Cheratite allergica

La gamma di reazioni allergiche e patologie della cornea è ancora meno definita rispetto alle allergie dell'apparato accessorio dell'occhio. La situazione è complicata dal fatto che la cornea è esposta non solo agli esoallergeni e agli endoallergeni, ma anche agli allergeni provenienti dai suoi stessi tessuti, che si formano quando viene danneggiata.

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Cause della cheratite allergica

Un esempio classico di processo allergico nella cornea è il fenomeno di Wessely: lo sviluppo di cheratite marginale in un animale sensibilizzato dall'introduzione di un siero eterogeneo al centro della cornea.

In clinica, durante le ustioni corneali si verifica una reazione simile nella sua patogenesi al fenomeno di Wessel, sebbene sia causata da autoallergeni. La stratificazione dell'autoallergia provoca l'espansione della zona lesa oltre l'area della cornea esposta alla sostanza ustionante, aggravando la gravità dell'ustione. L'affinità degli anticorpi che si sviluppano durante le ustioni corneali e cutanee è servita come base per la creazione di un metodo efficace per il trattamento delle ustioni oculari con il siero sanguigno dei pazienti convalescenti.

La più alta specificità d'organo autoimmune è posseduta dall'epitelio e dall'endotelio della cornea, i cui danni durante infiammazioni, traumi e interventi chirurgici sono gravati dalla formazione di anticorpi, e le reazioni allergiche che si sviluppano successivamente peggiorano il decorso dei processi sopra descritti. Il desiderio di ridurre questi effetti sfavorevoli è una delle ragioni della tendenza osservata nella moderna chirurgia oculare a risparmiare il più possibile l'endotelio corneale durante gli interventi. Molti chirurghi oftalmici, ad esempio, a causa dei danni all'endotelio corneale causati dagli ultrasuoni, evitano la facoemulsificazione della cataratta.

Le reazioni allergiche della cornea possono essere causate essenzialmente da qualsiasi eso- ed endoallergene a cui reagiscono gli occhi e l'apparato oculare. Tra gli allergeni esogeni, i farmaci sono di primaria importanza. Secondo gli scienziati, hanno causato alterazioni corneali nel 20,4% dei pazienti con allergia oculare ai farmaci, con applicazioni locali che causano principalmente lesioni epiteliali (64,9%) e l'assunzione di farmaci per via orale o parenterale porta a cheratite stromale (13,4%).

L'epiteliopatia corneale, la sua erosione centrale, la cheratite epiteliale, filamentosa, stromale e marginale, secondo la classificazione degli autori sopra citati, rappresentano le principali forme cliniche di allergia corneale ai farmaci. Questa allergia è per molti aspetti simile alle reazioni della cornea ad altri allergeni, in particolare pollini, cosmetici, sostanze chimiche, ecc. In questi pazienti, si riscontrano spesso infiltrati sottoepiteliali puntiformi della cornea, le sue erosioni, opacità perilimbari e ulcerazioni del tessuto corneale. Anche in caso di manifestazioni lievi della malattia, si riscontrano alterazioni istologiche e desquamazione dell'epitelio, mentre la membrana di Bowman e la reazione tissutale linfocitaria sono localmente assenti. La colorazione della cornea (fluoresceina, fuscina) e la biomicroscopia aiutano a identificare queste alterazioni, spesso debolmente espresse clinicamente.

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Sintomi della cheratite allergica

Le reazioni allergiche della cornea osservate clinicamente ad allergeni esogeni sono solitamente limitate ad alterazioni degli strati anteriori: sono interessati l'epitelio, la membrana di Bowman e gli strati superficiali dello stroma. Più spesso, tali lesioni sono complicanze di malattie allergiche delle palpebre e della congiuntiva. Ad esempio, l'eczema corneale di Pillat inizia con una marcata congiuntivite sierosa abatterica, a cui si aggiunge una cheratite epiteliale vescicolare, e successivamente infiltrazioni corneali più profonde in presenza di eczema cutaneo.

I ripetuti contatti della cornea con un allergene non si limitano sempre a reazioni avascolari. Nei pazienti con eczema, può svilupparsi un panno corneale circolare. La cheratite parenchimatosa sifilitica congenita, attualmente estremamente rara, si manifesta con una marcata crescita di vasi nella cornea, in cui si formano anticorpi contro le spirochete, i cui antigeni sono proteine corneali alterate. La cheratite rosacea è di tipo vascolare, e nel suo sviluppo i fattori endocrini allergici, in particolare il testosterone, assumono oggi grande importanza.

Una lesione oculare comune è la cheratite allergica marginale. Inizia con la comparsa di uno o più infiltrati superficiali grigi di forma allungata, disposti a catena lungo il limbus. Successivamente, l'intensità degli infiltrati aumenta, si ulcerano e, se la guarigione è ritardata, compaiono vasi superficiali provenienti dal limbus. A differenza dell'ulcera catarrale causata dal bacillo di Morax-Lexenfold, non vi è un'area intatta tra l'infiltrato e il limbus, né una depressione lungo il limbus con protrusione degli strati posteriori assottigliati della cornea. Al contrario, gli infiltrati di origine allergica si distinguono spesso per la loro "volatilità": dopo essere rimasti in una zona per diversi giorni, scompaiono in questa, per ripresentarsi presto in altre sedi. L'irritazione oculare è marcata. Il trattamento è simile a quello di altre malattie allergiche della cornea. In questa patologia, G. Gunther sottolinea in particolare il ruolo dell'infezione focale con i suoi focolai cronici nei seni paranasali, nei denti e nel rinofaringe. Gli allergeni microbici provenienti da qui causano infiammazioni superficiali e ulcerose, meno frequentemente parenchimatose, marginali e centrali della cornea. L'eliminazione dei focolai infettivi porta a una rapida guarigione degli occhi di questi pazienti.

Trattamento della cheratite allergica

Una terapia efficace delle manifestazioni più gravi di allergia oculare e dei suoi apparati accessori richiede un'azione complessa, sia a livello locale che generale, sull'organismo, tenendo conto dell'intera varietà di fattori eziologici e patogenetici, della complessità della patogenesi e dei disturbi del sistema endocrino, centrale e nervoso autonomo. La terapia più efficace consiste nel prevenire il contatto con l'allergene e nella sua eliminazione, che spesso porta a una rapida guarigione.

Tuttavia, non è possibile identificare e neutralizzare l'allergene in tempo per ogni paziente. In questi casi, senza interrompere la ricerca della causa della malattia, è necessario intervenire su alcuni anelli della catena patogenetica del processo allergico per rallentarne la formazione, neutralizzare gli anticorpi o sopprimere la fase patochimica dell'allergia. Sono inoltre necessari mezzi che aumentino la resistenza dell'organismo e ne riducano la reattività allergica, normalizzando il metabolismo, la permeabilità dei vasi sanguigni e la regolazione nervosa ed endocrina.

Il primo compito – l'inibizione della formazione di anticorpi e della reazione allergene-anticorpo – viene risolto prescrivendo farmaci desensibilizzanti, principalmente ormoni steroidei. I glucocorticoidi riducono la produzione di anticorpi, diminuiscono la permeabilità capillare, ritardano la degradazione dei mucopolisaccaridi complessi e hanno un pronunciato effetto antinfiammatorio. Il loro effetto terapeutico si manifesta più chiaramente nelle reazioni allergiche di tipo ritardato.

In oftalmologia, questi farmaci potenti ma con gravi effetti collaterali sono indicati per i pazienti con gravi allergie oculari (sia come processo indipendente che come complicanza di un'altra patologia) difficili da trattare con altri metodi. Si tratta solitamente di patologie del bulbo oculare. In caso di lesioni allergiche dell'apparato oculare accessorio, si raccomanda di evitare, se possibile, gli steroidi.

Per il trattamento delle manifestazioni oculari allergiche, le più raccomandate sono le instillazioni di desametasone (soluzione allo 0,4%) o adrezone 4-6 volte al giorno, l'uso di unguenti a base di prednisolone, idrocortisone e cortisone (0,5-1%), desametasone (0,1%), nei casi gravi della malattia, le iniezioni congiuntivali di desametasone o dexazone, nonché la prescrizione di prednisolone (5 mg), triamcinolone (4 mg), desametasone (0,5 mg per dose), medrisone, fluorometalone per via orale 3-4 volte al giorno. Il trattamento viene solitamente effettuato in cicli brevi con una graduale riduzione delle dosi, calcolata in modo che dopo 10-15 giorni la somministrazione orale del farmaco possa essere interrotta. La sindrome da astinenza con tali cicli, se si manifesta, è solo una lieve esacerbazione della patologia oculare, che richiede un prolungamento della glucoterapia per un periodo più breve.

Lunghi cicli di trattamento (1,5-2 mesi o più) e dosi più elevate di ormoni steroidei (fino a 60-70 mg di prednisolone al giorno all'inizio del trattamento) vengono prescritti a pazienti con malattie oculari croniche, ricorrenti, più spesso infettivo-allergiche, nonché nel trattamento dell'oftalmia simpatica. In microdosi, il desametasone (soluzione acquosa allo 0,001%) è raccomandato da Yu. F. Maychuk (1971) per il trattamento delle reazioni allergiche nella sindrome di Sjögren, nella congiuntivite cronica a eziologia sconosciuta, nelle lesioni oculari virali, ecc. Poiché i farmaci salicilici e pirazolonici possiedono determinate proprietà immunosoppressive, vengono utilizzati con successo a dosi medie nel trattamento delle malattie oculari allergiche, in particolare nelle allergie delle palpebre e della congiuntiva, evitando l'uso di corticosteroidi. La somiglianza nei meccanismi d'azione antiallergici determina anche la possibilità di sostituire gli steroidi con questi farmaci nei pazienti per i quali sono controindicati. Il trattamento viene effettuato in cicli della durata di 3-5 settimane.

Negli ultimi anni sono stati testati con risultati positivi speciali agenti immunosoppressori, provenienti principalmente dall'arsenale della chemioterapia tumorale, nel trattamento delle malattie allergiche oculari.

La soppressione della fase patochimica di una reazione allergica è principalmente effettuata dagli antistaminici, che hanno il maggiore effetto sulle allergie di tipo immediato. Il numero di questi farmaci è elevato. Il più delle volte, gli oculisti utilizzano difenidramina (0,05 g 3 volte al giorno), suprastin (0,025 g 2-3 volte al giorno), diprazina (pipolfen 0,025 g 2-3 volte al giorno), levomepromazina (tizercina ungherese 0,05-0,1 g 3-4 volte al giorno), diazolina (0,1-0,2 g 2 volte al giorno), tavegil (0,001 g 2 volte al giorno), fenkarol (0,025-0,05 g 3-4 volte al giorno). Gli ultimi tre farmaci, che non hanno effetto ipnotico, sono adatti al trattamento ambulatoriale. Nella scelta dei farmaci, la loro tollerabilità da parte dei pazienti è di fondamentale importanza; se l'effetto di un rimedio è debole, si consiglia di sostituirlo con un altro.

Per la terapia locale, vengono utilizzati i seguenti farmaci: difenidramina in gocce. A seconda della reazione del paziente, vengono prescritte instillazioni di soluzioni allo 0,2%, 0,5% e 1% 2-3 volte al giorno. Le gocce sono utili per i pazienti con manifestazioni sia gravi che lievi di allergia congiuntivale e della parte anteriore dell'occhio. Il meccanismo d'azione degli antistaminici non è stato sufficientemente studiato. Si ritiene che blocchino l'istamina sulle cellule riceventi, riducano la permeabilità vascolare, contraggano i capillari e inibiscano la formazione di ialuropidasi, che favorisce la diffusione dell'istamina. Importante è anche il loro notevole effetto antinfiammatorio.

LD Ldo distingue tre fasi di azione degli antistaminici durante il loro uso a lungo termine:

1. fase terapeutica (effetto massimo);
2. fase di assuefazione (non c'è effetto o è debole);
3. stadio delle complicanze allergiche (comparsa di ipersensibilità al farmaco utilizzato in alcuni pazienti).

Tali dinamiche limitano il corso del trattamento a 3-4 settimane e confermano l'opportunità di cambiare farmaco a causa della dipendenza da essi.

Oltre ai farmaci sopra menzionati, l'istoglobulina (una miscela di gammaglobulina e istamina) aiuta a inattivare l'istamina e a ridurne la sensibilità. Viene somministrata per via sottocutanea a dosi di 1-3 ml una volta ogni 2-4 giorni; per un totale di 4-10 iniezioni per ciclo. Un miglioramento significativo del decorso della malattia si osserva solo dopo 1-2 mesi. L'associazione di questo agente con corticosteroidi non è raccomandata.

Il trattamento complesso delle manifestazioni gravi di allergie oculari può anche comprendere infusioni endovenose di soluzione di novocaina allo 0,5% per flebo, 150 ml al giorno per 8-10 giorni. Alla flebo vengono aggiunti 10 ml di soluzione di acido ascorbico al 5% e la rutina viene prescritta per via orale.

Tra i farmaci generici che mobilitano i meccanismi di difesa dell'organismo per combattere le allergie, l'oftalmologia prescrive ampiamente il cloruro di calcio per via orale (soluzione al 5-10%, 1 cucchiaio 3-4 volte al giorno dopo i pasti), meno frequentemente per via endovenosa (soluzione al 10%, 5-15 ml al giorno) o il gluconato di calcio per via orale (1-3 g 2-3 volte al giorno). Per gli stessi scopi, AD Ado et al. (1976) raccomandano il tiosolfato di sodio (soluzione al 30%, 5-10 ml per via endovenosa; 7-10 iniezioni per ciclo). Tutti questi farmaci si combinano bene con gli antistaminici.

_{Anche le vitamine C e B2} (riboflavina) e i sedativi sono utili per i pazienti con manifestazioni allergiche oculari. Sono assolutamente necessari la disinfezione dei focolai infettivi, il trattamento di altri processi somatici generali, la normalizzazione dello stato mentale, del sonno, ecc. La predisposizione alle allergie, comprese quelle oculari, si riduce rafforzando il corpo, praticando attività fisica e praticando sport. Questo è essenzialmente ciò in cui consiste la prevenzione delle malattie allergiche in generale e delle allergie oculari in particolare.

Un compito molto difficile è il trattamento dei pazienti oculisti affetti da allergie polivalenti, che spesso manifestano una marcata reazione locale e talvolta generalizzata all'uso topico di quasi tutti i farmaci. Gli allergeni per loro possono essere persino gli stessi glucocorticoidi e antistaminici usati per trattare le allergie. In questi casi, è necessario sospendere tutti i farmaci, indipendentemente da quelli necessari per trattare la malattia di base, e quindi selezionare con molta attenzione, preferibilmente eseguendo test preliminari, i farmaci tollerati.

Pur cercando in un modo o nell'altro di sopprimere le reazioni allergiche, l'oculista non ha il diritto di dimenticare che l'intero sistema immunitario dell'organismo soffre e che la sua protezione contro agenti infettivi e di altro tipo peggiora.

Efficace, ma difficile da attuare nella pratica diffusa, la desensibilizzazione specifica con tubercolina, toxoplasmina e altri antigeni è descritta in dettaglio nei lavori di A. Ya. Samoilov, II Shpak e altri.

A seconda della natura della patologia allergica dell'occhio, insieme alla terapia antiallergica, si esegue un trattamento sintomatico, principalmente locale, con farmaci essiccanti, disinfettanti, astringenti e altri, si prescrivono midriatici o miotici, ecc.

In particolare, in caso di manifestazioni oculari dell'edema di Quincke, se non è possibile identificare ed eliminare l'allergene, il trattamento sintomatico viene effettuato principalmente con antistaminici. La difenidramina viene utilizzata localmente; questa o altre istamine vengono prescritte per via orale. In caso di sintomi pronunciati della malattia, sono indicati amidopirina, brufen, acido aminocaproico (da 0,5 a 2,5-5 g a seconda dell'età, deglutiti con acqua zuccherata). Il trattamento delle complicanze è usuale. I corticosteroidi, di norma, non sono indicati.

In caso di dermatite allergica grave ed eczemi, oltre alla possibile eliminazione dell'allergene, si esegue una terapia sintomatica simile a quella raccomandata sopra per l'edema di Quincke. È indicata la prescrizione di antistaminici in combinazione con questa terapia, poiché non si può escludere un'allergia mista di tipo ritardato-immediato, e talvolta solo immediato. Sono raccomandati anche preparati a base di calcio, tiosolfato di sodio o tiosolfato di magnesio. I corticosteroidi sono prescritti solo ai pazienti con manifestazioni molto gravi della malattia.

In caso di macerazione e trasudazione, sono indicate lozioni essiccanti ("impacchi") per 10-15 minuti, 3-4 volte al giorno, con diverse soluzioni: soluzione di acido borico all'1-2%, soluzione di resorcina all'1%, soluzione di amidopirina allo 0,25%, soluzione di nitrato d'argento allo 0,25-0,5%, soluzione di tannino allo 0,25%. Le croste vengono rimosse dopo ammorbidirle con olio di pesce sterile o olio d'oliva, mentre le screpolature e le efflorescenze profonde vengono cauterizzate puntualmente con soluzione di nitrato d'argento al 2-5%. Il trattamento avviene senza medicazioni (occhiali fotoprotettivi). Per ridurre la macerazione cutanea con secrezione oculare, si utilizzano gocce disinfettanti, astringenti e vasocostrittrici e, di notte, si lubrifica il margine ciliare delle palpebre con unguento.

Con l'attenuarsi dei fenomeni infiammatori, sono indicati unguenti disinfettanti a base di vaselina e una pasta salicilico-zinco appositamente preparata. Unguenti di marca come "Geocortop", "Sinalar", "Oxicort", "Dermatolon", "Lokakortei" e altri, prodotti senza tenere conto delle caratteristiche dei tessuti oculari e del suo apparato ausiliario, sono adatti solo per uso esterno. Applicandoli sulla pelle delle palpebre 1-2 volte al giorno per 1-2 giorni, Yu. F. Maychuk (1983) ha ottenuto un effetto nei casi in cui altri corticosteroidi non erano stati efficaci.

Nel trattamento della congiuntivite allergica da contatto e della dermatocongiuntivite, gli antistaminici sono inefficaci, i vasocostrittori sono inefficaci. A questi pazienti vengono prescritti disinfettanti in gocce, unguenti o film (GLN), corticoidi, cloruro di calcio o gluconato di calcio per via orale, acido acetilsalicilico, amidopirina e, in caso di malattia protratta, brevi cicli di glucocorticoidi a dosi medie.

Secondo la ricerca, i glucocorticoidi sono i più efficaci nel trattamento del catarro primaverile. Data la loro migliore tolleranza in giovane età, vengono prescritti in gocce 2-3 volte al giorno durante l'intero periodo di riacutizzazione della malattia e sono utilizzati anche per prevenire le ricadute prima dell'inizio della stagione calda. Le manifestazioni gravi della malattia richiedono l'integrazione della terapia corticosteroidea locale con cicli generali intermittenti di trattamento con questi farmaci a dosi medie. L'efficacia del trattamento è aumentata dalle crioapplicazioni delle escrescenze congiuntivali e limbari, talvolta dalla loro escissione. Insieme agli steroidi, sono utili il cloruro di calcio o il gluconato di calcio, la riboflavina e il sodio cromoglicato (Intal). Per ridurre il prurito e fluidificare la secrezione, si instillano bicarbonato di sodio al 3-5% 3-5 volte al giorno, solfato di zinco con adrenalina, a volte soluzione di dicaina allo 0,1-0,25%, ecc. Durante il periodo di remissione, i pazienti sono sottoposti a osservazione dispensaria e a trattamento anti-ricadute; in caso di recidiva, vengono curati in regime ambulatoriale o presso ospedali oculistici.

Durante la somministrazione di farmaci o l'esecuzione di test, l'oculista può osservare la manifestazione generale più grave dell'allergia: lo shock anafilattico. Un paziente con sospetto shock, soprattutto se presenta segni evidenti, viene immediatamente posto in posizione rigorosamente orizzontale. Vengono somministrati per via intramuscolare 0,5 ml di soluzione di adrenalina allo 0,1%, desametasone (4-20 mg) o prednisone (0,5-1 mg per kg di peso corporeo), eufillina (1-2 ml di soluzione al 2,4%), shik diprofillina (5 ml di soluzione al 10%) e difenidramina (5 ml di soluzione all'1%) o un altro antistaminico. Se questi e altri agenti antishock non sono sufficienti, vengono somministrati per via endovenosa.