Interventi sulle appendici uterine

Indicazioni: gravidanza tubarica, idro- e piosalpinge, sterilizzazione, neoplasie ovariche benigne e maligne, apoplessia ovarica, sindrome dell'ovaio sclerocistico, infertilità.

Dal punto di vista tecnico, l'intervento chirurgico sugli annessi uterini può essere semplice, ma in alcuni casi è complicato dalla presenza di numerose aderenze.

Se è difficile rimuovere il tumore ovarico dalla ferita, si possono utilizzare due tamponi con una pinza e, dopo averli posizionati sotto il tumore, rimuoverlo con cautela dalla cavità addominale. Un tumore molto grande può essere ridotto di dimensioni pungendolo con un trocar collegato a un aspiratore elettrico. È necessario applicare una sutura a borsa di tabacco in anticipo per stringerla dopo la rimozione del trocar.

Il tumore ovarico deve essere aperto in sala operatoria dopo la rimozione per esaminare la superficie interna della capsula, poiché in alcuni casi sono presenti escrescenze papillari sulla superficie interna della capsula di tumori mobili a parete liscia. La presenza di papille fragili e facilmente sanguinanti è sospetta per una neoplasia maligna.

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Resezione ovarica

Dopo che l'ovaio è stato estratto nella ferita, viene mantenuto con la mano dell'operatore o con una garza intorno all'ilo ovarico. Il tessuto ovarico viene escisso a forma di cuneo quasi fino all'ilo. Vengono rimossi 2/3 del volume dell'ovaio. La sua integrità viene ripristinata suturando con materiale di sutura riassorbibile utilizzando un ago rotondo a punta stretta. La prima iniezione viene effettuata con il fondo della ferita catturato, la seconda superficialmente; quando si lega la sutura, i bordi dell'ovaio sono ben allineati. I fili devono essere legati dopo aver applicato tutte le suture. È possibile suturare l'ovaio con una sutura continua da pellicciaio. È consentito l'uso di colla biologica per formare l'ovaio.

Tecnica chirurgica per tumore o rottura dell'ovaio: l'ovaio deve essere sollevato e il peduncolo avvolto con un ampio anello di garza. Viene tracciata una linea di incisione leggermente al di sopra del livello del tumore o della sede della rottura. Il tessuto patologicamente alterato viene rimosso tangenzialmente con un bisturi. La ferita ovarica viene suturata con una sutura in catgut continua o interrotta su un ago sottile e rotondo.

Tecnica di resezione cuneiforme delle ovaie in caso di sindrome dell'ovaio sclerocistico: il peduncolo ovarico viene afferrato con un'ansa di garza. Un'area cuneiforme situata tra i poli ovarici viene escissa dal tessuto ovarico sul lato rivolto verso la cavità addominale, in modo che dopo la sua rimozione l'ovaio acquisisca dimensioni approssimativamente normali. I margini della ferita risultante vengono suturati con suture staccate in catgut su un ago sottile rotondo. In caso di ovaie sclerocistiche, vengono rimossi almeno 2/3 del tessuto ovarico.

Tecnica chirurgica per la localizzazione interlegamentosa del tumore (enucleatio cisti intralegamentaris): dopo l'apertura della cavità addominale e un attento orientamento in relazione ai rapporti anatomici e topografici, viene dissezionato il lembo anteriore del mesosalpinge (legamento largo) tra la tuba e il legamento rotondo dell'utero. L'incisione viene eseguita lungo la superficie anteriore del tumore per evitare lesioni all'uretere. Dopo l'incisione, il peritoneo viene staccato dalla capsula tumorale con forbici chiuse. La cisti viene accuratamente enucleata dallo spazio interlegamentoso, mantenendosi sempre il più vicino possibile alla capsula tumorale. Dopo la rimozione della cisti, viene eseguita l'emostasi e i lembi del legamento largo nell'area dell'incisione vengono suturati con una sutura continua in catgut.

Tecnica per la rimozione di un tumore ovarico peduncolato (ovarioectomia): dopo la laparotomia, il tumore viene rimosso manualmente o con un tampone su una pinza, posizionata sotto il polo inferiore. Due pinze vengono applicate al peduncolo tumorale: una sul margine uterino, sul legamento proprio dell'ovaio, l'altra sul legamento sospensore e sul mesovario. Quando si rimuove un tumore con un tubo (annessectomia), la seconda pinza viene applicata al legamento infundibulopelvico.

Al di sopra delle pinze, il peduncolo viene incrociato e legato con catgut. La peritonizzazione in caso di rimozione degli annessi uterini viene eseguita con il legamento rotondo dell'utero e il lembo posteriore del legamento largo. È possibile applicare una sutura a borsa di tabacco, fatta passare attraverso il legamento rotondo, l'angolo uterino e il lembo posteriore del peritoneo del legamento largo.

Tecnica chirurgica per la torsione del peduncolo tumorale ovarico: distendere il peduncolo prima della legatura è pericoloso, poiché sussiste il rischio di rottura dei vasi sanguigni, sanguinamento e tromboembolia. Pertanto, senza distendere il peduncolo, si applica una pinza a tutto spessore al di sopra del sito di torsione. Il tumore viene sezionato. Il moncone viene suturato con una sutura in catgut. La peritonizzazione viene eseguita come di consueto.

Enucleazione della cisti ovarica

Dopo aver rimosso l'ovaio con il tumore nella ferita, questo viene separato dalla cavità addominale con garze. Quindi, lungo il bordo del tessuto ovarico sano, viene praticata un'incisione (a mezzaluna o circolare) con un bisturi per non danneggiare la capsula tumorale. I bordi dell'incisione vengono serrati con delle pinze. Il tumore viene enucleato con un metodo affilato e smusso. I punti di sutura vengono applicati come durante la resezione ovarica, oppure vengono applicati i primi punti di sutura a immersione e l'ovaio viene formato con una seconda fila di suture. È molto importante lasciare inalterato il tessuto ovarico, anche se è presente solo una piccola area di corticale all'ilo ovarico.

Rimozione degli annessi uterini

Dopo aver rimosso il tumore dalla ferita, si applicano delle pinze al legamento infundibulopelvico. Prima di applicare le pinze, la tuba di Falloppio e l'ovaio vengono sollevati in modo che il legamento sia teso e ben visibile alla luce. Quindi, in direzione dell'angolo uterino, si afferra la parte superiore del legamento largo insieme alla tuba di Falloppio e al legamento proprio dell'ovaio. I legamenti vengono incrociati, suturati e legati. La peritonizzazione viene eseguita utilizzando il legamento rotondo o largo.

Quando il peduncolo tumorale ovarico è attorcigliato, la pinza viene applicata al di sotto del sito di torsione. Si sconsiglia di distendere il peduncolo tumorale, poiché i coaguli di sangue, solitamente presenti nel lume dei vasi attorcigliati, possono entrare nel flusso sanguigno.

Asportazione della tuba di Falloppio (salpingectomia, salpingo seu tubectomia)

Tecnica: dopo aver aperto la cavità addominale, si inserisce una mano nella piccola pelvi, si individua la tuba alterata, che viene estratta nella ferita. La tuba viene sollevata, allungandone il mesentere, su cui viene applicata una pinza dall'estremità ampollare all'angolo dell'utero (le pinze devono essere parallele al decorso della tuba); la seconda pinza viene applicata verso la prima. La tuba viene tagliata al di sopra delle pinze e suturata con catgut. La peritonizzazione viene eseguita utilizzando il legamento uterino rotondo, che viene suturato alla superficie posteriore dell'utero con diverse suture in catgut, coprendo il moncone della tuba.

Sterilizzazione (sterilizzazione chirurgica)

Tecnica dell'intervento di Madlener: il tubo con una piccola sezione del mesosalpinge viene tirato in un'ansa utilizzando una pinza, e la base dell'ansa viene schiacciata dalla pinza. Viene applicata una legatura di seta nel sito di compressione. Per una maggiore affidabilità, l'ansa viene escissa.

Tecnica dell'intervento di Hunter: la parte centrale del tubo viene tirata verso l'alto con due pinze morbide posizionate a una distanza di 2-3 cm. Il peritoneo viene teso tra le pinze e sezionato longitudinalmente al di sopra del tubo, che viene isolato lungo l'incisione peritoneale con una pinzetta o un bisturi. L'area liberata alle estremità periferiche viene legata con legature di seta e rimossa. Entrambe le estremità del tubo sezionato vengono immerse nel mesosalpinge, la cui ferita viene chiusa con una sutura continua in catgut.

Durante la laparotomia è possibile eseguire la semplice legatura delle tube, lo schiacciamento delle tube con legatura, la dissezione delle tube tra due legature, la resezione delle tube segmentale con trattamento delle estremità rimanenti e il posizionamento di un anello tubarico.

Resezione ovarica (asportazione di una parte dell'ovaio, resectio ovarii)