Cause di un aneurisma

Gli aneurismi cerebrali arteriosi sono una delle cause più comuni di emorragia intracranica non traumatica. Secondo V.V. Lebedeva et al. (1996), l'incidenza di emorragia subaracnoidea spontanea varia da 12 a 19 casi per 100.000 abitanti l'anno. Di questi, il 55% è dovuto alla rottura di aneurismi arteriosi. È noto che circa il 60% dei pazienti con aneurisma arterioso rotto del cervello muoiono il 1-7 ° giorno dopo il sanguinamento, cioè nel periodo acuto di emorragia subaracnoidea. Con emorragia aneurismatica ripetuta, che può verificarsi in qualsiasi momento, ma più spesso nei giorni 7-14 e 20-25, la letalità raggiunge l'80% o più.

Gli aneurismi arteriosi sono più spesso rotti in persone di età compresa tra 20 e 40 anni. Il rapporto della frequenza di emorragia subaracnoidea nelle donne e negli uomini è 6: 4 (WU Weitbrecht 1992).

Aneurismi delle arterie del cervello erano conosciuti nei tempi antichi. Nel XIV secolo. AC. E. Gli antichi egizi incontrarono malattie, attualmente trattate come "aneurismi sistemici" (Stehbens W. E.1958). Secondo R. Heidrich (1952, 1972) i primi resoconti di un aneurisma fecero di Rufus da Efeso circa il 117 aC. E., R. Wiseman (1696) e T. Bonet (1679) hanno suggerito che la causa dell'emorragia subaracnoidea potrebbe essere un aneurisma intracranico. Nel 1725, JDMorgagni durante l'autopsia scoprì una dilatazione delle arterie cerebrali posteriori, che fu interpretata come un aneurisma. La prima descrizione di aneurisma unruptured stato dato F. Biumi nel 1765, e nel 1814 J. Blackall primo caso descritto di rottura di un aneurisma della parte terminale dell'arteria basilare.

La diagnosi di aneurismi cerebrali arteriosi ha ricevuto opportunità qualitativamente nuove dopo l'introduzione nel 1927 di Egaz Moniz di angiografia cerebrale. Nel 1935, W. Tonnis riportò per la prima volta l'angiografia carotidea dell'aneurisma anteriore dell'arteria connettiva anteriore. Nonostante la lunga storia di studio di questo problema, la chirurgia attiva degli aneurismi arteriosi cominciò a svilupparsi solo negli anni '30. Nel 1931, W. Dott ha prodotto la prima operazione di successo per l'aneurisma rotto del segmento. Nel 1973, Geoffrey Hounsfield sviluppò e implementò una tecnica di tomografia computerizzata che facilitò notevolmente la diagnosi e il trattamento delle emorragie subaracnoidee di qualsiasi eziologia.

Più di sessanta anni, la dottrina degli aneurismi è cambiata molte volte e ora ha raggiunto una certa perfezione. La chirurgia dell'aneurisma è così sviluppata che ha permesso di ridurre la letalità nel trattamento chirurgico dal 40-55% allo 0,2-2%. Quindi, il compito principale al momento attuale è la diagnosi tempestiva di questa patologia, la fornitura di un esame specialistico urgente e il trattamento dei pazienti.

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Teorie che spiegano le cause di un aneurisma

La teoria più accettata spiegare le cause di aneurismi è teoria Dandy-Paget, secondo cui l'aneurisma sviluppa a causa di formazione improprio della parete arteriosa durante il periodo embrionale. Struttura morfologica caratteristica di aneurismi è la mancanza di una normale struttura a tre strati della porzione di parete del recipiente modificato - assenza dello strato muscolare e la membrana elastica (o ipoplasia). Nella maggior parte dei casi, un aneurisma formata da 15-18 anni ed è un sacchetto comunicante con il lume dell'arteria, in grado di distinguere il collo (la parte più stretta), un corpo (la parte più allargato) ed il fondo (più parte assottigliati). La sacca viene sempre guidata dalla corrente sanguigna che assume l'impulso principale dell'onda di polso. A causa di questo, gli aneurismi arteriosi sono costantemente allungati, aumentano di dimensioni e la parete è assottigliata e, di conseguenza, strappata. Ci sono altri fattori che portano allo sviluppo di aneurismi - malattie umane degenerative, ipertensione, malformazioni congenite, lesioni aterosclerotiche della parete arteriosa, vasculite sistemica, infezioni fungine, traumi cerebrali, che nel conto totale per il 5-10%. Nel 10-12% dei casi, la causa della malattia non può essere stabilita.

W. Forbus nel 1930 descrisse i cosiddetti difetti dei media. Nella sua interpretazione, rappresentano malformazioni congenite della membrana muscolare nella forma della sua assenza su un piccolo segmento dell'arteria, proprio nella regione ramificata. Tuttavia, presto si è scoperto che i difetti dei media si possono trovare in quasi tutte le persone e quasi in qualsiasi forcella arteriosa, mentre gli aneurismi si verificano incommensurabilmente di meno.

Negli ultimi anni, il team di scienziati dell'Istituto neurochirurgico russo. A. Polenova (Yu.A. Medvedev et al.) Provato che la struttura segmentale (metamerica) dell'apparato muscolare del circolo arterioso del cervello grande svolge un ruolo decisivo nel verificarsi del sacco aneurismatico. I segmenti sono collegati per mezzo di un apparato legamentoso specializzato rappresentato da un anello elastico fibroso. Un aneurisma si forma sulla base dello stiramento dell'articolazione dei segmenti dovuta a cause emodinamiche, che indica la loro natura acquisita. Il tasso di formazione dell'aneurisma è sconosciuto.

Il numero di aneurismi è diviso in singolo e multiplo (9-11%). Nelle dimensioni: miliario (2-3 mm), medio (4-20 mm), grande (2-2,5 cm) e gigante (più di 2,5 cm). Secondo la forma degli aneurismi, sono prosovidi, sacculari, nella forma di un'estensione fusiforme della parete arteriosa, a forma di fuso. La localizzazione primaria degli aneurismi arteriosi è rappresentata dalle parti anteriori del circolo vesisiano (fino all'87%).

Le cause dello sviluppo delle malformazioni artero-venose

Peculiarità della patomorfologia delle malformazioni artero-venose sono spiegate dalla violazione dell'embriogenesi vascolare cerebrale nelle prime fasi dello sviluppo fetale (4 settimane). Inizialmente, si forma solo un sistema capillare. Quindi parte dei capillari si dissolve e il resto sotto l'influenza di fattori emodinamici e genetici si trasforma in arterie e vene. Lo sviluppo della nave avviene capillare-fugalmente, cioè In una direzione, le arterie crescono dal capillare, e nella direzione opposta, le vene. È in questa fase che si formano gli AVM. Alcuni di essi derivano da capillari da riassorbire, ma per qualsiasi motivo conservati. Di questi, si sviluppa un groviglio di vasi patologici che assomigliano solo lontanamente alle arterie e alle vene. Altre malformazioni artero-venose si formano a causa dell'agenesia del sistema capillare o del ritardo delle connessioni premodiali direttamente tra le arterie e le vene. Sono rappresentati principalmente da fistole artero-venose, che possono essere singole o multiple. Entrambi i processi descritti possono essere combinati, offrendo un'ampia varietà di AVM.

Quindi, sono possibili tre varianti di morfogenesi:

1. conservazione dei capillari embrionali, da cui si sviluppa l'intreccio di vasi patologici (AVM plessiforme);
2. completa distruzione dei capillari con conservazione della connessione tra l'arteria e la vena dà la formazione di AVM fistoloso;
3. la distruzione parziale dei capillari porta alla formazione di AVM misto (plessiforme con presenza di fistole artero-venose).

Quest'ultima specie si verifica più spesso. Procedendo da quanto sopra, tutti gli AVM possono essere caratterizzati come insiemi locali di numerosi vasi metamorfosi, di numero anomalo, struttura e funzioni.

Si distinguono le seguenti varianti morfologiche delle malformazioni:

1. In realtà l'AVM è un groviglio di vasi patologici con molte fistole, con una forma a ragno oa cuneo. Tra gli anelli dei vasi e intorno a loro si trova il tessuto cerebrale gliazed. Sono localizzati in qualsiasi strato del cervello e ovunque. Gli AVM a forma di cuneo o conici puntano sempre verso i ventricoli del cervello con il loro apice. Sono anche chiamati spugnosi. Nel 10% dei casi, sono combinati con aneurismi arteriosi. Separatamente, gli isolati di AVM o di racemose fistolosi sono isolati. Hanno la forma di anelli vascolari che perforano la sostanza cerebrale.
2. Malformazioni venose derivano da agenesia del segmento venoso connettivo. Sembrano un ombrello, una medusa o un fungo. Le vene sono circondate da un normale tessuto cerebrale. Più spesso tali malformazioni sono localizzate nella corteccia degli emisferi cerebrali o del cervelletto.
3. Malformazioni cavernose (cavernomi) sorgono a seguito di cambiamenti sinusoidali nel sistema venoso-capillare. Ricorda esternamente il favo, il gelso o il lampone. Nelle cavità ingrandite il sangue può circolare e può praticamente rimanere immobile. Non esiste alcuna sostanza cavernosa cerebrale interna, ma il tessuto cerebrale circostante subisce la gliosi e può contenere emosiderina a causa della diapedesi degli elementi del sangue formati.
4. Le teleangiectasie insorgono a causa dell'espansione dei capillari. Localizzato più spesso nel ponte variuloso, macroscopicamente ricorda le petecchie.

Inoltre, come variante della malformazione arteriosa, alcuni autori considerano la malattia di Moya-Moya (nella traduzione dal giapponese - "fumo di sigaretta"). Questa patologia è una stenosi multipla congenita delle principali arterie della base del cranio e del cervello con lo sviluppo di una varietà di vasi collaterali patologici che hanno la forma di spirali di vari diametri sull'angiogramma.

In realtà l'AVM rappresenta macroscopicamente bobine vascolari di diverse dimensioni. Si formano a causa di un intreccio disordinato di vasi di diametro diverso (da 0,1 cm a 1-1,5 cm). Anche lo spessore delle pareti di queste navi varia ampiamente. Alcuni di loro sono varici, formano lacune. Tutti i vasi di AVM hanno una somiglianza con le arterie e le vene, ma non possono essere attribuiti a entrambi, né ad altri.

L'AVM è classificata in base alla posizione, alle dimensioni e all'attività emodinamica.

Per localizzazione, gli AVM sono classificati in base alle divisioni anatomiche del cervello in cui si trovano. In questo caso, tutti possono essere divisi in due gruppi: superficiale e profondo. Il primo gruppo comprende malformazioni localizzate nella corteccia cerebrale e la sostanza bianca prima di esso. Il secondo gruppo - AVM, localizzato nelle profondità del cervello, nei gangli corticali, nei ventricoli e nel tronco.

A seconda delle dimensioni, si distinguono i microcomputer (fino a 0,5 cm), piccoli (1-2 cm di diametro), medi (2-4 cm), grandi (4-6 cm) e giganti (più di 6 cm di diametro). È possibile calcolare AVM come volume di un ellissoide (v = (4/3) 7i * a * b * c, dove a, b, c sono i semiassi dell'ellisse). Quindi i piccoli AVM hanno un volume - fino a 5 cm ³, medio - fino a 20 cm ³, grande - fino a 100 cm ³ e gigante o diffuso - oltre 100 cm ³.

Ci sono AVM nell'attività emodinamica. Gli MMA attivi sono misti e fistosi. Inattivo - capillare, capillare, venoso e singoli tipi di caverna.

Gli AVM emodinamicamente attivi sono ben contrastati sugli angiogrammi e non è possibile rilevare inattività durante la normale angiografia.

Dal punto di vista della possibilità di rimozione chirurgica radicale della quota per la localizzazione di AVM aree silenziose del cervello, sono aree funzionalmente importanti del cervello e la linea di mezzo, che comprende AVM dei gangli sottocorticale, la guaina del cervello, ponte e il midollo allungato. Per quanto riguarda il cervello, ossa e gusci suo cranio era isolato intracerebrale AVM, extracerebrale (AVM dura e cranio AVM lenzuola morbide) extra e intracerebrale.