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Quali sono le cause del reflusso vescico-ureterale?
Ultima recensione: 06.07.2025

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Le cause e la patogenesi del reflusso vescico-ureterale sono state studiate per oltre 100 anni, ma a oggi non sono state ancora chiarite a un numero significativo di medici e morfologi. I punti di vista esistenti sulle cause e sul meccanismo di sviluppo del reflusso vescico-ureterale sono talvolta così contraddittori che ancora oggi la questione non può essere considerata completamente risolta.
Il reflusso vescico-ureterale si verifica in egual misura nei maschi e nelle femmine. Tuttavia, prima dell'anno di età, la malattia viene diagnosticata prevalentemente nei maschi in un rapporto di 6:1, mentre dopo i 3 anni, viene diagnosticata più frequentemente nelle femmine.
Vengono prese in considerazione le seguenti varianti di sviluppo del reflusso vescico-ureterale:
- la comparsa di reflusso sullo sfondo di un sottosviluppo congenito delle vie urinarie senza infezione delle vie urinarie;
- la comparsa di reflusso sullo sfondo di un sottosviluppo congenito delle vie urinarie durante lo sviluppo di un'infezione delle vie urinarie;
- la comparsa di reflusso dovuta a difetti geneticamente determinati nella struttura dell'apparato urinario.
Lo sviluppo del reflusso vescico-ureterale si basa sull'interruzione dei processi di connessione del tessuto metanefrogenico con il blastema metanefrogenico e il diverticolo metanefrogenico con la parete della vescica. È stata riscontrata una correlazione diretta tra il grado di reflusso vescico-ureterale e l'ectopia degli orifizi ureterali. Esistono numerose teorie che spiegano il fallimento del meccanismo antireflusso. Tuttavia, la causa principale del reflusso vescico-ureterale è attualmente considerata la displasia del segmento ureterovescicale.
Le anomalie congenite della struttura delle vescicole ureterali consistono principalmente in ipoplasia muscolare con la loro sostituzione con fibre di collagene grossolane nella parete dell'uretere distale, di gravità e prevalenza variabili. Il sottosviluppo dell'apparato neuromuscolare e della struttura elastica della parete ureterale, la bassa contrattilità e l'alterazione dell'interazione tra peristalsi ureterale e contrazioni vescicali possono contribuire all'insorgenza e alla progressione del reflusso vescico-ureterale.
La letteratura descrive famiglie in cui il reflusso di varia gravità si è verificato in diverse generazioni. Esiste l'ipotesi dell'esistenza di un'ereditarietà autosomica dominante con penetranza incompleta del gene o di un'ereditarietà multifattoriale.
Il reflusso vescico-ureterale è considerato primario se si verifica a causa di insufficienza congenita o immaturità del segmento vescico-ureterale. Ciò è confermato dall'elevata frequenza di reflusso vescico-ureterale nei bambini rispetto ai pazienti adulti. Più piccolo è il bambino, più frequente è il reflusso vescico-ureterale. Con l'età, la frequenza del reflusso vescico-ureterale tende a diminuire. Allo stesso tempo, la frequenza di regressione è inversamente proporzionale al grado di reflusso vescico-ureterale. A 1-2 gradi di reflusso vescico-ureterale, la regressione si osserva nell'80% dei casi e a 3-4 gradi solo nel 40%.
Nei casi in cui il reflusso è conseguenza di altre patologie della vescica urinaria (disfunzioni neurogene della vescica, cistite, ecc.), si parla di reflusso torico. Fino a poco tempo fa, molti urologi ritenevano che la causa principale dello sviluppo del reflusso vescico-ureterale fosse l'ostruzione infravescicale, che si riscontra nel 90-92% dei casi di questa patologia.
Nelle ragazze, una delle cause più comuni di reflusso vescico-ureterale secondario è la cistite cronica. Alterazioni reversibili del segmento uretero-vescicale di origine infiammatoria causano solitamente la natura transitoria del reflusso. Tuttavia, con l'aumentare della durata della malattia, aumenta anche la gravità del processo infiammatorio. Esso si diffonde su un'area più ampia e colpisce le strutture più profonde della vescica, con conseguente compromissione del meccanismo antireflusso. La successiva progressione del processo infiammatorio cronico porta ad alterazioni sclerotiche nella porzione intramurale dell'uretere e ad atrofia della membrana muscolare, che causa rigidità e, in alcuni casi, retrazione della lamina epiteliale otturatoria degli orifizi ureterali. Di conseguenza, gli orifizi degli ureteri iniziano ad aprirsi e i loro margini cessano di chiudersi.
La stitichezza contribuisce alla compressione del terzo inferiore dell'uretere e della vescica, all'interruzione della vascolarizzazione, alla congestione nella zona pelvica, all'infezione linfogena della vescica, allo sviluppo di cistite, inoltre i frequenti falsi stimoli a defecare portano a un aumento della pressione addominale, inducendo fluttuazioni incontrollate della pressione nella vescica, provocando e aggravando la pielonefrite.
Peculiarità della patogenesi del reflusso vescico-ureterale nei bambini piccoli. La rilevanza del problema del reflusso vescico-ureterale nei bambini piccoli è determinata dalla sua più alta frequenza in questo gruppo di pazienti a causa della relativa immaturità morfo-funzionale o malformazione del segmento vescico-ureterale. Insorgendo in età precoce, il reflusso contribuisce allo sviluppo di ureteroidronefrosi, alterazioni cicatriziali e ritardo di crescita renale, con conseguente nefropatia da reflusso, pielonefrite cronica e insufficienza renale cronica, che porta a disabilità nei pazienti sia in età infantile che in età adulta.
È spesso molto difficile determinare la causa del reflusso vescico-ureterale nei bambini piccoli; persino uno studio patomorfologico non può rispondere alla domanda se si tratti di una patologia congenita o acquisita. Tutto ciò potrebbe essere associato all'effetto dell'infiammazione sulle strutture morfo-funzionali relativamente immature del segmento vescico-ureterale del bambino.
Nella maggior parte dei casi, le cause che portano allo sviluppo del reflusso vescico-ureterale sono congenite. Per questo motivo, il reflusso è più comune in età precoce. La causa più comune di reflusso vescico-ureterale nei bambini piccoli può essere l'immaturità morfo-funzionale delle vie urinarie superiori e inferiori del segmento vescico-ureterale e degli organi pelvici, che, con l'effetto combinato di molti fattori patologici, contribuisce allo scompenso del segmento vescico-ureterale, all'insorgenza del reflusso vescico-ureterale e alle sue complicanze.
L'età e la funzionalità valvolare sono i fattori più importanti nella patogenesi del reflusso. Ciò è confermato dall'esistenza di "sorpresa da reflusso" nei neonati e nei bambini. Attualmente, il reflusso è considerato una patologia a qualsiasi età. Tuttavia, talvolta, in età precoce, con reflusso vescico-ureterale di 1° e 2° grado, può verificarsi la sua scomparsa spontanea. Tuttavia, i dati degli studi più recenti indicano che anche con bassi gradi di reflusso, anche in assenza di infezione, può svilupparsi nefrosclerosi. Pertanto, il problema del reflusso vescico-ureterale deve essere preso molto seriamente e nei bambini è indicato un follow-up a lungo termine.
Classificazione del reflusso vescico-ureterale
La classificazione del reflusso vescico-ureterale è stata ripetutamente modificata e integrata. Attualmente, si raccomanda l'utilizzo della classificazione proposta dal Comitato Internazionale per lo Studio del Reflusso Vescico-ureterale nei Bambini.
Secondo questa classificazione, si distingue il reflusso vescico-ureterale primario da quello secondario. Il reflusso vescico-ureterale primario è inteso come un'anomalia isolata dello sviluppo caratterizzata dalla presenza di vari tipi di displasia della giunzione vescico-ureterale. Quando il reflusso vescico-ureterale si associa ad altre anomalie dello sviluppo delle vie urinarie, causando lo sviluppo di una disfunzione della giunzione vescico-ureterale, si parla comunemente di reflusso vescico-ureterale secondario.
Esiste anche una gradazione del reflusso vescico-ureterale a seconda del grado di reflusso del mezzo di contrasto radiologico e della dilatazione del sistema cavitario durante la cistografia minzionale:
- 1 grado - reflusso di urina dalla vescica solo nella parte distale dell'uretere senza la sua dilatazione;
- 2° grado - reflusso nell'uretere, nella pelvi e nei calici, senza dilatazione e alterazioni del fornice;
- Grado 3 - dilatazione lieve o moderata dell'uretere e della pelvi renale in assenza o tendenza a formare un angolo retto con i fornici;
- 4° grado - dilatazione pronunciata dell'uretere, sua tortuosità, dilatazione della pelvi renale e dei calici, irruvidimento dell'angolo acuto dei fornici pur mantenendo la struttura papillare nella maggior parte dei calici;
- Grado 5 - dilatazione e tortuosità dell'uretere, dilatazione pronunciata della pelvi renale e dei calici, le caratteristiche papillari non sono visibili nella maggior parte dei calici.
In questo caso, i gradi 4 e 5 del reflusso vescico-ureterale sono una trasformazione idronefrosica.
Classificazione del reflusso vescico-ureterale
Tipo |
Causa |
Primario |
Insufficienza congenita del meccanismo valvolare della giunzione ureterovescicale |
Primaria, associata ad altre anomalie della giunzione ureterovescicale |
Duplicazione dell'uretere. Ureterocele con duplicazione. Ectopia dell'uretere Diverticoli periuretrali |
Secondaria, associata ad aumento della pressione nella vescica |
Vescica neurogena Ostruzione dello sbocco vescicale |
Secondaria a causa di alterazioni infiammatorie |
Cistite clinicamente espressa. Cistite batterica grave. Corpi estranei. Calcoli alla vescica. |
Secondaria a manipolazioni chirurgiche nella zona della giunzione ureterovescicale |
Questa classificazione è estremamente importante per determinare le ulteriori tattiche di gestione del paziente e decidere il trattamento chirurgico.