Chirurgia endoscopica dei tumori gastrointestinali

Polipectomia endoscopica. La prima polipectomia endoscopica fu eseguita nel 1969 da Suneko e Ashida: taglio meccanico con un'ansa. Successivamente, iniziarono a eseguire l'elettroescissione. Inizialmente, la polipectomia veniva eseguita solo per polipi singoli su un peduncolo.

La polipectomia può essere diagnostica o terapeutica. La polipectomia diagnostica consiste nell'effettuare la diagnosi dopo la completa asportazione del polipo mediante esame istologico.

Indicazioni per la polipectomia diagnostica.

1. Per tutti i singoli polipi, se tecnicamente possibile.
2. In caso di poliposi - asportazione di 2-3 polipi di dimensioni maggiori e superficie alterata.

Indicazioni per la polipectomia terapeutica.

Indicato per tutti i polipi singoli o multipli se la dimensione del tumore è superiore a 5 mm (inferiore a 5 mm - formazione di polipo) e se la polipectomia può essere eseguita senza il rischio di causare gravi complicazioni

Controindicazioni alla polipectomia.

Oltre alle controindicazioni generali all'endoscopia, le controindicazioni alla polipectomia includono disturbi del sistema di coagulazione del sangue.

Metodi di polipectomia.

1. Escissione (taglio). Raramente utilizzata a causa del rischio di sanguinamento. Utilizzata per rimuovere piccole formazioni quando è necessario conoscerne la struttura istologica.
2. L'elettroescissione è il metodo principale per la rimozione dei polipi. Un'ansa viene posizionata sulla base del polipo e serrata fino a quando il polipo non cambia colore: i vasi compressi dall'ansa vengono trombizzati. Dopo 2-3 minuti, durante il serraggio dell'ansa, si attiva il coagulatore. Dal punto di vista della radicalità, è necessario che l'ansa catturi la base della neoplasia e la mucosa adiacente. Con questa disposizione dell'ansa, a causa dell'estensione della zona di necrosi coagulativa verso la mucosa, la base del polipo, la mucosa adiacente e persino lo strato sottomucoso vengono completamente distrutti. Tuttavia, tale tecnica è pericolosa, poiché esiste un rischio reale di perforazione della parete dell'organo. L'intersezione del peduncolo del polipo deve essere avviata con impulsi brevi (2-3 s) a bassa intensità di corrente diatermica per ottenere un effetto coagulante. Più lunga è la coagulazione e più largo è il peduncolo del polipo, più profonda ed estesa sarà l'area del difetto della mucosa. Il polipo deve essere rimosso lentamente. Man mano che i vasi che alimentano il polipo si coagulano, questo cambia colore: diventa viola, bluastro e infine nero. Se l'ansa si restringe rapidamente, il polipo viene rigettato prima che i vasi siano completamente coagulati e si verifichi un'emorragia.
3. Elettrocoagulazione. È indicata, in primo luogo, in presenza di piccole neoplasie con base fino a 5 mm di larghezza e 2-3 mm di altezza, che il più delle volte non possono essere rimosse con un'ansa. In secondo luogo, il metodo dell'elettrocoagulazione può essere utilizzato quando l'elettroescissione ad ansa è incompleta. In terzo luogo, questo metodo può essere ampiamente utilizzato per eliminare il sanguinamento che si verifica durante l'elettroescissione ad ansa delle neoplasie. La tecnica prevede il posizionamento di una termosonda elettrica sulla sommità della neoplasia, dopodiché viene attivata la corrente. Si forma una zona di necrosi, che si diffonde gradualmente all'intera neoplasia, nonché alla mucosa circostante a una distanza di 1-2 mm dalla base. Prima dell'elettrocoagulazione, è necessario eseguire una biopsia per conoscere la struttura morfologica della neoplasia.
4. Fotocoagulazione.
5. Polipectomia medica. Alcol a 96 gradi, acido acetico all'1-2%, ecc. vengono iniettati nella base del polipo.

La tecnica di polipectomia è determinata dal tipo di polipo. Yamada ha proposto una classificazione dei polipi, che consente di scegliere il metodo tecnico più appropriato per la rimozione di un polipo di un determinato tipo. Secondo questa classificazione, esistono quattro tipi principali di polipi:

• Il polipo di tipo I è una formazione simile a una placca situata sulla mucosa gastrica.
• Polipo di tipo II - ha la forma di un emisfero. La sua consistenza è morbida. Il peduncolo è assente, ma premendo con una pinza da biopsia, la formazione si sposta moderatamente.
• Polipo di tipo III: di forma rotonda o ovale, situato su una base larga (un peduncolo largo). Questi polipi a volte raggiungono grandi dimensioni.
• Polipo di tipo IV - ha un gambo lungo (talvolta di diversi centimetri) e si muove facilmente in diverse direzioni.

Per i polipi di tipo III e IV, è preferibile la polipectomia con ansa. Tali polipi vengono coagulati indipendentemente dallo spessore del peduncolo e dalle dimensioni del polipo. Nei casi in cui il diametro del peduncolo non superi i 4-5 mm, l'escissione del polipo con ansa può essere eseguita senza elettrocoagulazione.

L'asportazione dei polipi di tipo I e II non è semplice a causa della complessità del lancio dell'ansa e del suo serraggio alla base. Per eseguire questa fase dell'operazione, è necessario ricorrere a diverse tecniche: modifica delle dimensioni dell'ansa, dell'angolazione di uscita dal dispositivo e del metodo di lancio. Utilizzando endoscopi a due canali, è molto più facile posizionare con precisione l'ansa sul polipo. Una pinza da biopsia viene inserita nell'ansa aperta, afferra la sommità del polipo e la solleva. Quindi l'ansa viene abbassata lungo la pinza, come lungo una guida, puntata sul polipo e serrata. Se i tentativi di afferrare un piccolo peduncolo del polipo nell'ansa non hanno successo, è possibile crearlo artificialmente iniettando 5-20 ml di soluzione di novocaina allo 0,25% sotto la base del polipo con un'ansa attraverso un endoscopio a due canali.

È importante notare che quando l'ansa viene serrata e coagulata, i tessuti sottostanti e circostanti vengono tirati verso l'area di taglio, creando un rilievo (falso peduncolo) con un difetto al centro. Questo rilievo può essere valutato erroneamente a causa di un'asportazione incompleta della neoplasia e giustificare la ripetizione dell'intervento, che può essere complicato dalla perforazione dell'organo.

I polipi di grandi dimensioni (oltre 1,5 cm) possono essere rimossi in più fasi: con diverse escissioni con un elettrodo ad ansa, si asporta la parte principale del polipo e poi la sua base. Questo metodo permette di ottenere una crosta la cui superficie non supera quella della base del polipo. L'asportazione parziale del polipo garantisce che l'intero spessore della parete dell'organo, in particolare quella spessa, non venga inglobato. Questo metodo può essere utilizzato per tumori villosi e polipi con peduncolo corto (meno di 1 cm) e spesso (più di 1 cm) in cui passano grossi vasi. L'elettroescissione parziale consente di ottenere una buona emostasi.

Per i polipi di grandi dimensioni, si utilizza anche una polipectomia in due fasi. Si stringe un'ansa alla base del polipo e si attiva la corrente, si sviluppa la demarcazione e si forma un peduncolo, e il polipo viene tagliato dopo 3-4 giorni.

La polipectomia in due tempi viene utilizzata anche per i polipi multipli. Se l'operazione procede con successo e le condizioni del paziente sono buone, si può optare per l'asportazione e l'estrazione simultanea di tutti i polipi (fino a 7-10). Tuttavia, se il paziente non tollera bene l'introduzione dell'endoscopio, è possibile rimuovere 3-5 polipi e ripetere l'operazione dopo 2-3 giorni.

Estrazione del polipo. L'estrazione di un singolo polipo è obbligatoria. In caso di poliposi, l'estrazione di ciascun polipo asportato è affidabile, tuttavia, ripetuti inserimenti e retrazioni dell'endoscopio sono spiacevoli e non indifferenti per i pazienti. I polipi possono essere raccolti in un cestello, ma è più che sufficiente estrarre il polipo con le maggiori alterazioni morfologiche. L'estrazione dei polipi asportati può essere effettuata in vari modi: aspirazione (aspirazione del polipo fino all'estremità dell'endoscopio), presa con pinza da biopsia, ansa diatermica e strumenti speciali (tridente, a quattro punte, a cestello). Il metodo di estrazione dipende dal tipo di endoscopio e dal set di strumenti appropriato. Il glucagone può essere utilizzato per inibire i movimenti peristaltici delle pareti dello stomaco e dell'esofago, che impediscono l'estrazione del farmaco.

Dopo la polipectomia, viene eseguito un controllo dopo 1 settimana, e in assenza di epitelizzazione dopo un'altra settimana. L'epitelizzazione avviene dopo 1-3 settimane. Per 3 anni, il paziente viene sottoposto a osservazione una volta ogni 6 mesi. Successivamente, una volta all'anno per tutta la vita.

Complicazioni.

1. Sanguinamento - fino al 5% dei casi. Le cause del sanguinamento sono violazioni della tecnica di elettroescissione delle neoplasie (rottura o taglio meccanico del polipo, coagulazione insufficiente, prevalenza del momento di taglio e taglio rapido), formazione di difetti profondi ed estesi della mucosa. Per ridurre la probabilità di sanguinamento dopo polipectomia, una soluzione di adrenalina diluita 1:10000 viene iniettata nel peduncolo dei polipi di grandi dimensioni prima della loro resezione.
2. La perforazione è una complicanza rara ma grave che richiede un intervento chirurgico per essere eliminata. Le perforazioni possono essere causate da una coagulazione prolungata, dall'uso di corrente ad alta potenza e intensità, da un peduncolo ampio della neoformazione o da una violazione della tecnica chirurgica (pressione sulla parete dell'organo, distacco della neoformazione). La probabilità di perforazione aumenta con l'aumentare della pressione sulla parete e diminuisce con l'introduzione di 1-2 ml di soluzione di cloruro di sodio allo 0,9% o altre soluzioni sotto la base del polipo.
3. Ustioni e necrosi della mucosa al di fuori della zona del polipo - nello 0,3-1,3% dei casi. Si verificano quando le pareti dell'organo vengono toccate dall'apice del polipo, dall'ansa e dalla parte metallica non isolata dell'endoscopio, oppure quando è presente del liquido alla base del polipo. In questo caso, la corrente elettrica può diffondersi non solo alla base del polipo, ma anche alle pareti dell'organo. Per prevenire questa complicazione, è necessario monitorare visivamente l'avanzamento dell'operazione e assicurarsi che non vi sia contenuto nel lume dell'organo.
4. Difetti della mucosa a lungo termine non guaribili. Nel 95-99% dei casi, l'epitelizzazione dei difetti della coagulazione avviene entro 4 settimane.
5. Recidive della malattia. La frequenza delle recidive della malattia e della comparsa di nuovi polipi nello stomaco è dell'1,5-9,4%. Se il polipo non viene completamente rimosso, i suoi resti possono essere asportati durante un esame endoscopico di controllo nell'immediato periodo postoperatorio. Le recidive nella sede dei polipi rimossi sono associate a violazioni della tecnica eseguita e la comparsa di nuovi polipi a distanza di tempo è un segno caratteristico della poliposi come malattia.

Rimozione endoscopica di neoplasie sottomucose. La rimozione endoscopica di tumori sottomucosi viene eseguita a scopo diagnostico e terapeutico. Le indicazioni all'intervento chirurgico sono determinate dalla fattibilità tecnica e dalla sicurezza, nonché dalla prospettiva di estrazione.

Senza il rischio di gravi complicazioni, l'operazione è tecnicamente fattibile nel caso di tumori esofitici, pericolosa nel caso di tumori intramurali e impossibile nel caso di crescita tumorale endofitica.

Le controindicazioni al trattamento endoscopico sono:

1. tumori di grandi dimensioni (8-10 cm), la cui rimozione è pericolosa per la possibilità di complicazioni e sono difficili da tagliare a pezzi per l'estrazione;
2. tumori a crescita endofitica di qualsiasi dimensione;
3. tumori maligni con infiltrazione dei tessuti circostanti.

Esistono due tipi di interventi endoscopici per la rimozione dei tumori sottomucosi, che differiscono fondamentalmente tra loro per tecnica e complessità delle procedure chirurgiche.

Il primo tipo è l'elettroescissione endoscopica con ansa diatermica, simile alla polipectomia endoscopica convenzionale. Questa operazione viene eseguita per neoplasie di piccole dimensioni (fino a 2 cm) che vengono valutate come polipi sulla base dei dati visivi. Solo un esame istologico può stabilire la natura non epiteliale del tumore rimosso.

Durante l'elettroescissione endoscopica, non solo il tumore stesso viene intrappolato nell'ansa, ma anche i tessuti circostanti. Quando l'ansa viene stretta, il tumore viene espulso dal suo letto e si sposta verso l'alto all'interno dell'ansa.

Il secondo tipo di intervento chirurgico è l'escissione endoscopica (enucleazione) del tumore dai tessuti circostanti, con dissezione preliminare della mucosa che lo ricopre. Viene eseguito in diverse fasi:

• separazione idraulica del tumore dai tessuti circostanti;
• dissezione della mucosa che ricopre il tumore;
• escissione del tumore dai tessuti circostanti;
• rimozione del tumore.

1. Nella parte superiore del tumore, fino a 5-10 ml di soluzione di novocaina allo 0,25% con 1 ml di soluzione di adrenalina allo 0,1% vengono iniettati nello strato sottomucoso con un ago. Questo produce una preparazione idraulica del tumore, che ne facilita l'escissione e previene il sanguinamento dal letto tumorale.
2. L'apice della neoformazione viene dissezionato con un bisturi elettrico diatermico. La lunghezza dell'incisione deve corrispondere al diametro del tumore. Man mano che la dissezione procede, il tumore prolassa all'interno dell'incisione a causa della dilatazione delle pareti dell'organo causata dall'aria introdotta.
3. Ulteriori azioni dipendono dalla profondità del tumore, dalla sua forma di crescita e dalla natura del rapporto con i tessuti circostanti. La condizione principale che determina il successo dell'operazione è la mobilità del tumore. Per determinarne la mobilità, è necessario afferrare il tumore con una pinza e muoverlo energicamente. Se non ci sono aderenze e il tumore è localizzato superficialmente, dopo l'incisione della mucosa, esso sporge significativamente nel lume dello stomaco e deve essere separato solo alla base.

Utilizzando un fibroendoscopio a canale singolo, questa operazione è più semplice con un'ansa diatermica, che viene fatta passare sopra la base del tumore e gradualmente serrata. Se il tumore viene enucleato liberamente, l'operazione può essere completata senza l'uso di corrente diatermica. Se si avverte un ostacolo durante il serraggio, si esegue l'elettroescissione del tumore con impulsi di corrente periodici brevi (fino a 1 s). In questo caso, è fondamentale tirarlo fino all'estremità dell'endoscopio.

Utilizzando un fibroendoscopio a due canali, l'apice del tumore viene afferrato con una pinza e tirato verso l'alto. I filamenti esposti tra il tumore e il suo letto vengono dissezionati con un bisturi diatermico o con delle forbici passate attraverso il secondo canale. In presenza di aderenze e di un tumore localizzato in profondità, è possibile rimuoverlo solo con un endoscopio a due canali ed è preferibile rifiutare l'operazione se non disponibile.

Se il tumore non fuoriesce dall'incisione una volta tirato verso l'alto e le aderenze non sono esposte, si prosegue con l'elettroescissione con un'ansa. L'ansa viene gradualmente serrata alternando correnti di "coagulazione" e "taglio", e il tumore viene sollevato e spostato lateralmente con una pinza di supporto in modo da poter controllare visivamente la profondità dell'incisione. È importante tenere presente che le aderenze sono difficili da tagliare con l'elettricità e, a differenza della polipectomia convenzionale, è necessario utilizzare una corrente ad alta potenza, ma a intervalli brevi, e ricorrere ampiamente all'estrazione meccanica dei tumori.

4. I tumori vengono rimossi utilizzando uno dei metodi noti (pinze speciali, cestello). Le dimensioni del tumore sono importanti. I tumori di diametro superiore a 3 cm sono pericolosi da rimuovere, in quanto possono danneggiare l'esofago, quindi devono essere dissezionati e rimossi in più parti. La gestione postoperatoria è la stessa della polipectomia endoscopica.

Complicazioni.

Il rischio di complicanze (perforazioni e sanguinamento) durante l'escissione endoscopica dei tumori sottomucosi è significativamente più elevato rispetto alla polipectomia convenzionale. A questo proposito, è necessario prestare particolare attenzione alle misure per prevenirle: la corretta selezione dei pazienti da sottoporre all'intervento, la determinazione della profondità del tumore, la disponibilità di strumenti specifici e la scrupolosa aderenza alla tecnica chirurgica.

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