Chirurgia endoscopica dei tumori del tratto gastrointestinale

Polipectomia endoscopica. La prima polipectomia endoscopica fu eseguita nel 1969 da Suneko e Ashida - taglio meccanico con un cappio. Successivamente è stata avviata l'elettro-escissione. Inizialmente, la polipectomia è stata eseguita solo con singoli polipi sulla gamba.

La polipectomia è diagnostica e terapeutica. La polipectomia diagnostica è l'istituzione di una diagnosi dopo la completa rimozione del polipo mediante il metodo dell'esame istologico.

Indicazioni per la polipectomia diagnostica.

1. Con tutti i polipi singoli, se tecnicamente possibile.
2. Con poliposi - rimozione di 2-3 polipi con la dimensione maggiore e superficie cambiata.

Indicazioni per la polipectomia terapeutica.

Viene mostrato per tutti i polipi singoli o multipli se la dimensione del tumore è superiore a 5 mm (meno di 5 mm - polipo formante) e se è possibile eseguire una polipectomia senza il rischio di causare gravi complicanze

Controindicazioni alla polipectomia.

Oltre alle controindicazioni generali alle prestazioni dell'endoscopia, una controindicazione alla polipectomia è una violazione del sistema di coagulazione del sangue.

Metodi di polipectomia.

1. Escissione (ritaglio). È usato raramente, perché c'è il rischio di sanguinamento. È usato per rimuovere piccole formazioni quando è necessario conoscere la loro struttura istologica.
2. Electroexcision è il metodo principale di rimozione polipo. Sulla base del polipo c'è un cappio e lo si stringe fino a quando il colore del polipo cambia: i vasi bloccati con un cappio vengono trombizzati. Dopo 2-3 minuti, stringendo il cappio, includere un coagulatore. Dal punto di vista della radicalità, è necessario che la base della neoplasia con la mucosa adiacente venga catturata nel ciclo. Con questa disposizione dell'anello dovuta all'estensione della zona di necrosi della coagulazione verso la membrana mucosa, la base del polipo e la mucosa adiacente e persino lo strato sottomucoso sono completamente distrutti. Tuttavia, questa tecnica non è sicura, perché una vera minaccia di perforazione della parete dell'organo. Attraversare la gamba del polipo deve essere avviata con brevi impulsi (2-3 secondi) con una piccola corrente diatermica per ottenere un effetto coagulante. Più lunga è la coagulazione e la gamba più larga del polipo, più profonda e ampia è l'area del difetto della mucosa. Rimuovere il polipo dovrebbe essere lento. Come coagulazione delle navi che alimentano il polipo, cambia colore - diventa cremisi, cianotico e infine nero. Se il cappio si stringe rapidamente, il polipo viene respinto prima che i vasi si coagulino completamente e si verifichi il sanguinamento.
3. Elettrocoagulazione. Viene mostrato, in primo luogo, in presenza di piccoli tumori con una larghezza di base fino a 5 mm e un'altezza di 2-3 mm, che molto spesso non possono essere rimossi con un cappio. In secondo luogo, il metodo di elettrocoagulazione può essere utilizzato nel caso di electroexcision loop incompleto. In terzo luogo, questo metodo può essere ampiamente utilizzato per eliminare il sanguinamento che si verifica durante l'elettro-escissione di neoplasie. La tecnica consiste nel portare l'elettrotermone all'apice della neoplasia, dopodiché viene attivata la corrente. Esiste una zona di necrosi che si estende gradualmente all'intera neoplasia e alla mucosa circostante ad una distanza di 1-2 mm dalla base. Prima di eseguire l'elettrocoagulazione, è necessario eseguire una biopsia per conoscere la struttura morfologica della neoplasia.
4. Fotocoagulazione.
5. Polipectomia indotta da farmaci. Nella base del polipo iniettato alcol a 96 gradi, 1-2% di acido acetico, ecc.

La tecnica della polipectomia è determinata dal tipo di polipo. Yamada (Yamada) ha proposto la classificazione dei polipi, che consente di selezionare la tecnica più appropriata per rimuovere un polipo di una particolare specie. Secondo questa classificazione, ci sono quattro tipi principali di polipi:

• Polipo tipo I - è una formazione sotto forma di una placca, situata sulla membrana mucosa dello stomaco.
• Polipo di tipo II - ha la forma di un emisfero. La sua consistenza è morbida. La gamba è assente, ma quando viene premuto con una pinza da biopsia, la formazione è moderatamente spostata.
• Polipo tipo III - rotondo o ovale, situato su una base larga (pedicello largo). Tali polipi raggiungono a volte grandi dimensioni.
• Polipo di tipo IV - ha una gamba lunga (a volte diversi centimetri), si sposta facilmente in direzioni diverse.

I polipi III e IV preferiscono la polipectomia utilizzando un ciclo. Tali polipi si coagulano, indipendentemente dallo spessore della gamba e dalla dimensione del polipo. In quei casi in cui il diametro del piede non supera i 4-5 mm, il ritaglio del polipo con un anello può essere eseguito senza elettrocoagulazione.

Non è facile rimuovere i polipi dei tipi I e II a causa della difficoltà di appendere il cappio e di serrarlo alla base. Per implementare questa fase dell'operazione, è necessario ricorrere a varie tecniche: modificare la dimensione del loop, l'angolo della sua uscita dal dispositivo, il modo di lanciare. Quando si usano endoscopi a due canali, è molto più facile localizzare il loop sul polipo. Le pinze da biopsia vengono trasportate nel circuito aperto, afferrare la punta del polipo e sollevarla. Quindi passare attraverso la pinza, come sulla guida, abbassato puntando sul polipo e serrato. Se il tentativo fallito di catturare un piccolo piede del polipo nel ciclo, può essere creato artificialmente iniettando un ciclo di 5-20 ml attraverso la base del polipo attraverso una soluzione a due canali allo 0,25% di novocaina.

È importante notare che quando si stringe il cappio e si coagula l'area di taglio, i tessuti sottostanti e circostanti vengono sollevati, creando un'elevazione (una gamba falsa) con un difetto al centro. Questa elevazione può essere erroneamente considerata come il risultato di una rimozione incompleta del tumore e servire da scusa per una seconda operazione, che può essere complicata dalla perforazione dell'organo.

Grandi polipi (più di 1,5 cm) possono essere rimossi in parti: da più impugnature con un elettrodo ad anello, la parte principale del polipo viene asportata e quindi la sua base. Con questo metodo, è possibile ottenere una crosta la cui area non superi l'area della base del polipo. Rimuovendo il polipo dalle parti si assicura che l'intero spessore della parete dell'organo, specialmente quello spessa, venga catturato. Questa tecnica può essere utilizzata per tumori villosi e polipi con una gamba corta (meno di 1 cm) e spessa (più di 1 cm) in cui passano grandi vasi. L'elettro-escissione in parti consente di ottenere una buona emostasi.

Con polipi di grandi dimensioni, viene anche usata una politectomia a due stadi. Alla base del polipo stringere il cappio e accendere la corrente, si sviluppa la demarcazione e si forma una gamba, dopo 3-4 giorni il polipo viene interrotto.

La polipectomia a due stadi viene anche utilizzata per polipi multipli. Con una operazione riuscita e un buon stato di pazienti, è possibile sforzarsi per il taglio e l'estrazione in un'unica fase di tutti i polipi (fino a 7-10). Ma se i pazienti non tollerano l'introduzione dell'endoscopio, possono essere rimossi 3-5 polipi e dopo 2-3 giorni ripetere l'operazione.

Estrazione del polipo. L'estrazione di un singolo polipo è obbligatoria. Nella poliposi, è affidabile estrarre ogni polipo tagliato, ma per i pazienti sgradevoli e non indifferenti sono l'inserimento e la rimozione ripetuti dell'endoscopio. È possibile utilizzare la raccolta di polipi nel carrello, ma è sufficiente estrarre il polipo con i cambiamenti più morfologici. Rimozione polipi essere tagliate possono essere prodotti in vari modi: mediante aspirazione (polipo di aspirazione al fine dell'endoscopio), le pinze di presa biopsia, cappio diatermia e attrezzi speciali (chetyrohzubets tridente basket). Il metodo di estrazione dipende dal tipo di endoscopio e dal set di strumenti appropriati. Per sopprimere i movimenti peristaltici delle pareti dello stomaco e dell'esofago, impedendo la rimozione del farmaco, è possibile utilizzare il glucagone.

Dopo una polipectomia, uno studio di controllo viene eseguito dopo 1 settimana, se non vi è epitelizzazione, dopo un'altra settimana. L'epitelizzazione avviene in 1-3 settimane. Per 3 anni, il paziente viene osservato una volta ogni 6 mesi. Poi 1 volta all'anno per la vita.

Complicazioni.

1. Sanguinamento : fino al 5% dei casi. Le cause del sanguinamento sono violazioni della tecnica di elettroescisione dei tumori (rottura o taglio meccanico del polipo, coagulazione insufficiente, prevalenza della coppia di taglio e taglio rapido), formazione di difetti della mucosa profondi ed estesi. Per ridurre la probabilità di sanguinamento dopo la polipectomia, la soluzione di adrenalina nella diluizione 1: 10000 viene iniettata nella gamba di grandi polipi prima della resezione.
2. La perforazione è una complicanza rara ma terribile, per l'eliminazione di cui è richiesto il trattamento chirurgico. Le cause delle perforazioni possono essere la coagulazione prolungata, l'uso di una corrente di alta potenza e forza, una gamba larga del neoplasma, una violazione della procedura di funzionamento (pressione sulla parete dell'organo, distacco del tumore). La probabilità di perforazione aumenta con l'aumentare della pressione sulla parete e diminuisce quando vengono somministrati 1-2 ml di una soluzione allo 0,9% di cloruro di sodio o altre soluzioni sotto la base del polipo.
3. Ustioni e necrosi della mucosa al di fuori della zona polipo - nel 0,3-1,3% dei casi. Si verificano quando le pareti dell'organo toccano la punta del polipo, il cappio e la parte di metallo nudo dell'endoscopio, o c'è liquido alla base del polipo. In questo caso, la corrente elettrica può diffondersi non solo sulla base del polipo, ma anche sulle pareti dell'organo. Per evitare questa complicazione, è necessario eseguire il controllo visivo nel corso dell'operazione e assicurarsi che non ci sia contenuto nel lume dell'organo.
4. Difetti prolungati non cicatrizzanti della mucosa. Nel 95-99% l'epitelizzazione dei difetti della coagulazione si verifica entro 4 settimane.
5. Recidiva della malattia. La frequenza di recidiva della malattia e la comparsa di nuovi polipi nello stomaco è dell'1,5-9,4%. Se il polipo non è completamente rimosso, i suoi residui possono essere asportati durante un esame endoscopico di controllo nel periodo postoperatorio immediato. Le ricadute sul sito dei polipi rimossi sono associate ad anomalie della tecnica eseguita e la comparsa di nuovi polipi nel periodo distante è una caratteristica della poliposi come malattia.

Rimozione endoscopica di neoplasie sottomucose. La rimozione endoscopica dei tumori sottomucosi viene eseguita a scopo diagnostico e terapeutico. Le indicazioni per l'operazione sono determinate dalla possibilità della sua implementazione tecnica e sicurezza, nonché dalla prospettiva dell'estrazione.

Senza il rischio di gravi complicazioni, l'operazione è tecnicamente fattibile sotto esofitica, pericolosa - con intramurale e impossibile - con la crescita endofitica dei tumori.

Le controindicazioni al trattamento endoscopico sono:

1. tumori di grandi dimensioni (8-10 cm), che sono pericolosi da rimuovere a causa della possibilità di sviluppo di complicanze ed è difficile da sezionare in parti per l'estrazione;
2. tumori endofitici in crescita di qualsiasi dimensione;
3. tumori maligni con infiltrazione di tessuti circostanti.

Ci sono due tipi di operazioni di rimozione del tumore sottomucosa endoscopici, fondamentalmente diversi tra loro nella tecnica e la complessità dei metodi operativi.

Il primo tipo - ciclo endovenoso di elettroencefalgia diatermica come una normale polipectomia endoscopica. Questa operazione viene eseguita con piccole neoplasie (fino a 2 cm) che, sulla base di dati visivi, sono considerate polipi. Solo l'esame istologico consente di stabilire il carattere non epiteliale del tumore rimosso.

Con l'elettroeccitazione endoscopica, il ciclo viene catturato non solo dal tumore stesso, ma anche dai tessuti circostanti. Quando il cappio viene stretto, il tumore viene schiacciato dal suo letto e si muove verso l'alto.

Il secondo tipo di operazione è l'escissione endoscopica (escissione) del tumore dai tessuti circostanti con una dissezione preliminare della mucosa che lo ricopre. Si svolge in più fasi:

• isolamento idraulico del tumore dai tessuti circostanti;
• dissezione della mucosa che copre il tumore;
• asportazione di tumore dai tessuti circostanti;
• Estrazione del tumore.

1. Nella parte superiore del tumore, con uno spillo vengono iniettati nello strato sottomucoso fino a 5-10 ml di soluzione allo 0,25% di novocaina con 1 ml di una soluzione allo 0,1% di epinefrina. Così, viene prodotta una preparazione idraulica del tumore, che facilita la sua escissione e impedisce il sanguinamento dal letto.
2. Una punta del tumore viene sezionata da un coltello elettronico a diatermia. La lunghezza dell'incisione dovrebbe corrispondere al diametro del tumore. Come dissezione, il tumore prolassa nell'incisione in connessione con la dilatazione delle pareti dell'organo dall'aria introdotta.
3. Ulteriori azioni dipendono dalla profondità del tumore, dalla forma della sua crescita, dalla natura della relazione con i tessuti circostanti. La condizione principale che determina il successo di un'operazione è la mobilità del tumore. Per determinare la sua mobilità, è necessario prendere il tumore con una pinza e agitare vigorosamente. Se non ci sono accrescimenti e la posizione del tumore è superficiale, dopo l'incisione della mucosa, si protende in modo significativo nel lume dello stomaco e deve essere separata solo alla base.

Quando si utilizza un fibroendoscopio a canale singolo, questo è più facile da fare con un ciclo diatermico, che viene posizionato sulla base del tumore e gradualmente rafforzato. Se il tumore viene rimosso facilmente, l'operazione può essere completata senza utilizzare una corrente diatermica. Se si avverte un ostacolo durante il serraggio, le elettroeccitazioni periodiche del tumore vengono eseguite da impulsi di corrente brevi (fino a 1 s) periodici. Allo stesso tempo, deve essere tirato verso l'alto verso la fine dell'endoscopio.

Quando un fibroendoscopio a due canali viene utilizzato con una pinza, la parte superiore del tumore viene catturata dalla pinza e tirata verso l'alto. Le corde di stripping tra il tumore e il suo letto sono sezionate con un coltello o una forbice diatermica trasportate lungo il secondo canale. In presenza di fusione, un tumore localizzato in profondità può essere rimosso solo da un endoscopio a due canali ed è meglio abbandonare la chirurgia in sua assenza.

Se il tumore non viene rilasciato dall'incisione durante il pull-up e l'adesione non è esposta, l'elettroeccitazione viene continuata dal ciclo. L'ansa si stringe gradualmente in alternanza con le correnti "coagulanti" e "taglienti" e la pinza viene sollevata e il tumore viene portato lateralmente in modo che la profondità del taglio possa essere controllata visivamente. Va tenuto presente che la fusione non è facilmente suscettibile al taglio elettrico, e in contrasto con la polipectomia convenzionale è necessario utilizzare una corrente di grande resistenza, ma a brevi intervalli e utilizzare ampiamente l'estrazione meccanica dei tumori.

4. I tumori sono estratti da uno dei metodi conosciuti (forcipe speciale, cesto). In questo caso, la dimensione del tumore è importante. Tumori più di 3 cm di diametro possono essere rimossi pericolosamente, poiché è possibile danneggiare l'esofago, quindi devono essere sezionati ed estratti in parti. La gestione del periodo postoperatorio è la stessa della polipectomia endoscopica.

Complicazioni.

Il rischio di complicanze (perforazioni e sanguinamento) nell'escissione endoscopica dei tumori sottomucosi è significativamente più alto rispetto alla polipectomia normale. A questo proposito, un posto speciale dovrebbe essere preso da misure per prevenirli: la corretta selezione dei pazienti per la chirurgia, la determinazione della profondità del tumore, la disponibilità di strumenti speciali, l'osservanza attenta della procedura dell'operazione.

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