Cause e patogenesi dell'alterazione dello stato di coscienza

Le cause dei disturbi della coscienza sono estremamente varie. In base alla patogenesi, tutti i disturbi della coscienza si dividono in organici, metabolici e psicogeni.

• Le lesioni cerebrali organiche in grado di indurre alterazioni della coscienza fino allo stato comatoso includono praticamente tutte le malattie primarie e secondarie note e le condizioni patologiche del sistema nervoso centrale, sia focali che diffuse. In primo luogo, includono lesioni cerebrali acute che ne portano alla distruzione e alla compressione: traumi craniocerebrali, ictus ischemico, emorragie intracraniche di varia eziologia (ematomi intracerebrali, subdurali ed epidurali, emorragie intraventricolari, subaracnoidee). Particolarmente pericolosi sono i processi acuti con danno primario al tronco encefalico (emorragie e infarti del tronco encefalico), così come i processi accompagnati da estesi danni unilaterali o bilaterali agli emisferi cerebrali o alle strutture sottotentoriali, poiché possono portare rapidamente allo sviluppo di dislocazione cerebrale con danno secondario al tronco encefalico. Lo sviluppo di stati comatosi può essere causato da formazioni spazio-temporali non diagnosticate delle strutture sopra e sottotentoriali (tumori, ascessi cerebrali). Un deterioramento della coscienza può essere causato da malattie che portano a danni diffusi alla sostanza e alle membrane del cervello: malattie demielinizzanti, encefaliti specifiche e aspecifiche, encefalomielite, leptomeningite, vasculite. Quasi tutti i disturbi della coscienza causati da patologie organiche del sistema nervoso centrale possono essere accompagnati da alcuni sintomi focali indicativi della localizzazione della lesione primaria o secondaria: sintomi meningei, danni ai nervi cranici, sintomi piramidali, extrapiramidali e del tronco encefalico.
• I fattori metabolici che portano a disturbi della coscienza costituiscono un gruppo molto ampio. In generale, possono essere suddivisi in interni ed esterni, o endo- ed esotossici. In diverse situazioni, tale suddivisione può essere piuttosto arbitraria. Le cause delle intossicazioni endogene sono:
  • - patologia degli organi interni che porta a condizioni quali insufficienza epatica e renale (uremia), eclampsia delle donne in gravidanza;
  • disfunzione delle ghiandole endocrine: diabete mellito (coma ipo- e iperglicemico), insufficienza surrenalica, tireotossicosi, iperparatiroidismo;
  • grave carenza di vitamine (tiamina, acido folico, B ₁₂, ecc.);
  • squilibrio idrico-elettrolitico (coma ipo- e iperosmolare), compresi danni alla ghiandola pituitaria (coma pituitario), squilibrio acido-base (acidosi o alcalosi respiratoria o metabolica), anemia, gravi infezioni batteriche e virali, intossicazione cancerosa, shock anafilattico, ecc.

Un posto speciale tra i disturbi metabolici è occupato dalle condizioni che portano a ipossia e anossia cerebrale: anossia anossica (l'ossigeno per un motivo o per l'altro non entra nel sangue nelle quantità necessarie), anossia anemica (ridotto contenuto di emoglobina), anossia ischemica (condizioni che portano a una rapida diminuzione generale del flusso sanguigno cerebrale: diminuzione della gittata cardiaca durante infarto miocardico, aritmie, asistolia, reazioni vasodepressive in stati di shock, ecc.). Le influenze esterne includono, innanzitutto, vari farmaci (barbiturici, tranquillanti, narcotici, antidepressivi, salicilati, ecc.), sostanze tossiche (alcol, alcol metilico, veleni naturali e industriali, monossido di carbonio), fattori alimentari (coma alimentare-distrofico), ipotermia e ipertermia (colpo di calore). Una caratteristica comune a tutti i disturbi metabolici della coscienza è la relativa scarsità di sintomi neurologici focali, anche nei pazienti in coma.

• In rari casi, i disturbi psicogeni possono manifestarsi come completa insensibilità. Questa condizione può verificarsi in caso di isteria, depressione grave e schizofrenia. L'insensibilità psicogena è caratterizzata da uno stato somatico e neurologico normale, con conservazione di tutti i riflessi fisiologici, assenza di alterazioni nei test di laboratorio e un EEG praticamente normale.

La velocità di sviluppo e la durata dei disturbi della coscienza variano. La malattia può iniziare con un'improvvisa perdita di coscienza completa (emorragia del tronco encefalico, emorragia ventricolare) oppure può essere preceduta da un periodo di alterazioni prolungate, spesso a onda, dello stato di coscienza, come svenimento o confusione (intossicazioni endogene), un episodio di agitazione psicomotoria (ipossia, trauma craniocerebrale), una crisi epilettica (epilessia, accidente cerebrovascolare) o lo sviluppo di sintomi focali (ictus, tumore). I disturbi della coscienza possono essere di breve durata (svenimenti, assenze) o di durata indefinita. Quest'ultima si riferisce principalmente a una profonda depressione della coscienza. I disturbi della coscienza prolungati sono solitamente definiti cronici. I disturbi cronici, di norma, sono la conseguenza di uno stato comatoso. Si propone di considerare un periodo di 2-4 settimane come criterio per la transizione da un disturbo acuto della coscienza a uno cronico.

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