha evidenziato un aumento dei livelli di testosterone e una diminuzione di estradiolo, il che è spiegato dai cambiamenti nella funzione dei sistemi enzimatici coinvolti nella sintesi di questi steroidi e nel metabolismo nei tessuti.

Nelle pazienti con bulimia, l'amenorrea si verifica spesso senza un deficit significativo del peso corporeo. È possibile che il particolare comportamento "vomitante" delle pazienti corrisponda a cambiamenti nel sistema dei neuropeptidi, neurotrasmettitori del cervello, che influenzano i meccanismi ipotalamici di regolazione della funzione mestruale.

Studi di laboratorio mostrano che i livelli di T4 libera _, T4 totale _e TSH sono normali, ma la T3 sierica _nei pazienti con grave deficit di peso è ridotta, mentre la tireotropina ipofisaria (TSH) rimane normale, ovvero si osserva un'insensibilità paradossa dell'ipofisi a una diminuzione di T3 _. Tuttavia, con l'introduzione di tireoliberina, si nota un rilascio di TSH, che indica normali connessioni ipotalamo-ipofisarie. Una diminuzione di T3 _è causata da un'alterazione della transizione periferica da T4 _a T3 _ed è considerata una reazione compensatoria che promuove il risparmio energetico in condizioni di esaurimento e deficit di peso.

Nei pazienti con anoressia nervosa, è stato riscontrato un aumento del cortisolo plasmatico, associato a un disturbo del sistema ipotalamo-ipofisi-surrene. Per studiare la fisiopatologia di questi disturbi, ai pazienti è stato somministrato il fattore di rilascio della corticotropina. In questo caso, è stata osservata una risposta dell'ACTH significativamente ridotta alla stimolazione. Alterazioni del ritmo della secrezione di cortisolo, come l'assenza di soppressione durante il test al desametasone, si osservano in alcuni disturbi mentali non accompagnati da deficit ponderale. Diversi autori indicano un'alterazione della funzionalità degli enzimi surrenalici nei pazienti con anoressia nervosa, regolata dalla propiocortina. Una riduzione dell'escrezione di 17-OCS nelle urine è associata a un disturbo del metabolismo del cortisolo e della funzionalità renale.

Di particolare interesse è lo stato del metabolismo dei carboidrati nei pazienti con bulimia. Essi mostrano segni metabolici di fame (aumento dell'acido beta-idrossibutirrico e degli acidi grassi liberi nel sangue) senza un deficit ponderale pronunciato, come nei pazienti con rifiuto del cibo e perdita di peso, nonché una ridotta tolleranza al glucosio e alterazioni della secrezione insulinica. Questi fattori non possono essere spiegati solo come secondari, causati dalla perdita di peso e dal calo ponderale; possono essere associati a specifici comportamenti alimentari.

L'ipoglicemia cronica si osserva nei pazienti con rifiuto del cibo. La letteratura contiene descrizioni di coma ipoglicemico in pazienti con anoressia nervosa. La diminuzione dei livelli di insulina è apparentemente associata allo stato di digiuno cronico. Il livello di glucagone rimane normale durante una malattia cronica, aumentando solo nei primi giorni di rifiuto del cibo. Con il carico di glucosio, il suo livello non differisce da quello delle persone sane. L'anoressia nervosa si verifica nelle giovani ragazze con diabete mellito. In tal caso, è la causa di un decorso labile inspiegabile della malattia.

Il livello di somatotropina aumenta in pazienti con gravi condizioni e deficit significativo del peso corporeo. La sua reazione paradossale si osserva quando viene somministrato glucosio. La letteratura riporta casi di osteoporosi in pazienti affetti da questa malattia, un disturbo del metabolismo del calcio e degli ormoni che lo regolano; i livelli di colesterolo e acidi grassi liberi nel plasma aumentano. Lo stato dei sistemi enzimatici epatici cambia, a partire dalle fasi iniziali della malattia. Anche la funzionalità renale non rimane intatta: la diuresi minuta, la clearance endogena della creatinina e l'escrezione di elettroliti con l'urina diminuiscono. Queste deviazioni sono apparentemente di natura adattativa.

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Cause elettrolitiche dell'anoressia

Studiando l'equilibrio elettrolitico in pazienti con diverse forme di anoressia nervosa, si osserva un calo dei livelli di potassio nel plasma e nelle cellule e un'acidosi intracellulare (sebbene nel plasma possano verificarsi sia alcalosi (nei pazienti con vomito) che acidosi). La morte improvvisa dei pazienti con anoressia nervosa è associata ad alterazioni elettrolitiche a livello cellulare. Il volume del sangue circolante diminuisce, ma calcolato per 1 kg di peso corporeo, si osserva ipervolemia (un aumento del 46% rispetto ai soggetti sani). Diventa chiaro che a questi pazienti devono essere somministrate infusioni endovenose con cautela. Questo è associato ai casi di morte descritti dovuti a terapia infusionale impropria.

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Patogenesi dell'anoressia nervosa

La base della malattia sono i cambiamenti mentali con la formazione di esperienze dismorfofobiche, che portano a un rifiuto consapevole di mangiare e a una marcata perdita di peso. La carenza nutrizionale cronica determina in larga misura il quadro clinico della malattia. Sono stati identificati disturbi nella secrezione di gonadotropine, una reazione ritardata del TSH al TRH e un'alterazione della secrezione di STH e cortisolo, che indicano la presenza di un difetto ipotalamico. Con il successo del trattamento della malattia e la normalizzazione del peso corporeo, anche la secrezione alterata di ormoni si normalizza, il che indica la natura secondaria dei disturbi ipotalamici in relazione alla perdita di peso. Tuttavia, la frequente presenza di alcune sindromi neurometabolico-endocrine nel periodo premorboso (obesità ipotalamica, amenorrea primaria o secondaria o oligomenorrea), così come la persistenza dell'amenorrea in molte pazienti anche dopo la completa normalizzazione del peso corporeo e la persistenza di una risposta plasmatica alterata dell'LH alla stimolazione con clomifene indicano una possibile inferiorità costituzionale della regione ipotalamo-ipofisaria, coinvolta nella genesi della malattia. La diagnosi differenziale deve essere effettuata con condizioni patologiche che portano a ipopituitarismo primario e secondario con pronunciata perdita di peso. È inoltre necessario escludere una patologia endocrina e somatica primaria accompagnata da perdita di peso.