Reflusso vescico-ureterale nei bambini

Il reflusso vescico-ureterale nei bambini è una condizione patologica caratterizzata dal flusso inverso di urina dalla vescica verso le vie urinarie superiori a causa di un disturbo del meccanismo valvolare del segmento ureterovescicale.

Anatomia del segmento vescico-ureterale: la giunzione ureterovescicale (UVJ) è costituita da una porzione iuxtavescicale, una porzione intramurale e una porzione sottomucosa che termina con l'orifizio ureterale. La lunghezza della porzione intramurale aumenta da 0,5 a 1,5 cm a seconda dell'età.

Le caratteristiche anatomiche del normale meccanismo della giunzione ureterovescicale includono un ingresso obliquo dell'uretere nel triangolo di Lieto e una lunghezza sufficiente della sua porzione intravescicale. Il rapporto tra la lunghezza del tunnel sottomucoso e il diametro dell'uretere (5:1) è il fattore più importante che determina l'efficienza del meccanismo valvolare. La valvola è principalmente passiva, sebbene vi sia anche una componente attiva fornita dai muscoli ureterotrigonali e dalle membrane uretrali, che chiudono l'imboccatura e il tunnel sottomucoso dell'uretere al momento della contrazione del detrusore. La peristalsi attiva di quest'ultimo previene anche il reflusso.

La particolarità del segmento vescico-ureterale nei bambini piccoli è il breve tratto interno dell'uretere, l'assenza della fascia di Waldeyer e del terzo strato muscolare del terzo inferiore dell'uretere, diversi angoli di inclinazione della parte intravescicale dell'uretere rispetto alla sua sezione intramurale (un angolo retto nei neonati e un angolo obliquo nei bambini più grandi), la debolezza degli elementi muscolari del pavimento pelvico, della sezione intramurale dell'uretere, della guaina fibromuscolare e del triangolo vescicale di Lieto.

Nei neonati, il triangolo di Lieto è disposto verticalmente, come se fosse una continuazione della parete ureterale posteriore. Nel primo anno di vita, è piccolo, scarsamente espresso e costituito da fasci muscolari lisci molto sottili, strettamente adiacenti e separati da tessuto fibroso.

L'insorgenza e la progressione del reflusso vescico-ureterale in età precoce sono favorite dal sottosviluppo dell'apparato neuromuscolare e della struttura elastica della parete dell'uretere, dalla bassa contrattilità e dall'interruzione dell'interazione tra la peristalsi ureterale e le contrazioni della vescica.

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Cause del reflusso vescico-ureterale nei bambini

L'eziologia e la patogenesi del reflusso vescico-ureterale sono state studiate per oltre 100 anni, ma a oggi non sono state ancora chiarite a un numero significativo di clinici e morfologi. Le opinioni esistenti sulle cause e sul meccanismo di sviluppo del reflusso vescico-ureterale sono talvolta così contraddittorie che ancora oggi la questione non può essere considerata completamente risolta.

Il reflusso vescico-ureterale si verifica in egual misura nei maschi e nelle femmine. Tuttavia, prima dell'anno di età, la malattia viene diagnosticata prevalentemente nei maschi in un rapporto di 6:1, mentre dopo i 3 anni, viene diagnosticata più frequentemente nelle femmine.

Quali sono le cause del reflusso vescico-ureterale?

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Sintomi del reflusso vescico-ureterale nei bambini

Il quadro clinico del reflusso vescico-ureterale può essere vago e questa condizione viene individuata durante l'esame dei bambini con complicazioni del reflusso vescico-ureterale (ad esempio, pielonefrite).

Tuttavia, esistono sintomi generali caratteristici dei bambini con reflusso vescico-ureterale: ritardo dello sviluppo fisico, basso peso alla nascita, un elevato numero di stigmi di disembriogenesi, disfunzione neurogena della vescica, ripetuti aumenti "senza causa" della temperatura, dolore addominale, soprattutto associato alla minzione. Tuttavia, questi sintomi sono caratteristici di molte patologie.

Sintomi del reflusso vescico-ureterale

Diagnosi del reflusso vescico-ureterale nei bambini

Le alterazioni infiammatorie a carico dei reni e delle vie urinarie possono essere accompagnate da una sindrome urinaria isolata, principalmente leucocituria. La proteinuria è più comune nei bambini più grandi e la sua presenza nei bambini più piccoli indica macroscopiche alterazioni renali in un contesto di reflusso vescico-ureterale.

Il metodo principale per la diagnosi del reflusso vescico-ureterale è la cistografia minzionale, durante la quale, a seconda del grado di reflusso del mezzo di contrasto radiologico, si distinguono cinque gradi di reflusso vescico-ureterale.

Diagnosi del reflusso vescico-ureterale

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Trattamento del reflusso vescico-ureterale e della nefropatia da reflusso nei bambini

Nella scelta di un piano di trattamento per il reflusso vescico-ureterale e le sue complicanze, è necessario un approccio finemente differenziato, poiché l'intervento chirurgico su un segmento vescico-ureterale relativamente immaturo può interrompere il naturale processo di maturazione e compromettere la funzionalità degli organi dell'apparato urinario in futuro. Inoltre, la diagnosi differenziale delle cause del reflusso (difetto di sviluppo, immaturità morfofunzionale o infiammazione) è difficile, il che è particolarmente tipico nei bambini di età inferiore ai tre anni.

È tuttavia necessario ricordare che il reflusso vescico-ureterale deve essere trattato fin dal momento della diagnosi. Le indicazioni al trattamento chirurgico del reflusso vescico-ureterale sono considerate il reflusso vescico-ureterale di 3° grado, con l'inefficacia della terapia conservativa per 6-12 mesi, e il reflusso vescico-ureterale di 4-5° grado.

Come si cura il reflusso vescico-ureterale?