Sintomi di alterazione della coscienza

Varianti di coscienza alterata

Di seguito sono riportati alcuni concetti utilizzati per indicare i disturbi della coscienza. Le definizioni di questi concetti potrebbero non coincidere completamente tra i diversi autori.

Disturbi acuti e subacuti della coscienza

Annebbiamento della coscienza - con un leggero calo del livello di veglia, la percezione e la valutazione dell'ambiente circostante risultano ridotte e distorte. Sono possibili eccitazione, delirio, allucinazioni e altri stati d'animo, a causa dei quali il paziente può compiere azioni inappropriate. Tipico di intossicazioni e psicosi. Può precedere lo sviluppo di uno stato comatoso.

La confusione di coscienza è caratterizzata da un'interruzione della sequenza e da un rallentamento di tutti i processi di pensiero, della memoria e dell'attenzione. Tipico è il disorientamento spaziale, temporale e personale. Il livello di veglia è leggermente ridotto. Può essere conseguenza di intossicazione, ipertensione intracranica, disturbi circolatori acuti e cronici e altre condizioni.

La coscienza crepuscolare è uno stato peculiare in cui la percezione e la consapevolezza della realtà circostante sono fortemente limitate o completamente assenti, ma il paziente è in grado di compiere una serie di azioni abituali sequenziali inconsce. L'esempio più tipico è una crisi epilettica sotto forma di automatismi complessi. Stati simili si possono riscontrare anche in disturbi circolatori transitori acuti (stati come l'amnesia globale).

Il delirium è un disturbo acuto della coscienza, che si manifesta principalmente con agitazione, disorientamento nell'ambiente circostante e alterata percezione degli stimoli sensoriali, allucinazioni oniriche, durante le quali il paziente è assolutamente inaccessibile al contatto. Un paziente in stato di delirium può essere aggressivo, prolisso, sospettoso. Il decorso dello stato delirante può essere ondulatorio, con intervalli relativamente chiari, durante i quali compaiono elementi di contatto e di critica. La durata dello stato delirante di solito non supera i 4-7 giorni. Si verifica in caso di intossicazioni esogene ed endogene, incluso l'alcol, nonché in caso di gravi traumi craniocerebrali nella fase di recupero dallo stato comatoso.

Lo stupore è una condizione in cui il livello di veglia è significativamente ridotto in assenza di sintomi produttivi. Il contatto verbale con il paziente è possibile, ma è significativamente limitato. Il paziente è letargico, assonnato, i processi mentali sono rallentati. Sono caratteristici disturbi dell'orientamento e della memoria. Allo stesso tempo, il paziente esegue vari compiti motori, mantiene la posizione fisiologica a letto e compie complessi atti motori abituali. Tipico è il rapido esaurimento.

Si fa una distinzione tra stordimento moderato e profondo. Il confine tra questi stati è del tutto arbitrario.

• Con uno stordimento moderato, l'attività linguistica del paziente è conservata sotto forma di risposte alle domande, sebbene il discorso sia monosillabico, non vi sia alcuna colorazione emotiva, le risposte siano lente e spesso possono essere ottenute solo dopo più ripetizioni della domanda.
• Nello stupore profondo, la riduzione dello stato di veglia aumenta, l'attività linguistica del paziente è praticamente assente, ma la comprensione del discorso indirizzato è preservata, il che si manifesta nell'esecuzione di vari compiti motori. Nel differenziare lo stato di stupore, è opportuno ricordare che la causa del disturbo del linguaggio può essere un danno focale al lobo temporale dell'emisfero dominante.

Sopore è una condizione che si traduce come "sonno profondo". Uno stato soporoso è solitamente inteso come una profonda depressione della coscienza con sviluppo di sonno patologico. Non vi è esecuzione di istruzioni. Tuttavia, il paziente può essere "risvegliato", ovvero ricevere una reazione di apertura degli occhi al suono o al dolore. Le funzioni vitali, di norma, non sono significativamente compromesse. Le reazioni motorie facciali e coordinate intenzionalmente alla corrispondente forte irritazione, ad esempio a uno stimolo doloroso, sono preservate. Sono possibili vari movimenti stereotipati e irrequietezza motoria in risposta all'irritazione. Dopo la cessazione dello stimolo, il paziente piomba nuovamente in uno stato di irreattività.

Stupore - nella letteratura anglosassone, un concetto praticamente analogo a sopore. Viene anche usato per indicare l'attività psicogena, che si manifesta come elemento di un complesso di sintomi nella catatonia (stupore catatonico).

Coma (stato comatoso). La principale manifestazione dello stato comatoso è la quasi totale assenza di segni di percezione e contatto con l'ambiente, nonché di attività mentale (ariattività). Il paziente giace con gli occhi chiusi, è impossibile "svegliarlo" - non vi è alcuna reazione all'apertura degli occhi al suono o al dolore. Sotto tutti gli altri aspetti (posizione a letto, attività motoria spontanea, reazione a vari stimoli, grado di conservazione delle funzioni vitali, comprese quelle vitali, stato della sfera riflessa, ecc.), gli stati comatosi sono estremamente vari. Il complesso sintomatologico neurologico di un paziente in coma consiste in vari sintomi di irritazione e perdita di memoria, a seconda dell'eziologia della lesione, della sua localizzazione e gravità.

Non tutte le lesioni cerebrali, anche quelle più estese, causano il coma. Una condizione necessaria per lo sviluppo di questa condizione è il danno alle strutture che assicurano la veglia. A questo proposito, gli stati comatosi nei processi patologici sopratentoriali sono possibili solo con un danno bilaterale significativo che coinvolga i sistemi di conduzione attivanti che vanno dalla formazione reticolare e dal talamo alla corteccia cerebrale. Il coma si sviluppa più rapidamente quando il fattore lesivo colpisce le sezioni mediale e mediobasale del diencefalo. Quando le strutture sottotentoriali sono danneggiate, gli stati comatosi si sviluppano a seguito di disfunzione primaria o secondaria del tronco encefalico e sono causati principalmente dall'effetto sulle sezioni orali della formazione reticolare. La stretta connessione funzionale della formazione reticolare con i nuclei dei nervi cranici che assicurano le funzioni vitali (centri respiratori e vasomotori) causa una rapida interruzione della respirazione e della circolazione sanguigna, tipica delle lesioni del tronco encefalico. Lo sviluppo di stati comatosi è tipico dei processi patologici acuti del tronco encefalico (disturbi circolatori, traumi cranici, encefalite). Nelle malattie a lenta progressione, è possibile una compensazione a lungo termine (tumori e altri processi volumetrici della fossa cranica posteriore, incluso il tronco encefalico, sclerosi multipla, siringobulbia).

Disturbi cronici della coscienza

I disturbi cronici della coscienza sono solitamente definiti come condizioni che si sviluppano a seguito di disturbi acuti. Non esiste un confine temporale netto tra disturbi acuti, subacuti e cronici della coscienza. Una condizione che si sviluppa circa un mese dopo la comparsa del disturbo della coscienza è considerata cronica. Il criterio per la definizione di disturbo cronico dovrebbe inoltre essere considerato la stabilizzazione della condizione a un certo livello e l'assenza di cambiamenti in una direzione o nell'altra per un periodo di tempo sufficientemente lungo (almeno diversi giorni).

Stato vegetativo (stato vegetativo, coma da sveglio, sindrome apallica). I termini elencati descrivono una condizione caratterizzata dalla relativa conservazione delle funzioni del tronco encefalico con una completa assenza di segni di funzionalità degli emisferi cerebrali. Lo stato vegetativo, di norma, si sviluppa a seguito del coma. A differenza di quest'ultimo, è caratterizzato dal ripristino parziale, stabile o instabile della reazione di risveglio sotto forma di apertura spontanea o indotta degli occhi e dalla comparsa di un'alternanza di sonno e veglia. La respirazione spontanea è preservata e il funzionamento del sistema cardiovascolare è relativamente stabile. Allo stesso tempo, non vi sono segni di contatto con il mondo esterno. Altri sintomi possono essere molto variabili. Pertanto, l'attività motoria può essere completamente assente o manifestarsi come una reazione motoria facciale o non finalizzata al dolore; possono essere conservati masticazione, sbadigli, fonazione involontaria (gemiti, urla), riflessi dell'automatismo orale e un riflesso di prensione. Sono possibili varie alterazioni del tono muscolare di tipo piramidale o plastico. Il quadro clinico corrisponde a cambiamenti morfologici dell'encefalo, caratterizzati dall'assenza di cambiamenti microfocali nel tronco encefalico con marcati estesi cambiamenti bilaterali nel telencefalo, in particolare nelle sue parti anteromediali, oppure tali cambiamenti sono insignificanti.

Lo stato vegetativo può essere una fase del recupero del paziente dal coma. In questi casi, è solitamente di breve durata e il contatto con il paziente diventa presto possibile (i primi segni sono la fissazione dello sguardo, il tracciamento, la reazione alle parole rivolte a lui). Tuttavia, un completo ripristino delle funzioni mentali in un paziente che ha attraversato uno stato vegetativo non si verifica quasi mai.

In assenza di dinamiche positive, lo stato vegetativo può persistere per molti anni. La sua durata dipende principalmente dalla buona cura del paziente. La morte del paziente avviene solitamente a seguito di un'infezione.

Il mutismo acinetico è una condizione in cui un paziente con tutti i segni di un livello di veglia piuttosto elevato, funzioni del tronco encefalico intatte, elementi di contatto con il mondo esterno (reazione di risveglio, alternanza di sonno e veglia, fissazione dello sguardo, inseguimento di un oggetto) non mostra alcun segno di attività motoria e linguistica, né spontanea né in risposta a uno stimolo. Allo stesso tempo, non vi sono segni di danno alle vie motorie o alle zone linguistiche, come dimostrato dai casi di completo ripristino dell'attività motoria e linguistica con esito favorevole della malattia. La sindrome si sviluppa, di norma, con danno bilaterale alle porzioni mediali degli emisferi con coinvolgimento delle vie reticolocorticali e limbico-corticali.

La demenza è una condizione in cui, pur mantenendo un elevato livello di veglia, si manifestano gravi, persistenti o in costante progressione disturbi dell'attività mentale (il contenuto, la componente cognitiva della coscienza). La demenza può essere il risultato di numerose lesioni organiche estese e diffuse della corteccia cerebrale (esiti di traumi cranio-cerebrali, disturbi circolatori acuti e cronici, ipossia prolungata, morbo di Alzheimer, ecc.).

La sindrome locked-in è stata descritta da F. Plum e J. Posner nel 1966. Si manifesta con estesi infarti del tronco encefalico alla base del ponte. È caratterizzata dalla completa assenza di attività motoria volontaria, ad eccezione dei movimenti oculari verticali e del battito delle palpebre. Questi movimenti assicurano il contatto con il paziente. La sindrome non è considerata propriamente un disturbo della coscienza, ma è importante conoscerla, poiché lo stato di isolamento viene spesso confuso con il coma o con uno stato di mutismo acinetico.

La morte cerebrale è una condizione in cui tutte le funzioni cerebrali sono perse. È caratterizzata da completa perdita di coscienza, assenza di respiro spontaneo, tendenza all'ipotensione arteriosa, atonia muscolare diffusa, areflessia (possono persistere singoli riflessi spinali) e midriasi fissa bilaterale. In condizioni di funzionalità cardiaca preservata e ventilazione artificiale, con cure appropriate, la vita del paziente può essere prolungata per un periodo piuttosto lungo. I problemi associati alla definizione dei criteri di morte cerebrale sono estremamente complessi, soprattutto dal punto di vista etico. In molti paesi, questi criteri sono riassunti in protocolli adottati appositamente. La determinazione della morte cerebrale è di grande importanza per la trapiantologia.

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